2011年病歷展評總結(jié)【爆款】.doc

1、清姜社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心關(guān)于二0 一年度病歷展評活動的通報各科室:2011年10月我中心對臨床內(nèi)、外、婦產(chǎn)三個臨床科室住院病案及西藥房處方進行了隨機抽查評閱并展示，現(xiàn)將展評活動結(jié) 果通報如下:一、總體情況本次參展病歷共計26份，其中內(nèi)科12份，外科6份，婦產(chǎn) 科8份，最高分98.5分，最低分90分，全部為甲級病歷。臨床醫(yī)務(wù)人員均能以高度負責(zé)的精神和實事求是的態(tài)度，嚴(yán) 肅認真地按規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫病歷，做到客觀、真實、準(zhǔn)確、 及時、完整。其中病案首頁各項填寫準(zhǔn)確、無漏項；入院記錄中 現(xiàn)病史與主訴相符，能反映本次疾病起始、演變、診療過程，重 點突出、層次分明、有鑒別診斷資料；外、婦科首程中診斷依據(jù)

2、及鑒別診斷全面、要點明確；出院記錄、醫(yī)囑及各種知情同意書 書寫基本規(guī)范。護理文書書寫方面逐份按照護理X書書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進行評 分，90分以上的21份，90分以下的5份，合格率80.7%。二、存在問題1、醫(yī)療文書書寫方面：（1）、醫(yī)院感染漏報1例（壓瘡）；（2）、主訴描述有缺陷，現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述欠清晰，診 治情況記錄不全；（3）、病程記錄：a.首程對主要疾病診斷依據(jù)輅.選c.不足；b重要醫(yī)囑更改無記錄；C.主要治療措施（抗菌藥應(yīng)用） 記錄欠具體；d.有些輔助檢查結(jié)果無分析記錄。（4）、輔助檢查 中異常結(jié)果未及時復(fù)查；（5）、醫(yī)囑中藥品用法欠妥，如美洛西 林鈉未分次給藥；（6）、存在重

3、復(fù)拷貝、同音、錯、別字、漏字 等現(xiàn)象；（7）、有些檢查報告單一般項目填寫不全（無診斷）。2、護理文書書寫：書寫有錯別字；I級護理記錄單護理措施記錄簡單；使用特殊藥物后無病情變化記錄；無留置尿管護理 記錄；一般患者護理記錄單首次記錄內(nèi)容欠缺，宣教記錄簡單;臨時醫(yī)囑及長期醫(yī)囑有未簽字現(xiàn)象。三、展評結(jié)果本次病歷展評共評出一等獎三名，主管醫(yī)師分別為：孫昕、粧選艷、處方書寫優(yōu)秀獎：焦英娟、楊宗紅、余生蓮、李瑞玲。護理文書書寫集體一等獎:內(nèi)科（平均分?jǐn)?shù)96. 7分）,二等王 麗、吳戰(zhàn)輝。二等獎三名，主管醫(yī)師分別為：王彩紅、梁 杜遠崢。獎：外科（平均分?jǐn)?shù)92分）。經(jīng)中心辦公會議研究決定,對獲獎?wù)呓o予適當(dāng)獎勵

4、，以資鼓勵。其中病歷書寫一等獎每人獎金120元，二等獎每人獎金80 元。處方書寫優(yōu)秀獎每人80元，護理文書書寫集體一等獎200 元，二等獎150元。本次病歷展評活動在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，在中心各相關(guān)科室人員的全力配合下，大家高度重視，全員參與，充分展示了醫(yī)務(wù)人員的基本理論、基本知識、基本技能，希望大家再接再勵,相互學(xué)習(xí)，取長補短，形成長效機制，全面提高我中心的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。附件：2011年10月病歷展評結(jié)果二O一年十一月四日2011年10月病歷展評結(jié)果科別病余號息*£1名i管筐生病歷有筠得分護理得分內(nèi)科111554曹經(jīng)武孫昕98.595內(nèi)科110827李貴禎孫昕9798內(nèi)科11

5、0765許守積王彩紅9695內(nèi)科111489徐月芳王彩紅95.597.5內(nèi)科110478閆素珍江哲9697內(nèi)科110904許守積江哲95.595內(nèi)科111223張煥屈建輝96.597內(nèi)科110217馮仁新屈建輝90.596內(nèi)科111372呂林愛李瑞玲9695內(nèi)科111258魏嘉慧李瑞玲92.599婦產(chǎn)科111152鄧艷王麗9692婦產(chǎn)科110903李媛王麗92.590婦產(chǎn)科111215聶廣梅李娟9588婦產(chǎn)科110219杜淑娟李娟9396.5婦產(chǎn)科111440夏莉梁艷9590婦產(chǎn)科110743高倩梁艷93.589婦產(chǎn)科110842張文婷高源93.591婦產(chǎn)科110065張蓉高源9289外科111033孫煥萍杜遠