第十八章抗心律失常藥

1、第十八章抗心律失常藥第十八章抗心律失常藥心律失常是心動規(guī)律和頻率的異常， 此時心房心室正常激活和運(yùn)動順序發(fā)生障礙，是嚴(yán)重的心臟疾病。它有緩慢型和快速型之分，前者常用異丙腎上腺素或阿托品治療。本章討論的是治療快速型心律失常的藥物。第一節(jié) 心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ) 一、正常心肌電生理 （一） 心肌細(xì)胞膜電位 心肌細(xì)胞的靜息膜電位， 膜內(nèi)負(fù)于膜外約-90mV, 處于極化狀態(tài)。心肌細(xì)胞興奮時， 發(fā)生除極和復(fù)極， 形成動作電位。它分為5個時相，0相為除極，是Na2相平臺期， 緩慢復(fù) 極，由Ca相為快速復(fù)極末期，由K時間（APD 。4 相為靜息期，非自律細(xì)胞中膜電位維持在靜息水平， 在自律 細(xì)胞則為自發(fā)性舒

2、張期除極， 是特殊Na開始開放，它除極達(dá)到閾 電位就重新激發(fā)動作電位。+快速內(nèi)流所致。1 相為快速復(fù)極初期，由K2+及少量Na+外流所致。0 相至3相的時程合稱為動作電位+短暫外流所致。+外流所致。3+經(jīng)慢通道內(nèi)流與K+內(nèi)流所致，其通道在50mV（二）快反應(yīng) 和慢反應(yīng)電活動 心工作肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞的膜電位大（負(fù)值較大）， 除極速率快， 傳導(dǎo)速度也快， 呈快反應(yīng)電活動， 其除極由Na細(xì) 胞膜電位?。ㄘ?fù)值較?。?，除極慢，傳導(dǎo)也慢，呈慢反應(yīng)電活動， 除極由Ca細(xì)胞也表現(xiàn)出慢反應(yīng)電活動。+內(nèi)流所促成； 竇房結(jié)和房室結(jié)2+內(nèi)流促成。心肌病變時， 由于缺氧缺血使膜電位減小， 快反應(yīng)（三） 膜 反應(yīng)性和傳導(dǎo)

3、速度 膜反應(yīng)性是指膜電位水平與其所激發(fā)的 0相上 升最大速率之間的關(guān)系。般膜電位大，0相上升快，振幅大，傳導(dǎo)速度就快；反之， 則傳導(dǎo)減慢?？梢娔し磻?yīng)性是決定傳導(dǎo)速度的重要因素，其典型曲線呈S狀，受簡單介紹多種因素（包括藥物）影響。（四） 有效不應(yīng)期 復(fù)極過程中膜電位恢復(fù)到-60 50mV時， 細(xì)胞才對刺激發(fā)生可擴(kuò)布的動作電位。從除極開始到這以前的一段時間即為有效不應(yīng)期（ERP ,它 反映快鈉通道恢復(fù)有效開放所需的最短時間。其時間長短一般與APD的長短變化相應(yīng)， 但程度可有不同。一個APD中，ERP數(shù)值大， 就意味著心肌不起反應(yīng)的時間延 長，不易發(fā)生快速型心律失常。圖19-1浦肯野纖維的快反應(yīng)與

4、慢反應(yīng)電活動A 快反應(yīng)B慢反應(yīng)二、心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機(jī)制心律失?？捎蓻_動 形成障礙和沖動傳導(dǎo)障礙或二者兼有所引起（一）沖 動 形 成 障 礙1. 自律性增高 自律細(xì)胞4相自發(fā)除極速率加快或最大舒張電位減 小都會使沖動形成增多，引起快速型心律失常。此外，自律和非自律細(xì)胞膜電位減小到-60mV或更小時，就引 起4相自發(fā)除極而發(fā)放沖動，即異常自律性。圖19-2不應(yīng)期與動作電位時間 局部去極化（局部性興奮）全面去極化（擴(kuò)布性興奮）2 .后除極與觸發(fā)活動 后除極是在一個動作電位中繼0相除極后所發(fā)生的除極，其頻率較快， 振幅較小，呈振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定， 容易引起異常沖動發(fā)放， 這稱為觸發(fā)活動（t

5、riggered activity ）。后除極分早后除極與遲后除極兩種。前者發(fā)生在完全復(fù)極之前的2或3相中，主要由Ca胞內(nèi)Ca2+ 內(nèi)流增多所引起； 后者發(fā)生在完全復(fù)極之后的4相中，是細(xì)2+過 多誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流所引起。圖19-3 A早后除 極與觸發(fā)活動B遲后除極與觸發(fā)活動 （二）沖動傳導(dǎo)障礙1 .單 純性傳導(dǎo)障礙 包括傳導(dǎo)減慢， 傳導(dǎo)阻滯，單向傳導(dǎo)阻滯等。后者的發(fā)生可能與鄰近細(xì)胞不應(yīng)期長短不一或病變引起的傳導(dǎo) 遞減有關(guān)。II常沖動傳導(dǎo)單向阻滯和折返 圖19 -4 浦肯野纖維末梢正常沖動傳導(dǎo)，單向阻滯和折返2 .折返激動 指沖動經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象（reentry ）如圖所示，

6、正常時浦肯野纖維AB與AC兩支同時傳導(dǎo)沖動到達(dá) 心室肌BC,激發(fā)除極與收縮， 而后沖動在BC段內(nèi)各自消失在對方 的不應(yīng)期中。在病變條件下，如AC支發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯， 沖動不能下傳， 只能沿AB支經(jīng)BC段而逆行至AC支，在此得以逆行通過單向阻 滯 區(qū) 而 折 回 至AB 支，然后沖動繼續(xù)沿上述通路運(yùn)行，形成折返。這樣，一個沖動就會反復(fù)多次激活心肌，引起快速型心律失常。鄰近細(xì)胞ERP長短不一也會引起折返。如圖所示，設(shè)AC支ERP延長，沖動到達(dá)落在ERP中而消失， 但可經(jīng)鄰近的AB支下傳而后逆行的沖動可因 AC支的ERP已過而 折回至AB處繼續(xù)運(yùn)行， 形成折返 第二節(jié) 抗心律失常的基本電生 理作用及

7、藥物分類一、抗心律失常的基本電生理作用（一）降低 自律性 藥物抑制快反應(yīng)細(xì)胞4相Na低自律性。藥物促進(jìn)K也將降低自律性。+內(nèi)流或抑制慢反應(yīng)細(xì)胞4相Ca+外流而增大最大舒張電位， 使其較遠(yuǎn)離閾電位，2+內(nèi)流就能降（二） 減少后除極與觸發(fā)活動 早 后除極的發(fā)生與Ca極所致的觸發(fā)活動與細(xì)胞內(nèi)Ca和鈉通道阻滯藥 對之有效。2+內(nèi)流增多有關(guān)， 因此鈣拮抗藥對之有效。遲后除2+過多和短暫Na+內(nèi)流有關(guān)， 因此鈣拮抗藥（三） 改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性增強(qiáng)膜反應(yīng)性改善傳導(dǎo)或減弱膜反應(yīng)性而 減慢傳導(dǎo)都能取消折返激動，前者因改善傳導(dǎo)而取消單向阻滯，因此停止折返激動，某些促K大最大舒張電位的藥如苯妥英鈉有此作 用；

8、后者因減慢傳導(dǎo)而使單向傳導(dǎo)阻滯發(fā)展成雙向阻滯，從而停止折返激動， 某些抑制Na尼丁有此作用。+ 外流加+內(nèi)流的藥如奎（四）改變ERP及APD而減少折返1. 延長APD ERP但延長ERP更為顯著， 奎尼丁類藥物能抑制 Na+ 通道，使其恢復(fù)重新開放的時間延長，即延長ERP,這稱絕對延長ERP一般認(rèn)為ERP對APD的比值（ERP/APD 在抗心律失常作用中 有一定意義，比值較正常為大，即說明在一個APD中ERP占時增多，沖動將有更多機(jī)會落 入ERP中，折返易被取消。2. 縮短APD ERP但縮短APD更較顯著，利多卡因類藥物 有此作用。因縮短APD更明顯，所以ERP/APD比值仍較正常為大， 這

9、稱 相對延長ERP,同樣能取消折返。3. 促使鄰近細(xì)胞ERP的不均一（長短不一） 趨向均一 也可 防止折返的發(fā)生。一般延長ERP的藥物，使ERP較長的細(xì)胞延長較少，ERP較 短者延長較多， 從而使長短不一的ERP較為接近。反之亦然，縮短ERP的藥物，使ERP短者，縮短少些；ERP 長者，縮短多些。所以在不同條件下，這些藥物都能發(fā)揮促使 ERP均一的效應(yīng)。二、抗心律失常藥物的分類 根據(jù)浦肯野纖維離體實驗所得的藥物電生理效應(yīng)及作用機(jī)制， 可將抗心律失常藥分為四類， 其中I 類藥又分為A、B、C三個亞類。I A類適度阻滯鈉通道，屬 屬此類的有利多卡因、苯妥 屬此類的有氟卡尼、普羅帕（一） I類鈉通道

10、阻滯藥1. 此類的有奎尼丁、 普魯卡因胺等。2. I B類 輕度阻滯鈉通道, 英鈉、美西律等藥。3. I C類 明顯阻滯鈉通道, 酮等藥。（二）II類腎上腺素受體阻斷藥代表性藥物為普萘洛爾、 美托洛爾等。（三）皿類選擇地延長復(fù)極過程的藥延長APD及ERP,屬此類的有胺碘酮、索他洛爾（四）W類鈣拮抗藥 阻滯鈣通道而抑制Ca拉帕米、 地爾 硫。2+ 內(nèi)流， 代表性藥有維第三節(jié) 常用抗心律失常藥 一、I類藥鈉通道阻滯藥 （一）I A類藥物 奎尼?。╭uinidine ） 茜草科植物金雞鈉（Cinchona ledgeriana ）樹皮所含的一種生物堿， 是奎寧的右旋體，它對心臟的作用比奎寧強(qiáng)510倍

11、。金雞鈉制劑用于治瘧，歷史已久，1918年又發(fā)現(xiàn)一瘧疾患者兼患的心房顫動也被治愈。以后的研究證明金雞鈉生物堿確有抗心律失常的作用，其中以奎尼丁為最強(qiáng)。【藥理作用】 適度抑制Na+內(nèi)流，還通過植物神經(jīng)而發(fā)揮間 接作用。1. 降低自律性 治療濃度奎尼丁能降低浦肯野纖維的自律性，對正常竇房結(jié)則影響微弱。對病竇綜合征者則明顯降其自律性。在植物神經(jīng)完整無損的條件下，通過間接作用可使竇率增加。2. 減慢傳導(dǎo)速度奎尼丁能降低心房、心室、浦肯野纖維等的0相上升最大速率和膜反應(yīng)性，因而減慢傳導(dǎo)速度。這種作用可使病理情況下的單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向阻滯，從而取消折返。3. 延長不應(yīng)期奎尼丁延長心房、心室、浦肯野纖維的

12、ERP 和 APD （圖 19-5）。延長APD是其減慢減少K期延長；ERP的延長更為明顯， 因 而可以取消折返。此外，在心臟局部病變時， 常因某些浦肯野纖維末梢部位 ERP 縮短，造成鄰近細(xì)胞復(fù)極不均一而形成折返，此時奎尼丁使這些末梢部位ERP延長而趨向均一化，從而減少折返的形成。4.對植物神經(jīng)的影響 動物實驗見奎尼丁有明顯的抗膽堿作 用，阻抑迷走神經(jīng)的效應(yīng)。同時，奎尼丁還有阻斷腎上腺素 受體的作用使血管舒張，血壓下降而反射性興奮交感神經(jīng)。這兩種作用相合， 乃使竇性頻率增加。+ 外流所致， 在心電圖上表現(xiàn)為Q-T間【臨床應(yīng)用】 奎尼丁 是廣譜抗心律失常藥，適用于治療房性、室性及房室結(jié)性心律失

13、常。對心房纖顫及心房撲動， 目前雖多米用電轉(zhuǎn)律術(shù)， 轉(zhuǎn) 律前合用強(qiáng)心甙和奎尼丁可以減慢心室頻率，轉(zhuǎn)律后用奎尼丁維持竇性節(jié)律。預(yù)激綜合征時， 用奎尼丁可以中止室性心動過速或用以抑制反 復(fù)發(fā)作的室性心動過速?！静涣挤磻?yīng)】 久用后，有耳鳴失聽等金雞納反應(yīng)及藥熱、血小板減少等過敏反應(yīng)?？岫炟驶蜮朗桥家姸鴩?yán)重的毒性反應(yīng)。也有治療量對個別敏感者及過長 Q-T綜合征者所引起的尖端扭 轉(zhuǎn)型心律失常(室顫前室性心動過速 torsades de poi ntes )。發(fā)作時宜立即進(jìn)行人工呼吸，胸外心臟擠壓，電除顫等搶救措施。藥物搶救可用異丙腎上腺素及乳酸鈉。普魯卡因胺(proca in amide )【藥理

14、作用】 對心肌的直接作用與奎尼丁相似而較弱，能降低浦肯野纖維自律性， 減慢傳導(dǎo)速度，延長 APD ERP。它僅有微弱的抗擔(dān)堿作用，不阻斷受體?！九R床應(yīng)用】 與奎尼丁相同，常用于室性早搏、 陣發(fā)性室性心動過速。靜注可搶救危急病例?！静涣挤磻?yīng)】 長期應(yīng)用可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，皮疹、藥熱、粒細(xì)胞減少等。用藥數(shù)月或一年，有10%20%患者出現(xiàn)紅斑性狼瘡樣綜合征,其發(fā)生與肝中乙?；磻?yīng)的快慢有關(guān)，慢者容易發(fā)生。長期口服不良反應(yīng)多，現(xiàn)已少用。( 二)I B類藥物 利多卡因(lidocaine )【藥理作用】對心臟的直接作用是抑制 Na-浦系統(tǒng)有影響,對其他心組織及植物神經(jīng)無作用。+ 內(nèi)流，促進(jìn)K+外流，但僅對

15、希1.降低自律性治療濃度(25 g /ml )能降低浦肯野纖維的自律性,對竇房結(jié)沒有影響，僅在其功能失常時才有抑制作用。由于4相除極速率下降而提高閾電位,又能減少復(fù)極的不均一2.性，故能提高致顫閾。傳導(dǎo)速度 治療濃度對希-浦系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度無影響，但 在細(xì)胞外K濃度較高時則能減慢傳導(dǎo)。血液趨于酸性時將增強(qiáng)其減慢傳導(dǎo)的作用。心肌缺血部位細(xì)胞外K明顯的減慢傳導(dǎo)作用，這可能是其防止急性心梗后心室纖顫的原因之一。對血K而加速傳導(dǎo)速度。大量高濃度（10 g /ml）時則明顯抑制0相上升速率而減慢傳 導(dǎo)。+ 濃度升高而血液偏于酸性，所以利多卡因?qū)χ?降低或部 分（牽張） 除極者，則因促K+外流使浦肯野纖維

16、超極化3.縮短 不應(yīng)期 利多卡因縮短浦肯野纖維及心室肌的 APD、ERP,且縮短 APD更為顯著， 故為相對延長ERP（圖19-6）。這些作用是阻止2相小量Na+內(nèi)流的結(jié)果?！九R床應(yīng)用】 是一窄譜抗心律失常藥，現(xiàn)廣用于靜脈藥治療危及生命的室性心律失常。特別適用于治療急性心肌梗塞及強(qiáng)心甙所致的室性早搏，室性心 動過速及心室纖顫有效。也可用于心肌梗塞急性期以防止心室纖顫的發(fā)生?！静涣挤磻?yīng)】 較少也較輕微。主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，偶見竇性過緩、房室阻滯等心臟毒 性。苯妥英鈉（phenytoin sodium）50年代初發(fā)現(xiàn)其有抗心律失常作用，1958年以其治療耐奎尼丁的室性心動過速獲得成功。1.【藥

17、理作用】 與利多卡因相似， 也僅作用于希-浦系統(tǒng)。降低自律性2. 傳導(dǎo)速度 作用也較復(fù)雜， 隨用藥劑量、 細(xì)胞外K血K+等因素而異。正常+時，小量苯妥英鈉對傳導(dǎo)速度無明顯影響，大劑量則減慢之；低血K機(jī)械損傷之心肌），加快傳導(dǎo)更為明顯。3. 縮短不應(yīng)期+時小量苯妥英鈉能加快傳導(dǎo)速度，當(dāng)靜息膜電位較小時（強(qiáng)心甙中毒、【臨床應(yīng)用】 用于治療室性心律失常， 對強(qiáng)心甙中毒者更為有效，其特點(diǎn)是改善被強(qiáng)心甙所抑制的房室傳導(dǎo)。對心肌梗塞、 心臟手術(shù)、 麻醉、電轉(zhuǎn)律術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)等所引發(fā)的室性心律失常也有效。（三）I C類藥物 普羅帕酮（propafenone ） 普羅帕酮也 主要作用于希-浦系統(tǒng)，降低自律性，

18、減慢傳導(dǎo)速度， 延長APD ERP且減慢傳導(dǎo)的程度超過延長 ERP的程度，故易引起折返而有 致心律失常的作用。也宜限用于危及生命的心律失常。不良反應(yīng)有胃腸道癥狀，偶見粒細(xì)胞缺乏， 紅斑性狼瘡樣綜合征。心電圖QRS波加寬超過20%以上或Q-T間期明顯延長者宜減 量或停藥，否則可致心律失常。二、II類藥腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾【藥理作用】1. 降低自律性 對竇房結(jié)、 心房傳導(dǎo)纖維及浦肯野纖維都能降低自律 性。在運(yùn)動及情緒激動時作用明顯。也能降低兒茶酚胺所致的遲后除極幅度而防止觸發(fā)活動。2. 傳導(dǎo)速度阻斷受體的濃度并不影響傳導(dǎo)速度。超過此濃度使血藥濃度達(dá)100ng/mg以上，則有膜穩(wěn)定作用， 能明

19、顯減慢房室結(jié)及浦肯野纖維的傳導(dǎo)速度，對某些必須應(yīng)用大量才能見效的病例， 這種膜穩(wěn)定作用是參與治療的。3. 不應(yīng)期治療濃度縮短浦肯野纖維APD和ERP,高濃度 則延長之。對房室結(jié)ERP有明顯的延長作用，這和減慢傳導(dǎo)作用一起，是 普萘洛爾抗室上性心律失常的作用基礎(chǔ)?！九R床應(yīng)用】 這類藥物適于治療與交感神經(jīng)興奮有關(guān)的各種心 律失常。1. 室上性心律失常包括心房顫動、撲動及陣發(fā)性室上性心 動過速，此時常與強(qiáng)心甙合用以控制心室頻率， 二者對房室結(jié)傳導(dǎo) 有協(xié)同作用。也用于治療由焦慮或甲亢等引發(fā)的竇性心動過速。2. 室性心律失常對室性早搏有效，能改善癥狀。對由運(yùn)動或情緒變動所引發(fā)的室性心律失常效果良好。較大

20、劑量(0. 51. 0g/ 日)對缺血性心臟病患者的室性心律 失常也有效。三、皿類藥延長APD的藥物 胺碘酮(amiodarone)【藥理作用】 胺碘酮較明顯地抑制復(fù)極過程，即延長APD和ERP。它能阻滯鈉、 鈣及鉀通道， 還有一定的 和 受體阻斷作用。1. 自律性 主要降低竇房結(jié)和浦肯野纖維的自律性，可能與其阻滯鈉和鈣通道及拮抗 受體的作用有關(guān)。2. 傳導(dǎo)速度減慢浦肯野纖維和房室結(jié)的傳導(dǎo)速度，也與阻 滯鈉、鈣通道有關(guān)。臨床還見其略能減慢心室內(nèi)傳導(dǎo)。對心房肌的傳導(dǎo)速度少有影響。3. 不應(yīng)期 長期口服數(shù)周后， 心房肌、心室肌和浦肯野纖 維的APD ERP都顯著延長，這一作用比其他類抗心律失常藥為

21、強(qiáng)， 與阻滯鉀通道及失活態(tài)鈉通道有關(guān)?！九R床應(yīng)用】 是廣譜抗心律失常藥， 可用于各種室上性和室 性心律失常，如用于心房顫動可恢復(fù)及維持竇性節(jié)律，治療陣發(fā)性室上性心動過速也有效。對危及生命的室性心動過速及心室顫動可靜脈給藥，約對40%患者有效。長期口服能防止室性心動過速和心室顫動的復(fù)發(fā)。對伴有器質(zhì)性心臟病者，還能降低猝死率?！静涣挤磻?yīng)】 引起甲亢或甲減， 發(fā)生率9%,影響肝功 能，引起肝炎；因少量自淚腺排出，故在角膜可有黃色微型沉著， 一般不影響視力， 停藥后可恢復(fù)；另有震顫及皮膚對光敏感， 局 部呈灰藍(lán)色； 最為嚴(yán)重的是引起肺纖維化。靜脈注射可致心律失?；蚣又匦墓δ懿蝗?。與I 、n、W類抗心律失常藥合用可能互相增強(qiáng)作用，引 起竇性心動過緩， 甚至停博。四、W類藥鈣拮抗藥 維拉帕米 【抗心律失常作用】1. 自律性 離體實驗中， 維拉帕米能降低竇房結(jié)起搏細(xì)胞的自律性。人體竇性頻率減慢約10%15%對因病變而膜電位減為-60-40mV的心房肌、心室肌及浦肯野 纖維的異常自律性也能降低。也能減少或取消后除極所引發(fā)的觸發(fā)活動。2. 傳導(dǎo)速度減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)速度。在竇房結(jié)中對主導(dǎo)起搏細(xì)胞的作用強(qiáng)于對潛在起搏細(xì)胞。在房室結(jié)中對上部、 中部的作用強(qiáng)于對下部。3. 不應(yīng)期延長慢反應(yīng)動作電位的ERP,因維拉帕米阻滯鈣 通道而延長其恢復(fù)開放所需