工傷賠付承諾書

1、精品文檔工傷賠付承諾書一、經(jīng)本人申請(qǐng)和公司同意后，本人與公司的勞動(dòng)關(guān)系 終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。二、向公司由具各項(xiàng)費(fèi)用及一次性補(bǔ)償金的收款收據(jù)，并將醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用的票據(jù)歸還于公司。三、本人不再以任何理由向公司索要任何費(fèi)用，不再提 起勞動(dòng)仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。四、本承諾書由# （與本人關(guān)系，身份證號(hào)碼：#）代為書寫，是本人真實(shí)意思的表示。承諾人：#代書人：#承諾時(shí)間：#年#月#日工傷賠償協(xié)議書范本用人單位：勞動(dòng)者：姓名： ,身份證號(hào)：,電話： 根據(jù)中華人民共和國勞動(dòng)法、中華人民共和國勞動(dòng)合同法、中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法、工傷保險(xiǎn)條例、西安

2、市人民政府辦公廳關(guān)于實(shí)施工傷保險(xiǎn)條例和陜西省實(shí)施工傷保險(xiǎn)條例若干規(guī)定的通知 等法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動(dòng)者在平等、自愿的基 礎(chǔ)上，就勞動(dòng)者傷殘補(bǔ)償事宜， 達(dá)成如下協(xié)議，以共同遵守、履行。第一條 年 月 日 時(shí)左右，在 ,做 工作時(shí)，發(fā)生。年 月 日經(jīng)西安市人社局認(rèn)定，勞動(dòng)者的此次事故屬于工傷事故。第二條 經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意放棄申請(qǐng)工傷傷 殘?jiān)u定的權(quán)利，由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動(dòng)者相應(yīng)的 一次性補(bǔ)償。第三條 經(jīng)用人單位與勞動(dòng)者雙方的充分協(xié)商，勞動(dòng)者 同意由用人單位給予其如下工傷待遇：(1) 醫(yī)療費(fèi)及后續(xù)治療費(fèi)用為： ;(2) 誤工費(fèi)(含醫(yī)療期間及由院之后的康復(fù)期)為： ;(3)

3、 其他費(fèi)用(含住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘 補(bǔ)助金、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等) 為： ；(4) 前述費(fèi)用計(jì)人民幣： 。對(duì)于前款約定的補(bǔ)償款，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)全額支付給勞動(dòng)者，不得拖延；勞動(dòng)者本人應(yīng)領(lǐng)取該補(bǔ) 償款，不得委托他人代為領(lǐng)取，若委托他人，應(yīng)提供經(jīng)公證 的授權(quán)委托書。第四條 自 年 月 日起，用人單位與勞 動(dòng)者之間的勞動(dòng)合同關(guān)系即行終止，各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系也同 時(shí)終止，雙方之間也無其他任何其他債權(quán)、債務(wù)關(guān)系。勞動(dòng) 者應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議生效之日起 3日內(nèi)辦理解除勞動(dòng)關(guān)系的相關(guān) 手續(xù)（如工作交接等）。第五條勞動(dòng)者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任 何理由向用人

4、單位主張任何補(bǔ)償請(qǐng)求，若勞動(dòng)者違反本協(xié)議 的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補(bǔ)償費(fèi)用全額退還給用 人單位。第六條本協(xié)議約定的前述補(bǔ)償為一次性補(bǔ)償，勞動(dòng)者 在取得補(bǔ)償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他 費(fèi)用或者補(bǔ)償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng) 營活動(dòng)，否則，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟(jì)損 失。第七條 本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。第八條 本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份，勞動(dòng)者執(zhí) 一份，具有同等法律效力。第九條 因本協(xié)議發(fā)生的爭議，由用人單位所在地勞動(dòng) 爭議仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。第十條 本協(xié)議于 年 月 日簽訂于甲方辦公室。用人單位（蓋章）： 勞動(dòng)者（簽字）：經(jīng)辦人（簽字）：

5、工傷賠償協(xié)議書范本甲方（單位）：乙方（雇員）：乙方于2012年 月日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，左眼不慎被齒輪崩瞎。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī) 院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。2012年 月日，經(jīng)乙方主動(dòng)提由，要求甲方給予一次性賠償傷害費(fèi)用， 甲乙雙方本著公平公正、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達(dá)成 如下協(xié)議：1 、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議。2 、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生 的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì) 元（大寫：人民幣），已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間 即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費(fèi)用。3 、

6、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性辦結(jié)和賠償傷殘待遇、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方給予的全部費(fèi)用（以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”），合計(jì)人民幣 元（大寫：），由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。4 、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理， 自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行 承擔(dān)。5 、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。 乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)、傷害有關(guān)的 事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。6 、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份，協(xié) 議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效

7、力。7 、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以 此為斷，全面切實(shí)履行所有約定項(xiàng)目與內(nèi)容，不得再以任何 理由糾纏。乙方今后身體或精神由現(xiàn)任何問題均與甲方無 關(guān)。甲方（蓋章）簽字： 乙方（手?。┖炞郑?中間人簽字： 日期：年 月日工傷賠償協(xié)議書甲方（單位）：貴州青酒集團(tuán)擴(kuò)建項(xiàng)目部乙方（雇員）：姓別 年齡 歲身份證號(hào)： 乙方于 年 月 日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，腳指骨折。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治 療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。 年 月日，經(jīng)乙方主動(dòng)提由，要求甲方給予一次性賠償傷害費(fèi)用， 甲乙雙方本著公平公正、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達(dá)成 如下協(xié)議：1 、甲乙雙方此日簽訂的賠償

8、協(xié)議為工傷賠償協(xié)議。2 、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生 的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì) 12000元（大寫：人民幣 壹萬貳仟元），已由甲方全部付清, 協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間 即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費(fèi)用。3 、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性辦結(jié)和 賠償傷殘待遇、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲 方給予的全部費(fèi)用（以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”），合計(jì) 人民幣12000元（大寫：壹萬貳仟元整），由甲方在協(xié)議雙方 簽字時(shí)一次性付完。4 、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理， 自覺留足可能發(fā)生的

9、后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分 配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行 承擔(dān)。5 、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。 乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)、傷害有關(guān)的 事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。6 、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙 雙方簽字后即發(fā)生法律效力。7 、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以 此為斷，全面切實(shí)履行所有約定項(xiàng)目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神由現(xiàn)任何問題均與甲方無 關(guān)。甲方（蓋章）簽字：乙方（手?。┖炞郑喝掌冢耗?月日日期：年 月日工傷賠償協(xié)議書范本甲方：公司乙方：身份證號(hào)：為了解決乙

10、方工傷事宜，根據(jù)勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法 第四條“發(fā)生勞動(dòng)爭議，勞動(dòng)者可以與用人單位協(xié)商，也可 以請(qǐng)工會(huì)或者第三方共同與用人單位協(xié)商，達(dá)成和解協(xié)議” 和工傷保險(xiǎn)條例的相關(guān)規(guī)定規(guī)定，雙方方本著平等協(xié)商、 互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：一、乙方被甲方聘為職工，年 月 日乙方在工作時(shí)因自己不慎 受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費(fèi)住院費(fèi)元、醫(yī)院收據(jù) 元、生活補(bǔ)助 元、護(hù)理費(fèi) 元、交通費(fèi) 元，共計(jì)元, 上述款項(xiàng)已由甲方全部支付。二、乙方同意對(duì)沒有完成的治療事項(xiàng)自己負(fù)責(zé)。三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷 期間工資、交通食宿費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)以及本協(xié) 議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的桂號(hào)費(fèi)、住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、交 通食宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘 補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、輔助器具費(fèi)、就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)元整；該款于本協(xié)議簽訂 日內(nèi)一次性付清。四、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后， 雙方勞動(dòng)關(guān)系即為解除， 雙方不存在因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛，因勞動(dòng)關(guān)系解除 而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項(xiàng)中。五、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)款項(xiàng)后，乙方自愿放棄其他各項(xiàng) 權(quán)利，關(guān)于本次工傷賠償及勞動(dòng)關(guān)系解除全部解決完畢，以 后互不相擾。六、乙方