急性腎盂腎炎臨床路徑

1、急性腎盂腎炎臨床路徑 （ 2015年版）一、急性腎盂腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性腎盂腎炎（ICD-10： N10.X02）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分 會(huì)編著）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病 學(xué)分會(huì)編著）。1. 急性起病，病程較短。2. 常有全身感染的癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食 欲下降等。3. 泌尿系統(tǒng)癥狀：可有膀胱刺激征，常有腰痛和/ 或下腹痛、肋脊角及輸尿管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛。4. 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和血沉增快，離心尿白細(xì)胞A5/Hp,清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陽(yáng)性。（三）治療方案的選擇。根據(jù)

2、臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分 會(huì)編著）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病 學(xué)分會(huì)編著）。1. 選用對(duì)致病菌敏感的藥物，必要時(shí)聯(lián)合用藥，足夠療程，預(yù)防或治療敗血癥。2. 對(duì)癥及支持治療。3. 糾正易患因素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7- 14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10: N10.X02急性腎盂腎炎疾病編碼。2 . 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿液分析、糞常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、

3、凝血功能、CRP、 ESR、血培養(yǎng)等；（ 3）尿紅細(xì)胞位相、白細(xì)胞分類(lèi)、尿白細(xì)胞管型、清潔中段尿培養(yǎng)（包括細(xì)菌和真菌）+藥敏、尿找抗酸桿菌；（ 4）超聲波檢查（雙腎形態(tài)大小、輸尿管、膀胱、男性加前列腺） 。2. 根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血、尿滲透壓，尿 N-乙酰-B氨基葡萄糖甘酶（NAG、尿 B 2微球蛋白、24小時(shí)尿蛋白定量、尿找支原體和衣原體、尿結(jié)核桿 菌培養(yǎng)、尿液高滲培養(yǎng)、血 G （1,3- B-D-葡聚糖）試驗(yàn)、GM牛乳甘 露聚糖 ） 試驗(yàn)；（2）胸片、心電圖、殘余尿B超、腹部B超、婦科B超、腹部 X線(xiàn)平片、靜脈腎盂造影、膀胱輸尿管反流造影，必要時(shí)CT檢查等。（七）選擇用藥

4、。宜靜脈給藥，選用對(duì)致病菌敏感、抗菌藥在尿及腎內(nèi)濃度要高（宜選用殺菌劑）、腎毒性要小的抗菌藥，嚴(yán)重感染時(shí)聯(lián)合用藥。療程一般為14 天。血培養(yǎng)陽(yáng)性者療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 臨床癥狀改善，非復(fù)雜性尿感者尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。2. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1. 新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。2. 出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥。急性腎盂腎炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 急性腎盂腎炎(ICD-10: N10.X02)患者姓名： 性別： 年齡: 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天日期住院第1天金額住院第2天金

5、額住院第3-7天金額主要診療工作口詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查口完成病歷書(shū)寫(xiě)口開(kāi)化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房口根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下一步診療計(jì)劃口根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用約口申請(qǐng)必要的相關(guān)科室會(huì)診口向患者及家屬交待病情口簽署各種必要的知 情同書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)口完成急性腎盂腎炎的診斷并制定 治療方殺開(kāi)始治 療長(zhǎng)期醫(yī)囑：53.8長(zhǎng)期醫(yī)囑：53.8長(zhǎng)期醫(yī)囑：104.96口內(nèi)科護(hù)理常規(guī)104.96口內(nèi)科病護(hù)理常規(guī)104.96口內(nèi)科護(hù)理常規(guī)347.54口二級(jí)護(hù)理347.54口二級(jí)護(hù)理347.54口二級(jí)護(hù)理156.4普食156.4普食156.4普食9.88口陪客11.84口陪客11.84口陪客15左氧氟沙星0.3 ivtt q

6、d15左氧氟沙星0.3 ivtt35 NS100ml+頭抱口坐林46口頭抱類(lèi)：46qd3.0 ivtt bid,8 NS100ml+頭抱口坐林8口頭抱類(lèi)： NS100ml+頭抱味辛923.0 ivtt bid,92 NS100ml+頭 抱口坐 林3.75ivttbid63 NS100ml+頭抱吠辛633.0 ivtt Bid ,(16.7*3 )40重3.75 ivtt bid(16.7*3 )40 NS100ml+頭 抱吠辛 NS100ml+頭抱曲松20點(diǎn) NS100ml+頭抱曲松 3.0203.75 ivtt bid3.0 ivttbid ,55醫(yī)ivtt bid , 57.13*3*25

7、5 NS100ml+頭 抱曲松57.13*3*2137囑 NS100ml+頭抱他咤 2.01373.0 ivtt bid, NS100ml+頭抱他咤60ivtt bid (37.91*2*2 )60 NS100ml+頭抱他咤2.0ivttbid11 NS500ml+維生素112.0 ivtt bid(37.91*2*2 )195C3.0+10%氯 化 鉀 10ml ivtt qd 臨時(shí)醫(yī)囑：。布洛芬0.2 po退熱 口血細(xì)胞分析、 尿液分析、 口大便常規(guī) 口肝功能A、195501722784O NS500ml+維生素 C3.0+10%氯化鉀10mlivtt qd 臨時(shí)醫(yī)囑：。尿微量白蛋白NS2

8、50ml+維京 C3.0 ivtt qd臨時(shí)醫(yī)囑：(復(fù)查異常 指標(biāo))。血細(xì)胞分析、 。尿液分析、 。大便常規(guī) O肝功能A50口腎功能、。腎功能、口電解質(zhì)、口血糖、口血脂日口凝血常規(guī)、風(fēng)濕三項(xiàng)、 ESR口血培養(yǎng)+藥敏口清潔中段尿培養(yǎng)+ 藥敏口腹部+泌尿系B超心電圖胸片抗生素皮試（）。電解質(zhì)、。血糖、。血脂B。凝血常規(guī)、。風(fēng)濕三項(xiàng)、O ESR。血培養(yǎng)+藥敏。清潔中段尿培養(yǎng) +藥敏口內(nèi)科護(hù)理常規(guī)15口內(nèi)科護(hù)理常規(guī)6口內(nèi)科護(hù)理常規(guī)6口住院診查費(fèi)4.75口監(jiān)測(cè)體溫變化及尿液6口遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治4口健康咨詢(xún)0.9的性質(zhì)及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)4療與護(hù)理6口入院告知5.2病情變化6口嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化4口戴腕帶7口實(shí)施

9、二級(jí)級(jí)護(hù)理，并4及尿液的性質(zhì)及時(shí)向6口入院護(hù)理評(píng)估9根據(jù)護(hù)理級(jí)別實(shí)施整體6醫(yī)生反應(yīng)病情變化7.5口衛(wèi)生處置6護(hù)理7.5口實(shí)施二級(jí)級(jí)護(hù)理，16.43口 一次性病人用品6口協(xié)助患者完善相關(guān)檢16.43并根據(jù)護(hù)理級(jí)別實(shí)施3.0口疾病健康宣教4查3.0整體護(hù)理4.5口心理護(hù)理6O 靜脈采血（當(dāng)天或次7.5口遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜9監(jiān)測(cè)生命體征及尿液的4晨空腹），留取大小便標(biāo)3.0脈藥物配置3.0性質(zhì)，及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)病情10本9口患者及家屬心理護(hù)15變化7 5口遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療15理（必要時(shí)）46主要 護(hù)理 工作口協(xié)助患者行專(zhuān)科性檢查 如腹部+泌尿系B超口靜脈采血（當(dāng)天或次晨 空腹），留取大小便標(biāo)本 口實(shí)施

10、二級(jí)級(jí)護(hù)理，并根 據(jù)護(hù)理級(jí)別實(shí)施整體護(hù)理 口遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥 物配置口遵醫(yī)囑正確用藥，藥敏 試驗(yàn)觀(guān)察用藥反應(yīng)口遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療與 護(hù)理靜脈輸液口二級(jí)護(hù)理O雙人間取暖費(fèi)O三人間取暖費(fèi)O雙人間降溫費(fèi) O三人間降溫費(fèi)16.433.04.546372與護(hù)理口遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置口飲食與疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)口患者及家屬心理護(hù)理（必要時(shí)）口認(rèn)真完成交接班口健康咨詢(xún)O雙人間取暖費(fèi)O三人間取暖費(fèi)O雙人間降溫費(fèi)O三人間降溫口二級(jí)護(hù)理O 一般專(zhuān)項(xiàng)失禁護(hù)理O靜脈留置針。肝素帽O(jiān)動(dòng)靜脈置管護(hù)理46372口認(rèn)真完成交接班O雙人間取暖費(fèi)O三人間取暖費(fèi)O雙人間降溫費(fèi)O三人間降溫口二級(jí)護(hù)理O 一般專(zhuān)項(xiàng)失禁護(hù) 理O靜脈

11、留置針O肝素帽O(jiān)動(dòng)靜脈置管護(hù)理 口靜脈輸液O透明敷料 口住院診查費(fèi) O雙人間床位費(fèi)O三人間床位費(fèi)O衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 口健康咨詢(xún)3724.75口皮損內(nèi)注射O 一般專(zhuān)項(xiàng)失禁護(hù)理O靜脈留置針。肝素帽O(jiān)動(dòng)靜脈置管護(hù)理O雙人間床位費(fèi)O三人間床位費(fèi)O衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)O透明敷料靜脈輸液口住院診查費(fèi)O雙人間床位費(fèi)O三人間床位費(fèi)O衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名為必選項(xiàng)目；O為可選項(xiàng)目；為該組僅選一項(xiàng)時(shí)間住院第8- 13天金額住院第14天 (出院日)金額主要診療工祚口完成必要的其他專(zhuān)科會(huì)診口評(píng)估一般情況、急性腎盂腎炎并發(fā)癥或合并癥、

12、治療副作用等口上級(jí)醫(yī)師查房，判斷療效口明確出院時(shí)間完成出院記錄、出院證明書(shū)、出院病歷等口向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口三級(jí)護(hù)理口陪客普食口左氧氟沙星0.3 ivtt qd口頭抱類(lèi) NS100ml+頭抱口坐林 3.0 ivtt bid, NS100ml+頭抱吠辛 3.75 ivtt bid (16.7*3 ) NS100ml+頭抱曲松 3.0 ivtt bid , 57.13*3*2 NS100ml+頭抱他咤 2.0 ivtt bid (37.91*2*2口 NS250ml+維京 C 3.0 ivtt qd臨時(shí)醫(yī)囑：。血細(xì)胞分析、104.96347.54156.49.881546892634020551376011出院醫(yī)囑：O出院帶藥：根據(jù)藥敏結(jié)果頭抱克的0.1 po.bid。尿液分析、195。大便常規(guī)O肝功能A、。腎功能、。電解質(zhì)、。血糖、。血脂日。凝血常規(guī)、。風(fēng)濕三項(xiàng)、O ESR。清潔中段尿培養(yǎng)、O血培養(yǎng)+藥敏50口內(nèi)科護(hù)理常規(guī)9口出院宣教：出院后飲食、用藥、起居15主要 護(hù)理 作口嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化及尿液的性質(zhì)口遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療與護(hù)理遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置口患者及家屬心理護(hù)理（必要時(shí)）口告知復(fù)查注意事項(xiàng)口認(rèn)真完成交接班。靜脈輸液口二級(jí)護(hù)理O雙人間取暖費(fèi)O三人間取暖費(fèi)O雙人間降溫費(fèi)O三人間降溫費(fèi)O皮