臨床科研設(shè)計(jì)39882

1、.臨床科研設(shè)計(jì)（診斷試驗(yàn)設(shè)計(jì)）題目： CA19-9 抗原對胰腺癌診斷的價值及評價1、【 立項(xiàng)依據(jù) 】：1) 胰腺癌是消化系統(tǒng)常見腫瘤之一，發(fā)病率今年來明顯上升，惡性程度高、發(fā)展較快、預(yù)后較差。臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、食欲不振、消瘦和黃疸等。發(fā)病年齡以 4565 歲最多見，男女之比為 1.58:1.2) CA19-9 抗原，屬胰腺癌相關(guān)抗原， 是檢測胰腺癌的常用檢測方法， 有助于胰腺癌的診斷。3) 無創(chuàng)傷性，危險(xiǎn)性小，簡單易行，費(fèi)用低。4) 研究具有可行性。5) 研究對象充足。6) 試驗(yàn)條件具備。7) 符合社會倫理道德。8) 通過該診斷試驗(yàn)來評價 CA19-9 抗原對胰腺癌是否有獨(dú)立的診斷價值，是

2、否與穿刺病理活檢互為補(bǔ)充，提高胰腺癌的診斷水平。2、【 診斷標(biāo)準(zhǔn) 】（金標(biāo)準(zhǔn)）：經(jīng)皮穿刺病理活檢。臨床出現(xiàn)明顯食欲減退、上腹痛、進(jìn)行性消瘦和黃疸，上腹捫及腫塊；影像學(xué)有占位。對 40 歲以上近期出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)時應(yīng)重視：1) 持續(xù)性上腹不適，進(jìn)餐后加重伴食欲下降；2) 不能解釋的進(jìn)行性消瘦；精品.3) 不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重；4) 多發(fā)性深靜脈血栓或游走性靜脈炎；5) 有胰腺癌家族史、大量吸煙、慢性胰腺炎者應(yīng)密切隨訪檢查。3、研究對象的來源、入選標(biāo)準(zhǔn)及分組方法3.1【研究對象的來源 】：2007年 2010 年南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院經(jīng)上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為胰腺癌的住院病人。3.2【入選

3、標(biāo)準(zhǔn) 】：由于該病可發(fā)生于各年齡段， 老年人發(fā)病率較高， 所以年齡在 45-65歲；性別要求無差異；經(jīng)上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為胰腺癌的病人。3.3【分組方法 】：經(jīng)皮穿刺病理活檢確診為胰腺癌的P 例為病例組，病理活檢證實(shí)未患胰腺癌的Q 例為對照組。4、【 樣本量 】：要達(dá)到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的最小樣本，按公式計(jì)算：22n=up(1-p)/ n：所需樣本大小u ：正態(tài)分布中累積概率為a/2的值（ u=1.96）0.05d：允許誤差，一般定在 0.05-0.10p：靈敏度 (計(jì)算病例組樣本 )或特異度 (計(jì)算對照組樣本 )5、試驗(yàn)步驟及注意事項(xiàng)5.1【試驗(yàn)步驟 】：精品. 按金標(biāo)準(zhǔn)診斷為胰腺癌的病人 (P

4、)中按入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行隨機(jī)抽取 n1 個病人作為病例組，從按金標(biāo)準(zhǔn)診斷為非胰腺癌的病人（ Q）并符合入選標(biāo)準(zhǔn)的人群中隨機(jī)抽取 n2 個人作為對照組；對病例組、對照組分別接受CA19-9 抗原檢查；病例組經(jīng) CA19-9 抗原檢查得出胰腺癌人數(shù)與非胰腺癌人數(shù)；對照組經(jīng) CA19-9 抗原檢查得出胰腺癌人數(shù)與非胰腺癌人數(shù)；計(jì)算統(tǒng)計(jì)指標(biāo)；得出與公認(rèn)金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義與臨床意義，對臨床的胰腺癌的病人的診斷與治療及預(yù)后有什么價值及指導(dǎo)意義；試驗(yàn)的方法采用隨機(jī)抽樣對照、雙盲的方法。5.2【選擇研究對象】：所選的研究對象包括該病的這種臨床狀態(tài)， 包括輕、中、重型，早、中、晚期，典型與非典型，治療與未治

5、療，病發(fā)病有或無，并且為 07 年至 10 年同期連續(xù)樣本 .。225.3【確定樣本含量 】：n1=n 2=up(1-p)/ P：靈敏度即真陽性率， p=a/(a+c), 這里 p 取 0.9；u= u0.05=1.96；：允許誤差，這里取 0.05；n1、n2 分別代表試驗(yàn)組、對照組的最小樣本含量。5.4【統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 】：采用配對四格表的X2 檢驗(yàn)5.5【注意事項(xiàng) 】：試驗(yàn)安全有效；保護(hù)受試者的權(quán)益和隱私；經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)；取得受試者的知情同意；必須符合臨床操作規(guī)范；隨機(jī)抽樣對照、雙盲的原則；病例組與對照組之間保證均衡性； 病例組要具有代表性、 即研究對象應(yīng)包括輕、 中、重型，早、中、晚期，

6、典型與非典型，治療與未治療，病發(fā)病有或無；對照組應(yīng)確無該病的其他病例，且包括與該病易混淆的疾病；研究對象應(yīng)為同期連續(xù)樣本，或隨機(jī)抽樣，不能由研究者隨意選擇；11 要采用盲法；12 金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)選擇恰當(dāng)， 如果金標(biāo)準(zhǔn)選擇不恰當(dāng)， 整個實(shí)驗(yàn)的評價即失去了準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)；13 具體試驗(yàn)步驟如圖所示，并建立四格表：精品.研究對象診斷標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)）病例組對照組（有?。o?。┰\斷實(shí)驗(yàn)診斷實(shí)驗(yàn)（血清 CA19-9 抗原檢測）有病 a 無病 c 有病 b 無病 d6、評價方法及指標(biāo) ：6.1 用病理活檢診斷為“有病”的病例數(shù)為a+c；上述“有病”的病例經(jīng) CA19-9 抗原試驗(yàn)檢測，結(jié)果陽性者為 a，陰性者為 c

7、；病理活檢診斷“無病”的例數(shù)為 b+d，其中經(jīng) CA19-9 抗原試驗(yàn)檢測陽性者為 b，陰性者為 d；列出四格表，將a,b,c,d的例數(shù)分別填入下表。診斷試驗(yàn)四格表金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)病例組對照組試驗(yàn)診斷+a(真陽性 )b(假陽性 )a+bCA19-9-c(假陰性 )d(真陰性 )c+d合計(jì)a+c=Pb+d=QN6.2【真實(shí)性評價指標(biāo)計(jì)算】 ：靈敏度 =a/(a+c) 診斷試驗(yàn)對病例組的陽性率（真陽性率）漏診率= 假陰性率 =1-靈敏度，越靈敏的試驗(yàn)漏診越少；特異度 =d/(b+d) 診斷試驗(yàn)對對照組陰性率（真陰性率） ，誤診率 = 假陽性率 =1-特異度，越特異的試驗(yàn)誤診越少；精品.準(zhǔn)確度 =(a+d

8、)/N 研究結(jié)論的正確程度， 分為內(nèi)部真實(shí)性和外部真實(shí)性，有內(nèi)部真實(shí)性的研究結(jié)論不一定有外部真實(shí)性；陽性預(yù)測值 =a/(a+b) 由診斷試驗(yàn)檢測為陽性的樣本中，真正患者所占的比例為陽性預(yù)測值。陽性預(yù)測值主要受患病率的影響，患病率越高，則陽性預(yù)測值也高；臨床醫(yī)師根據(jù)某病的患病率和診斷試驗(yàn)的陽性結(jié)果就能預(yù)測就診者患某病的可能性大小；當(dāng)患病率一定時，特異性越高，陽性預(yù)測值越準(zhǔn)確；陰性預(yù)測值 =d/(c+d)由診斷試驗(yàn)檢測為陰性的樣本中，真正無病者所占的比例為陰性預(yù)測值。當(dāng)患病率一定時，診斷試驗(yàn)的敏感性越高，則陰性預(yù)測值越高；患病率 =(a+c)/N ；陽性似然比 =a/(a+c)/b/(b+d)陽性

9、似然比是指用診斷試驗(yàn)檢測經(jīng)診斷金標(biāo)準(zhǔn)確診的患病人群的陽性率與以金標(biāo)準(zhǔn)排除診斷的受試者中試驗(yàn)陽性即假日性率之間的比值， 因真陽性率即為敏感性， 假陽性率與特異性成互補(bǔ)關(guān)系，所以，也可表示成敏感與 (1特異性 )之比。真陽性率愈高， 則陽性似然比愈大；陰性似然比 =c/(a+c)/d/(b+d)陰性似然比指假期陰性在金標(biāo)準(zhǔn)診斷患病人群中的比例與真陰性在無病人群中的比例的比值，也可表示成（ 1敏感性）除以特異性。陰性似然比表示在診斷試驗(yàn)為陰性時，患病與不患病機(jī)會的比值。6.3【精確性評價指標(biāo)計(jì)算】 ：觀察一致率（ po）=(a+d/N)機(jī)遇一致率（ pc） =(a+b)(a+c)/N+(c+d)(b

10、+d)/N非機(jī)遇一致率 =100-pc精品.實(shí)際一致率 =po-pcKappa 值=(po-pc)/ 100 -pc它是校正了機(jī)遇的影響后能合理地評價試驗(yàn)一致性的一個指標(biāo)。準(zhǔn)確度 = （a+d） / N患病率 =(a+c)/N6.4【ROC 曲線和 ROC 曲線下面積】：真陽性率和假陽性率作圖所得的曲線表示靈敏度和特異度的關(guān)系最佳臨界點(diǎn)：最靠近左上角的一點(diǎn)假陰性和假陽性之和最小準(zhǔn)確度最高錯判最少6.5【理想的診斷試驗(yàn)】：靈敏度和特異度均100%。實(shí)際的診斷試驗(yàn)：靈敏度和特異度反向變化， ROC 曲線是一種全面、準(zhǔn)確評價診斷試驗(yàn)非常有效的方法： 直觀法和曲線下面積 （ AUC），說明診斷準(zhǔn)確性的高低。7、【可能存在的偏倚及控制】：1) 盲法，避免主觀因素對結(jié)果的干擾。2) 完全隨機(jī)化抽樣。3) 診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。4) 工作偏倚：對試驗(yàn)出現(xiàn)陽性結(jié)果的病人才進(jìn)一步用金標(biāo)準(zhǔn)加以確診，而陰性結(jié)果的病人不再作進(jìn)一步檢查。處理：我們要對所有的研究對象都進(jìn)行金標(biāo)準(zhǔn)的檢測。5) 缺乏非病人群作對照：只以病人為研究對象，沒有非病人群的信息。處理：研究對象中包括了胰腺癌的類型和健康人群。6) 實(shí)驗(yàn)室測量偏倚： 實(shí)驗(yàn)室檢