保健食品GMP認(rèn)證審查申請(qǐng)表

1、保健食品認(rèn)證審查申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：（公章）填報(bào)日期：年月日云南省食品藥品監(jiān)督管理局制填報(bào)說明、本申請(qǐng)表用于保健食品良好生產(chǎn)規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)；、本申請(qǐng)表可從云南省食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站上下載使用，網(wǎng)址：、填寫本表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)、申報(bào)指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報(bào)材料的，將不予受理；、本表圭寸面“申請(qǐng)單位”處須加蓋單位公章，無公章應(yīng)附情況說明；、審查范圍：填寫制劑劑型；、填寫本表須用鋼筆、碳素筆或電腦打印，要求書寫工整、清楚，文字要完整、簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫；、本表一式二份， 均應(yīng)使用紙打印（建議中文使用宋體小號(hào)字，英文使用號(hào)字），下載時(shí)雙面打印企業(yè)名稱中文英文注冊(cè)地址中文生產(chǎn)

2、地址中文英文保健食品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證編號(hào)注冊(cè)地郵編企業(yè)類型職工人數(shù)法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人生產(chǎn)負(fù)責(zé)人聯(lián)系人固定資產(chǎn)原值（萬元）廠區(qū)占地面積（平方米）上年工業(yè)總產(chǎn)值（萬元）生產(chǎn)品種（個(gè)）申請(qǐng)審查范圍中文英文生產(chǎn)劑型和品種最近更名時(shí)間三資企業(yè)外方國別或地區(qū)技術(shù)人員比例所學(xué)專業(yè)所學(xué)專業(yè)所學(xué)專業(yè)所學(xué)專業(yè)固定資產(chǎn)凈值（萬元）建筑面積（平方米）銷售收入（萬元）常年生產(chǎn)品種（個(gè)）列表（附申請(qǐng)書后），包括保健食品名稱、劑型、規(guī)格、批準(zhǔn)文號(hào)或報(bào)批情況本次審查是企業(yè)第次審查屬保健食品證書有效期滿復(fù)查審查本次申請(qǐng)審查范圍固定資產(chǎn)投資請(qǐng)況（萬元）建設(shè)性質(zhì)固定資產(chǎn)投資總額建筑面積（平方米）建成時(shí)間投構(gòu)成企業(yè)全部

3、制劑劑型車間名稱本次審查范圍年生產(chǎn)能力建筑工程安裝工程設(shè)備、工器具購置其中：工藝設(shè)備其他費(fèi)用資計(jì)算單位本次審查 制劑生產(chǎn) 線數(shù)（條）已取得保健食品證書編號(hào)備注原料前處理加工形式自主生產(chǎn) 委托加工 購買國產(chǎn)半成品購買進(jìn)口半成品原料前處理 加工單位名稱自主生產(chǎn)原料前處理車間基本情 況（含面積、年生產(chǎn)能力、 生產(chǎn)線數(shù)量）生產(chǎn)劑型和品種表保健食品名稱劑型規(guī)格保健食品批準(zhǔn)文號(hào) 或報(bào)批情況申請(qǐng)需附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料的內(nèi)打“”）.保健食品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和營業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）；.保健食品生產(chǎn)管理和質(zhì)量管理自查情況（包括企業(yè)概況、生產(chǎn)和質(zhì)量管理情況及人員 培訓(xùn)情況）；保健食品生產(chǎn)企業(yè)（車間）組織機(jī)構(gòu)圖（注明

4、各組織部門的名稱、功能及相 互關(guān)系、部門負(fù)責(zé)人）；.保健食品生產(chǎn)企業(yè)（車間）的負(fù)責(zé)人簡歷；檢驗(yàn)人員文化程度登記表；技術(shù)人員專 業(yè)、學(xué)歷、職稱、崗位情況一覽表，高、中、初級(jí)技術(shù)人員占總員工數(shù)的比例情況表； 保健食品生產(chǎn)企業(yè)（車間）的周圍環(huán)境圖、總平面布置圖及倉儲(chǔ)平面布置圖；質(zhì)量檢 驗(yàn)場所平面布置圖；.保健食品生產(chǎn)車間概況及工藝布局平面圖 包括更衣室、盥洗間、人流和物流通道、 氣閘等，并標(biāo)明人、物流向和空氣潔凈度等級(jí)及檢測報(bào)告，空氣凈化系統(tǒng)的送風(fēng)、回風(fēng) 及排風(fēng)平面布置圖，工藝設(shè)備平面布置圖；.主要品種情況及申請(qǐng)審查劑型或品種工藝流程圖，并注明主要過程控制點(diǎn)及控制項(xiàng)目; 保健食品生產(chǎn)企業(yè)（車間）滅菌設(shè)備、空氣凈化系統(tǒng)及清潔驗(yàn)證情況；.保健食品生產(chǎn)企業(yè)（車間）生產(chǎn)管理、質(zhì)量管理及驗(yàn)證文件目錄；.主要審查范圍所涉及品種的連續(xù)批生產(chǎn)記錄復(fù)印件（新開辦的保健食品生產(chǎn)企業(yè)）.省局要求提供的其他材料或有助于許可審查的材料。以上材料（申請(qǐng)表除外）每頁均應(yīng)加蓋申請(qǐng)單位公章。保證書申請(qǐng)單位保證:本申請(qǐng)書中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有 不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法人代表（負(fù)責(zé)人）簽名：申請(qǐng)單位 （公章）年 月 日年 月 日審 查意見擬批準(zhǔn)的項(xiàng)目 單位名稱：法定代表人或負(fù)責(zé)人：單位地址：許可項(xiàng)目或范圍：擬辦意見：