放射科相關(guān)制度規(guī)范等

1、放射科工作制度1、各項(xiàng)X線檢查，須由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請單，急診病人隨到隨檢，各種特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。2、重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投射技術(shù)，特檢攝片和重要攝片，待攝影膠片合格后，方囑病人離開。3、重危或特殊造影的病人，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的病人，應(yīng)到床旁檢查。4、X線診斷報(bào)告密切結(jié)合臨床，進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)師寫和診斷報(bào)告，應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師審約簽名。5、每天集體閱片，經(jīng)常研究診斷和投照技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。6、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好防護(hù)工作，工作人員要定期進(jìn)行健康檢查，并要妥善安排休假。7、注意用電安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故，X線級應(yīng)制定專人保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢

2、修。醫(yī)院放射診療許可證管理制度醫(yī)院放射事件應(yīng)急處理預(yù)案為及時(shí)有效的調(diào)查處理放射事件，減輕事件造成的后果，根據(jù)放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例、放射診療管理規(guī)定及其他有關(guān)要求，制定本預(yù)案：一、應(yīng)急組織及職責(zé)： 醫(yī)院成立輻射安全應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，組長：杜大慶（副院長，聯(lián)系電話：67906742），副組長：邵順華（書記，聯(lián)系電話：67906741）、高景生（業(yè)務(wù)副院長，聯(lián)系電話：67906740），成員：田維建（放射科負(fù)責(zé)人）、劉洪義、楊建、劉印寶、耿高亮、李宏偉等。領(lǐng)導(dǎo)小組具體負(fù)責(zé)放射事件發(fā)生時(shí)的應(yīng)急處理工作，包括應(yīng)急預(yù)案的啟動、應(yīng)急響應(yīng)處置及解除。二、放射事件應(yīng)急預(yù)案的啟動： 當(dāng)發(fā)生人為失誤或放射

3、診療設(shè)備故障等原因?qū)е氯藛T受到超過年劑量限值的照射（或放射性同位素丟失、被盜和污染；診斷、治療實(shí)際用量/照射劑量偏離處方劑量超范圍；人員誤照或誤用放射性藥物等情形）時(shí)，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，科室負(fù)責(zé)人接報(bào)后應(yīng)立即報(bào)告組長，由組長決定是否啟動應(yīng)急預(yù)案并通知相關(guān)人員參與應(yīng)急處置。三、放射事件應(yīng)急響應(yīng)處置：1、當(dāng)射線裝置發(fā)生人員超劑量照射時(shí)，應(yīng)立即切斷電源，封鎖事故現(xiàn)場，禁止無關(guān)人員進(jìn)入檢查室，通知設(shè)備生產(chǎn)廠家，并立即報(bào)告上級環(huán)保部門（67906518）、衛(wèi)生部門（ ）（涉及同位素丟失被盜的還應(yīng)當(dāng)報(bào)告公安部門），配合上述部門進(jìn)行應(yīng)急調(diào)查處理。2、立即轉(zhuǎn)移受照射人員，送至天津市職業(yè)病防治院進(jìn)行檢

4、查和治療。3、配合行政部門查明原因，對設(shè)備故障進(jìn)行檢修。（其他事件根據(jù)相應(yīng)的特點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充處置方案）四、放射事件應(yīng)急預(yù)案的解除：當(dāng)發(fā)生輻射事件的射線裝置修復(fù)后，必須經(jīng)有資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行狀態(tài)檢測合格方可解除應(yīng)急預(yù)案。對事件有關(guān)資料及時(shí)收集，認(rèn)真分析事件原因，并采取妥善的預(yù)防類似事件的措施，對有關(guān)責(zé)任人作出處理。醫(yī)院放射防護(hù)檢測與評價(jià)制度為貫徹落實(shí)中華人民共和國職業(yè)病防治法、放射性同位素與射線裝置安全與防護(hù)條例、放射診療管理規(guī)定等法律、法規(guī)、規(guī)章的要求，保證放射診療質(zhì)量和輻射水平符合有關(guān)規(guī)定或標(biāo)準(zhǔn)，防止放射性危害，制定本制度。1、本制度適用于醫(yī)院放射性建設(shè)項(xiàng)目的評價(jià)，放射診療設(shè)備、工作

5、場所及防護(hù)設(shè)施的定期檢測工作。2、院醫(yī)務(wù)科（或設(shè)備科等）負(fù)責(zé)本院的放射防護(hù)檢測與評價(jià)工作，建立并保存檢測與評價(jià)檔案。3、醫(yī)院新、擴(kuò)、改建放射診療建設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)在建設(shè)項(xiàng)目施工前委托具有資質(zhì)認(rèn)可的放射性職業(yè)病危害評價(jià)機(jī)構(gòu)進(jìn)行職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價(jià)，取得評價(jià)報(bào)告后及時(shí)向轄區(qū)有權(quán)的衛(wèi)生行政部門申請建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查。經(jīng)審查符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求并取得認(rèn)可文件后，方可施工。4、放射診療建設(shè)項(xiàng)目在竣工驗(yàn)收前，應(yīng)委托原預(yù)評價(jià)機(jī)構(gòu)進(jìn)行職業(yè)病危害控制效果評價(jià)，取得評價(jià)報(bào)告后及時(shí)向轄區(qū)有權(quán)的衛(wèi)生行政部門申請建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收。經(jīng)驗(yàn)收合格并變更放射診療許可證的方可投入使用，未經(jīng)竣工驗(yàn)收合格不得結(jié)清項(xiàng)目施工有關(guān)經(jīng)費(fèi)。5、

6、正常使用中的放射診療設(shè)備，應(yīng)每年委托資質(zhì)認(rèn)可的檢測機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次狀態(tài)檢測；新按裝、維修或更換重要部件后的設(shè)備也應(yīng)經(jīng)資質(zhì)認(rèn)可的檢測機(jī)構(gòu)檢測合格后方可啟用。6、本院放射診療工作場所、放射性同位素儲存場所和防護(hù)設(shè)施應(yīng)當(dāng)每年委托有資質(zhì)的放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測，保證輻射水平符合有關(guān)規(guī)定或標(biāo)準(zhǔn)。對檢測發(fā)現(xiàn)有明顯輻射泄漏的，應(yīng)根據(jù)輻射防護(hù)最優(yōu)化的原則和檢測機(jī)構(gòu)的建議進(jìn)行整改，整改后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行復(fù)測，確保整改到位。7、檢測與評價(jià)有關(guān)報(bào)告應(yīng)向放射工作人員告知，妥善保存，并及時(shí)向衛(wèi)生監(jiān)督部門報(bào)告。醫(yī)院放射工作人員職業(yè)健康管理制度為貫徹落實(shí)職業(yè)病防治法、放射診療管理規(guī)定、放射工作人員職業(yè)健康管理辦法等法律、法規(guī)、

7、規(guī)章的要求，保障放射工作人員的健康，制定本制度。1、本院放射工作人員的范圍包括放射科（骨科、口腔、泌尿外科、開展介入放射治療的其他科室等）從事放射診療活動受到電離輻射照射的人員。2、醫(yī)務(wù)科（或放射科等）負(fù)責(zé)本院放射診療工作人員的職業(yè)健康管理工作，建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案、個(gè)人劑量監(jiān)測檔案和放射防護(hù)培訓(xùn)檔案，并妥善保存。3、放射診療工作人員必須是正規(guī)學(xué)校畢業(yè)的專業(yè)技術(shù)人員。新錄用或調(diào)入的擬從事放射診療的人員必須進(jìn)行上崗前職業(yè)健康檢查，符合放射工作人員健康標(biāo)準(zhǔn)的方可從事放射診療工作。4、放射診療工作人員上崗前，醫(yī)務(wù)科應(yīng)為其配備個(gè)人劑量計(jì)，及時(shí)安排其接受放射防護(hù)法規(guī)和防護(hù)知識培訓(xùn)并取得合格證明，向許可放

8、射診療的衛(wèi)生行政部門申請辦理放射工作人員證。5、放射診療工作人員每1-2年（不得超過2年）到有資質(zhì)的體檢機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次職業(yè)健康檢查，脫離放射工作崗位時(shí)也應(yīng)進(jìn)行離崗前職業(yè)健康檢查。收到檢查結(jié)果后要如實(shí)告知本人，并將結(jié)果記錄在放射工作人員證。發(fā)現(xiàn)不宜繼續(xù)從事放射工作的，根據(jù)體檢機(jī)構(gòu)的意見及時(shí)調(diào)離放射工作崗位并妥善安置；對需要復(fù)查和醫(yī)學(xué)隨訪觀察的，及時(shí)予以安排。6、放射工作人員在工作期間必須按照規(guī)定佩帶個(gè)人劑量計(jì)，每3個(gè)月檢測一次，檢測結(jié)果抄錄在放射工作人員證中，對于單次個(gè)人劑量高于醫(yī)院確定的年劑量約束值1/4時(shí)，必須由醫(yī)務(wù)科查明原因，告知本人并采取相應(yīng)措施。7、放射工作人員每2年必須接受放射防護(hù)和有

9、關(guān)法律知識培訓(xùn)，并將培訓(xùn)情況及時(shí)記錄在放射工作人員證中。8、對懷孕或在哺乳期間的婦女，不得安排應(yīng)急處理和職業(yè)性內(nèi)照射工作。9、放射工作人員在職業(yè)健康監(jiān)護(hù)、個(gè)人劑量檢測、防護(hù)培訓(xùn)中形成的檔案以及放射工作人員證由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一保管，終生保存。放射工作人員有權(quán)查閱、復(fù)印本人的檔案，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)如實(shí)、無償提供，并在復(fù)印件上簽章。醫(yī)院受檢者放射危害告知與防護(hù)制度為貫徹放射診療實(shí)踐的正當(dāng)化和放射防護(hù)最優(yōu)化原則，落實(shí)放射性同位素與射線裝置安全與防護(hù)條例、放射診療管理規(guī)定、醫(yī)療照射放射防護(hù)的基本要求等法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的要求，保證放射診療質(zhì)量和患者（受檢者）的健康權(quán)益，制定本制度。一、 警示告知1、在放射診療工作場所的入口處

10、和各控制區(qū)進(jìn)出口及其他適當(dāng)位置，設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志，在各機(jī)房門口設(shè)置有效的工作指示燈。2、在放射診療工作場所入口處顯眼位置設(shè)置“電離輻射危害告知標(biāo)牌”。3、放射診療工作人員對患者和受檢者進(jìn)行醫(yī)療照射時(shí)應(yīng)事先告知輻射對健康的影響。二、 屏蔽防護(hù)1、放射工作場所應(yīng)當(dāng)配備與檢查相適應(yīng)的工作人員防護(hù)用品和受檢者個(gè)人防護(hù)用品，防護(hù)用品應(yīng)符合一定的鉛當(dāng)量要求，并符合國家相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。2、放射工作人員實(shí)施醫(yī)療照射時(shí)，只要可行，就應(yīng)對受檢者鄰近照射野的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)；工作人員在輻射場操作時(shí)必須穿戴個(gè)人防護(hù)用品。三、 放射檢查正當(dāng)化和最優(yōu)化的判斷1、醫(yī)療照射必須有明確的醫(yī)療目的，嚴(yán)格控制受照劑量。嚴(yán)

11、格執(zhí)行檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度，不得因資料管理、受檢者轉(zhuǎn)診等原因使受檢者接受不必要的重復(fù)照射。2、不得將核素顯像檢查和X射線胸部檢查列入對嬰幼兒及少年兒童體檢的常規(guī)檢查項(xiàng)目；對育齡婦女腹部或骨盆進(jìn)行核素顯像檢查或X射線檢查前，應(yīng)問明是否懷孕或有否近期懷孕計(jì)劃；非特殊需要，對受孕后八至十五周的育齡婦女，不得進(jìn)行下腹部放射影像檢查；3、應(yīng)當(dāng)盡量以胸部X射線攝影代替胸部熒光透視檢查；使用便攜式X射線機(jī)進(jìn)行群體透視檢查，應(yīng)當(dāng)報(bào)縣級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。4、實(shí)施放射性藥物給藥和X射線照射操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)逐例進(jìn)行并禁止非受檢者進(jìn)入操作現(xiàn)場；因患者病情需要其他人員陪檢時(shí)，應(yīng)當(dāng)對陪檢者采取防護(hù)措施。5、每

12、次檢查實(shí)施時(shí)工作人員必須檢查機(jī)房門是否關(guān)閉，攝影時(shí)要特別注意控制照射條件以及輻射劑量，嚴(yán)格按所需的投照部位調(diào)節(jié)隔光器控制照射野的大小，使有用線束限制在臨床實(shí)際需要的范圍內(nèi)。四、監(jiān)督檢查1、放射安全領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)每季一次對科室的防護(hù)操作進(jìn)行檢查，科室負(fù)責(zé)人每月應(yīng)進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果與科室及個(gè)人年終考核評先掛鉤。2、對放射工作人員違規(guī)操作行為應(yīng)及時(shí)發(fā)出整改通知書，督促科室落實(shí)整改。放射性藥物使用管理制度為貫徹實(shí)施放射性同位素與射線裝置安全與防護(hù)條例、放射診療管理規(guī)定等要求，防止放射事件的發(fā)生，根據(jù)本院放射性藥物使用的實(shí)際，制定本制度。一、放射性藥物的使用申請：臨床科室需要使用放射性藥物或增加放射性藥物的

13、種類和使用量的，應(yīng)向醫(yī)院提出申請，開展職業(yè)病危害放射防護(hù)評價(jià)，取得放射診療許可相應(yīng)項(xiàng)目，同時(shí)應(yīng)取得輻射安全許可證和放射性藥物使用許可證。二、放射性藥物的購買：應(yīng)取得環(huán)保部門購買批件，并與供應(yīng)商簽訂購買合同。三、放射性藥物的收發(fā)與儲存：購買的藥物在接收時(shí)，應(yīng)進(jìn)行質(zhì)控檢測并嚴(yán)格核對數(shù)量，收后應(yīng)進(jìn)行登記，嚴(yán)格保管，臺帳清晰；放射性同位素不得與易燃、易爆、腐蝕性物品同庫儲存；儲存場所應(yīng)當(dāng)采取有效的防泄漏等措施，并安裝必要的報(bào)警裝置。放射性同位素儲存場所應(yīng)當(dāng)有專人負(fù)責(zé)，有完善的存入、領(lǐng)取、歸還登記和檢查的制度，做到交接嚴(yán)格，檢查及時(shí)，賬目清楚，賬物相符，記錄資料完整。四、放射性藥物使用：開展核醫(yī)學(xué)工作的

14、，設(shè)有專門的放射性同位素分裝、注射、儲存場所，放射性廢物屏蔽設(shè)備和存放場所；配備活度計(jì)、放射性表面污染監(jiān)測儀。對處方人員嚴(yán)格把關(guān)，醫(yī)務(wù)人員不得擅自使用放射性藥物；使用者應(yīng)符合放射工作人員健康條件，取得放射工作人員證；佩戴防護(hù)用品操作；給藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行核對姓名、放射性藥物名稱、劑量等信息；放射性廢物應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定存放、處置，核醫(yī)學(xué)診療產(chǎn)生的放射性固體廢物、廢液及患者的放射性排出物應(yīng)當(dāng)單獨(dú)收集，與其他廢物、廢液分開存放，按照國家有關(guān)規(guī)定處理。五、放射性藥物工作防護(hù)：使用科室和應(yīng)用場所應(yīng)定期進(jìn)行外（內(nèi)）照射檢測和表面污染控制；應(yīng)當(dāng)遵守相應(yīng)的操作規(guī)范、規(guī)程，防止放射性同位素污染人體、設(shè)備、工作場所和環(huán)

15、境；按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定對接受體內(nèi)放射性藥物診治的患者進(jìn)行控制，避免其他患者和公眾受到超過允許水平的照射。六、發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生診斷放射性藥物實(shí)際用量偏離處方劑量50%以上、誤用放射性藥物、放射性藥物丟失、被盜和污染等情況時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院放射防護(hù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，啟動放射事件應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)行調(diào)查處理并如實(shí)記錄，并按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)報(bào)告衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門。放射科醫(yī)療照射質(zhì)量保證方案及監(jiān)測規(guī)范一、流程：合理安排放射科各部門的人員，放射科登記室人員及時(shí)、合理地分診病人，使病人在放射科的檢查流程合理、快速、盡早地完成檢查。二、技術(shù)質(zhì)量： 1、每天了解自己的自檢程序，檢查機(jī)器設(shè)備運(yùn)作是否正常，保障機(jī)器的正常運(yùn)行。

16、2、定期檢查X線設(shè)備和輔助設(shè)備的匹配關(guān)系，保障膠片圖像的清晰。3、熟悉每臺設(shè)備的操作規(guī)程，按照操作規(guī)程進(jìn)行放射實(shí)踐活動。4、檢查病人必須遵守放射診療實(shí)踐正當(dāng)化，輻射防護(hù)最優(yōu)化和患者的劑量約束及工作人員的劑量限值。5、對每位患者，尤其是特殊患者，如孕婦、小孩等事先告知放射輻射的危害，防止不正當(dāng)?shù)姆派鋵?shí)踐發(fā)生。6、對每一位患者的檢查，要做好“三查七對”，降低廢片率，避免不必要的重復(fù)檢查。7、每周對圖像的質(zhì)量進(jìn)行抽查評價(jià)，促進(jìn)圖像質(zhì)量的進(jìn)一步優(yōu)化。8、定期對洗片機(jī)的藥水濃度進(jìn)行評價(jià)，及時(shí)補(bǔ)充或更換藥水。9、定期對激光相機(jī)進(jìn)行校正，保證照片質(zhì)量。三、診斷質(zhì)量：1、嚴(yán)格掌握診斷人員的準(zhǔn)入要求，必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格及經(jīng)過適當(dāng)?shù)姆派浞雷o(hù)知識培訓(xùn)。2、合理安排適當(dāng)?shù)尼t(yī)師進(jìn)行診斷工作。3、書寫診斷報(bào)告格式，必須符合國家相關(guān)放射科管理與技術(shù)規(guī)范的要求。4、必須有主治醫(yī)師的簽字才可簽發(fā)診斷報(bào)告。5、定期組織質(zhì)控小組成員，抽查診斷報(bào)告，進(jìn)行診斷質(zhì)量評價(jià)。6、定期組織科室內(nèi)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和疑難病例討論，促