放射科相關制度規(guī)范等

1、放射科工作制度1、各項X線檢查，須由臨床醫(yī)師詳細填寫申請單，急診病人隨到隨檢，各種特殊造影檢查，應事先預約。2、重要攝片，由醫(yī)師和技術員共同確定投射技術，特檢攝片和重要攝片，待攝影膠片合格后，方囑病人離開。3、重?；蛱厥庠煊暗牟∪?，必要時應由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的病人，應到床旁檢查。4、X線診斷報告密切結合臨床，進修和實習醫(yī)師寫和診斷報告，應經上級醫(yī)師審約簽名。5、每天集體閱片，經常研究診斷和投照技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。6、嚴格遵守操作規(guī)程，做好防護工作，工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。7、注意用電安全，嚴防差錯事故，X線級應制定專人保養(yǎng)，定期進行檢

2、修。醫(yī)院放射診療許可證管理制度醫(yī)院放射事件應急處理預案為及時有效的調查處理放射事件，減輕事件造成的后果，根據放射性同位素與射線裝置放射防護條例、放射診療管理規(guī)定及其他有關要求，制定本預案：一、應急組織及職責： 醫(yī)院成立輻射安全應急領導小組，組長：杜大慶（副院長，聯(lián)系電話：67906742），副組長：邵順華（書記，聯(lián)系電話：67906741）、高景生（業(yè)務副院長，聯(lián)系電話：67906740），成員：田維建（放射科負責人）、劉洪義、楊建、劉印寶、耿高亮、李宏偉等。領導小組具體負責放射事件發(fā)生時的應急處理工作，包括應急預案的啟動、應急響應處置及解除。二、放射事件應急預案的啟動： 當發(fā)生人為失誤或放射

3、診療設備故障等原因導致人員受到超過年劑量限值的照射（或放射性同位素丟失、被盜和污染；診斷、治療實際用量/照射劑量偏離處方劑量超范圍；人員誤照或誤用放射性藥物等情形）時，當事人應立即報告科室負責人，科室負責人接報后應立即報告組長，由組長決定是否啟動應急預案并通知相關人員參與應急處置。三、放射事件應急響應處置：1、當射線裝置發(fā)生人員超劑量照射時，應立即切斷電源，封鎖事故現場，禁止無關人員進入檢查室，通知設備生產廠家，并立即報告上級環(huán)保部門（67906518）、衛(wèi)生部門（ ）（涉及同位素丟失被盜的還應當報告公安部門），配合上述部門進行應急調查處理。2、立即轉移受照射人員，送至天津市職業(yè)病防治院進行檢

4、查和治療。3、配合行政部門查明原因，對設備故障進行檢修。（其他事件根據相應的特點進行補充處置方案）四、放射事件應急預案的解除：當發(fā)生輻射事件的射線裝置修復后，必須經有資質的職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構進行狀態(tài)檢測合格方可解除應急預案。對事件有關資料及時收集，認真分析事件原因，并采取妥善的預防類似事件的措施，對有關責任人作出處理。醫(yī)院放射防護檢測與評價制度為貫徹落實中華人民共和國職業(yè)病防治法、放射性同位素與射線裝置安全與防護條例、放射診療管理規(guī)定等法律、法規(guī)、規(guī)章的要求，保證放射診療質量和輻射水平符合有關規(guī)定或標準，防止放射性危害，制定本制度。1、本制度適用于醫(yī)院放射性建設項目的評價，放射診療設備、工作

5、場所及防護設施的定期檢測工作。2、院醫(yī)務科（或設備科等）負責本院的放射防護檢測與評價工作，建立并保存檢測與評價檔案。3、醫(yī)院新、擴、改建放射診療建設項目，應在建設項目施工前委托具有資質認可的放射性職業(yè)病危害評價機構進行職業(yè)病危害放射防護預評價，取得評價報告后及時向轄區(qū)有權的衛(wèi)生行政部門申請建設項目衛(wèi)生審查。經審查符合國家相關標準和要求并取得認可文件后，方可施工。4、放射診療建設項目在竣工驗收前，應委托原預評價機構進行職業(yè)病危害控制效果評價，取得評價報告后及時向轄區(qū)有權的衛(wèi)生行政部門申請建設項目竣工驗收。經驗收合格并變更放射診療許可證的方可投入使用，未經竣工驗收合格不得結清項目施工有關經費。5、

6、正常使用中的放射診療設備，應每年委托資質認可的檢測機構進行一次狀態(tài)檢測；新按裝、維修或更換重要部件后的設備也應經資質認可的檢測機構檢測合格后方可啟用。6、本院放射診療工作場所、放射性同位素儲存場所和防護設施應當每年委托有資質的放射衛(wèi)生技術服務機構進行檢測，保證輻射水平符合有關規(guī)定或標準。對檢測發(fā)現有明顯輻射泄漏的，應根據輻射防護最優(yōu)化的原則和檢測機構的建議進行整改，整改后應及時進行復測，確保整改到位。7、檢測與評價有關報告應向放射工作人員告知，妥善保存，并及時向衛(wèi)生監(jiān)督部門報告。醫(yī)院放射工作人員職業(yè)健康管理制度為貫徹落實職業(yè)病防治法、放射診療管理規(guī)定、放射工作人員職業(yè)健康管理辦法等法律、法規(guī)、

7、規(guī)章的要求，保障放射工作人員的健康，制定本制度。1、本院放射工作人員的范圍包括放射科（骨科、口腔、泌尿外科、開展介入放射治療的其他科室等）從事放射診療活動受到電離輻射照射的人員。2、醫(yī)務科（或放射科等）負責本院放射診療工作人員的職業(yè)健康管理工作，建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案、個人劑量監(jiān)測檔案和放射防護培訓檔案，并妥善保存。3、放射診療工作人員必須是正規(guī)學校畢業(yè)的專業(yè)技術人員。新錄用或調入的擬從事放射診療的人員必須進行上崗前職業(yè)健康檢查，符合放射工作人員健康標準的方可從事放射診療工作。4、放射診療工作人員上崗前，醫(yī)務科應為其配備個人劑量計，及時安排其接受放射防護法規(guī)和防護知識培訓并取得合格證明，向許可放

8、射診療的衛(wèi)生行政部門申請辦理放射工作人員證。5、放射診療工作人員每1-2年（不得超過2年）到有資質的體檢機構進行一次職業(yè)健康檢查，脫離放射工作崗位時也應進行離崗前職業(yè)健康檢查。收到檢查結果后要如實告知本人，并將結果記錄在放射工作人員證。發(fā)現不宜繼續(xù)從事放射工作的，根據體檢機構的意見及時調離放射工作崗位并妥善安置；對需要復查和醫(yī)學隨訪觀察的，及時予以安排。6、放射工作人員在工作期間必須按照規(guī)定佩帶個人劑量計，每3個月檢測一次，檢測結果抄錄在放射工作人員證中，對于單次個人劑量高于醫(yī)院確定的年劑量約束值1/4時，必須由醫(yī)務科查明原因，告知本人并采取相應措施。7、放射工作人員每2年必須接受放射防護和有

9、關法律知識培訓，并將培訓情況及時記錄在放射工作人員證中。8、對懷孕或在哺乳期間的婦女，不得安排應急處理和職業(yè)性內照射工作。9、放射工作人員在職業(yè)健康監(jiān)護、個人劑量檢測、防護培訓中形成的檔案以及放射工作人員證由醫(yī)務科統(tǒng)一保管，終生保存。放射工作人員有權查閱、復印本人的檔案，醫(yī)院應當如實、無償提供，并在復印件上簽章。醫(yī)院受檢者放射危害告知與防護制度為貫徹放射診療實踐的正當化和放射防護最優(yōu)化原則，落實放射性同位素與射線裝置安全與防護條例、放射診療管理規(guī)定、醫(yī)療照射放射防護的基本要求等法規(guī)、標準的要求，保證放射診療質量和患者（受檢者）的健康權益，制定本制度。一、 警示告知1、在放射診療工作場所的入口處

10、和各控制區(qū)進出口及其他適當位置，設置電離輻射警告標志，在各機房門口設置有效的工作指示燈。2、在放射診療工作場所入口處顯眼位置設置“電離輻射危害告知標牌”。3、放射診療工作人員對患者和受檢者進行醫(yī)療照射時應事先告知輻射對健康的影響。二、 屏蔽防護1、放射工作場所應當配備與檢查相適應的工作人員防護用品和受檢者個人防護用品，防護用品應符合一定的鉛當量要求，并符合國家相應的標準。2、放射工作人員實施醫(yī)療照射時，只要可行，就應對受檢者鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護；工作人員在輻射場操作時必須穿戴個人防護用品。三、 放射檢查正當化和最優(yōu)化的判斷1、醫(yī)療照射必須有明確的醫(yī)療目的，嚴格控制受照劑量。嚴

11、格執(zhí)行檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度，不得因資料管理、受檢者轉診等原因使受檢者接受不必要的重復照射。2、不得將核素顯像檢查和X射線胸部檢查列入對嬰幼兒及少年兒童體檢的常規(guī)檢查項目；對育齡婦女腹部或骨盆進行核素顯像檢查或X射線檢查前，應問明是否懷孕或有否近期懷孕計劃；非特殊需要，對受孕后八至十五周的育齡婦女，不得進行下腹部放射影像檢查；3、應當盡量以胸部X射線攝影代替胸部熒光透視檢查；使用便攜式X射線機進行群體透視檢查，應當報縣級衛(wèi)生行政部門批準。4、實施放射性藥物給藥和X射線照射操作時，應當逐例進行并禁止非受檢者進入操作現場；因患者病情需要其他人員陪檢時，應當對陪檢者采取防護措施。5、每

12、次檢查實施時工作人員必須檢查機房門是否關閉，攝影時要特別注意控制照射條件以及輻射劑量，嚴格按所需的投照部位調節(jié)隔光器控制照射野的大小，使有用線束限制在臨床實際需要的范圍內。四、監(jiān)督檢查1、放射安全領導小組應每季一次對科室的防護操作進行檢查，科室負責人每月應進行檢查。檢查結果與科室及個人年終考核評先掛鉤。2、對放射工作人員違規(guī)操作行為應及時發(fā)出整改通知書，督促科室落實整改。放射性藥物使用管理制度為貫徹實施放射性同位素與射線裝置安全與防護條例、放射診療管理規(guī)定等要求，防止放射事件的發(fā)生，根據本院放射性藥物使用的實際，制定本制度。一、放射性藥物的使用申請：臨床科室需要使用放射性藥物或增加放射性藥物的

13、種類和使用量的，應向醫(yī)院提出申請，開展職業(yè)病危害放射防護評價，取得放射診療許可相應項目，同時應取得輻射安全許可證和放射性藥物使用許可證。二、放射性藥物的購買：應取得環(huán)保部門購買批件，并與供應商簽訂購買合同。三、放射性藥物的收發(fā)與儲存：購買的藥物在接收時，應進行質控檢測并嚴格核對數量，收后應進行登記，嚴格保管，臺帳清晰；放射性同位素不得與易燃、易爆、腐蝕性物品同庫儲存；儲存場所應當采取有效的防泄漏等措施，并安裝必要的報警裝置。放射性同位素儲存場所應當有專人負責，有完善的存入、領取、歸還登記和檢查的制度，做到交接嚴格，檢查及時，賬目清楚，賬物相符，記錄資料完整。四、放射性藥物使用：開展核醫(yī)學工作的

14、，設有專門的放射性同位素分裝、注射、儲存場所，放射性廢物屏蔽設備和存放場所；配備活度計、放射性表面污染監(jiān)測儀。對處方人員嚴格把關，醫(yī)務人員不得擅自使用放射性藥物；使用者應符合放射工作人員健康條件，取得放射工作人員證；佩戴防護用品操作；給藥時應嚴格執(zhí)行核對姓名、放射性藥物名稱、劑量等信息；放射性廢物應嚴格按照規(guī)定存放、處置，核醫(yī)學診療產生的放射性固體廢物、廢液及患者的放射性排出物應當單獨收集，與其他廢物、廢液分開存放，按照國家有關規(guī)定處理。五、放射性藥物工作防護：使用科室和應用場所應定期進行外（內）照射檢測和表面污染控制；應當遵守相應的操作規(guī)范、規(guī)程，防止放射性同位素污染人體、設備、工作場所和環(huán)

15、境；按照有關標準的規(guī)定對接受體內放射性藥物診治的患者進行控制，避免其他患者和公眾受到超過允許水平的照射。六、發(fā)現可能發(fā)生診斷放射性藥物實際用量偏離處方劑量50%以上、誤用放射性藥物、放射性藥物丟失、被盜和污染等情況時，應立即報告醫(yī)院放射防護管理領導小組，啟動放射事件應急預案，進行調查處理并如實記錄，并按照有關規(guī)定及時報告衛(wèi)生行政部門和有關部門。放射科醫(yī)療照射質量保證方案及監(jiān)測規(guī)范一、流程：合理安排放射科各部門的人員，放射科登記室人員及時、合理地分診病人，使病人在放射科的檢查流程合理、快速、盡早地完成檢查。二、技術質量： 1、每天了解自己的自檢程序，檢查機器設備運作是否正常，保障機器的正常運行。

16、2、定期檢查X線設備和輔助設備的匹配關系，保障膠片圖像的清晰。3、熟悉每臺設備的操作規(guī)程，按照操作規(guī)程進行放射實踐活動。4、檢查病人必須遵守放射診療實踐正當化，輻射防護最優(yōu)化和患者的劑量約束及工作人員的劑量限值。5、對每位患者，尤其是特殊患者，如孕婦、小孩等事先告知放射輻射的危害，防止不正當的放射實踐發(fā)生。6、對每一位患者的檢查，要做好“三查七對”，降低廢片率，避免不必要的重復檢查。7、每周對圖像的質量進行抽查評價，促進圖像質量的進一步優(yōu)化。8、定期對洗片機的藥水濃度進行評價，及時補充或更換藥水。9、定期對激光相機進行校正，保證照片質量。三、診斷質量：1、嚴格掌握診斷人員的準入要求，必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格及經過適當的放射防護知識培訓。2、合理安排適當的醫(yī)師進行診斷工作。3、書寫診斷報告格式，必須符合國家相關放射科管理與技術規(guī)范的要求。4、必須有主治醫(yī)師的簽字才可簽發(fā)診斷報告。5、定期組織質控小組成員，抽查診斷報告，進行診斷質量評價。6、定期組織科室內的業(yè)務學習和疑難病例討論，促