鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折的并發(fā)癥分析

1、    鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折的并發(fā)癥分析俞華威，齊新文，王兆杰，鄺立鵬，陳軍平，安榮澤遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院骨科，廣東 珠海 519100 摘 要 目的:探討鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折的并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。方法:自2006年9月2009年2月,我們對(duì)采用AO/AISF鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折26例病例的并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果:經(jīng)過(guò)316個(gè)月的隨訪,分析14例出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥,主要有患肩疼痛,患肩活動(dòng)時(shí)有響聲,脫鉤及螺釘拔出,患肩活動(dòng)障礙及鎖骨近端應(yīng)力骨折等。脫鉤與骨折患者再次手術(shù),骨

2、折和韌帶愈合后取出內(nèi)固定后11例患者經(jīng)過(guò)功能鍛煉等方式并發(fā)癥消失,1例患肩疼痛和1例活動(dòng)時(shí)響聲沒(méi)有緩減,1例肩關(guān)節(jié)活動(dòng)外展僅60°。肩關(guān)節(jié)功能按照Herscovici標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu) 14例，良7例，可5例。結(jié)論:鎖骨鉤鋼板是目前治療肩鎖關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷的主流術(shù)式,但是要想達(dá)到良好的療效,減少并發(fā)癥的發(fā)生,醫(yī)生需要嚴(yán)格掌握手術(shù)內(nèi)固定適應(yīng)證及科學(xué)正規(guī)使用鋼板,并指導(dǎo)和監(jiān)督患者的手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練,以及與患者及家屬進(jìn)行充分的手術(shù)前后交流和解釋。 關(guān)鍵詞 肩鎖關(guān)節(jié)脫位;鎖骨遠(yuǎn)端骨折;鎖骨鉤鋼板;并發(fā)癥課題基金：珠海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)建設(shè)?？瀑Y助，珠衛(wèi)2008(80)通訊作者：齊新文 自1983年Schmittin

3、ger開(kāi)始使用鎖骨鉤治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位或鎖骨遠(yuǎn)端骨折以來(lái)1,該方法得到廣泛的應(yīng)用和發(fā)展,現(xiàn)在已經(jīng)成為肩鎖關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷的主流術(shù)式,大量文獻(xiàn)都集中報(bào)道其優(yōu)良的療效,但對(duì)于該手術(shù)方式的并發(fā)癥關(guān)注較少。我們對(duì)2006年9月2008年4月治療的26例手術(shù)患者隨訪,對(duì)于患肩疼痛,患肩活動(dòng)時(shí)有響聲,脫鉤及螺釘拔出,患肩活動(dòng)障礙及鎖骨近端應(yīng)力骨折等并發(fā)癥的14例患者進(jìn)行分析總結(jié),現(xiàn)報(bào)告如下。 1 資料與方法 11 一般資料：本組26例,男19例,女7例,年齡1870(平均425歲)。其中右側(cè)傷21例,左側(cè)傷5例。受傷原因：摔傷11例,交通傷13例,壓砸傷2例。受傷時(shí)間距手術(shù)時(shí)間28 d，平均45 d。其中肩鎖關(guān)

4、節(jié)脫位Tossy型5例,型9例;鎖骨遠(yuǎn)端骨折Craige 分型型8例,型4例?；颊呔鶓?yīng)用AO/AISF鎖骨鉤鋼板進(jìn)行手術(shù)復(fù)位固定。 12 方法:采用全身麻醉或者臂叢、臂叢加頸叢麻醉,平仰臥體位,患肩疊高20300 cm,沿肩鎖關(guān)節(jié)后方至喙突方向橫弧形切口,長(zhǎng)度約69 cm。逐層切開(kāi)皮膚、皮下、部分斜方肌及三角肌，止血進(jìn)入。對(duì)于鎖骨遠(yuǎn)端骨折的患者，顯露骨折端，清理斷端后復(fù)位骨折，對(duì)于型病例我們采用復(fù)位后先用可吸收線捆扎固定2，檢查喙鎖韌帶的情況，若錐狀韌帶斷裂，則徹底清創(chuàng)而不修復(fù)。鈍性分離鎖骨外端與肩峰后方間隙，將鎖骨鉤插入肩峰后下角，鋼板置于鎖骨上，復(fù)位將鋼板貼服鎖骨中段時(shí)若壓力太大或者在肩峰

5、下外可以觸及鉤尖，給予彎曲塑性或者截短鉤尖至合適，骨折近端或者遠(yuǎn)端安置螺釘34枚3。對(duì)于Tossy型、型脫位患者，顯露鎖骨遠(yuǎn)端和肩鎖關(guān)節(jié)，清理關(guān)節(jié)內(nèi)已經(jīng)破碎的軟骨盤、血腫及碎骨片，盡量不加重肩鎖韌帶的損傷，仔細(xì)檢查肩鎖、喙鎖韌帶損傷程度，基本確定修復(fù)方案。將AO/AISF鎖骨鉤鋼板鉤尖緊貼肩峰內(nèi)下緣插入肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰下。同法調(diào)整至張力、壓力適當(dāng)，復(fù)位良好后在鎖骨遠(yuǎn)端及中段安置34枚螺釘固定。術(shù)中攝C臂雙側(cè)對(duì)比證實(shí)復(fù)位及固定效果優(yōu)良。對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者我們常規(guī)進(jìn)行肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊、喙鎖韌帶、切開(kāi)三角肌、斜方肌的修復(fù)，對(duì)于肩鎖韌帶的修復(fù)我們采用喙肩韌帶轉(zhuǎn)位移植修補(bǔ)術(shù)，在鎖骨上鉆孔韌帶穿入可吸

6、收線縫合固定。沖洗創(chuàng)口，嚴(yán)密止血，逐層縫合，不放置引流，無(wú)菌紗布包扎回房。手術(shù)后3周內(nèi)三角巾懸吊，第2周開(kāi)始進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉，3周后開(kāi)始正?；顒?dòng)及加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的鍛煉，手術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月定期門診復(fù)診X線檢查，肩鎖關(guān)節(jié)脫位6月內(nèi)取出鉤鋼板，骨折愈合后一般1年以上取出內(nèi)固定4。 2 結(jié)果本組26例均得到隨訪，時(shí)間316個(gè)月，平均9個(gè)月。肩關(guān)節(jié)功能按Herscovici標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)：肩部不痛，恢復(fù)正常工作，活動(dòng)不受限，外展肌力5級(jí);良：輕度疼痛，日常工作稍有影響，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，外展肌力4級(jí);可：肩部中度疼痛，日常工作較多影響，外展45°90°，外展肌力3級(jí)

7、;差：嚴(yán)重疼，不能工作，活動(dòng)少于45°，外展肌力2級(jí)。本組：優(yōu) 14例，良7例，可5例。其中1例發(fā)生肩峰下撞擊，在鋼板取出后，癥狀消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。本組14例出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥,主要有患肩疼痛,患肩活動(dòng)時(shí)有響聲,脫鉤及螺釘拔出,患肩活動(dòng)障礙及鎖骨近端應(yīng)力骨折等。脫鉤與骨折患者再次手術(shù),骨折和韌帶愈合后取出內(nèi)固定后11例患者經(jīng)過(guò)功能鍛煉等方式并發(fā)癥消失,1例患肩疼痛和1例活動(dòng)時(shí)響聲沒(méi)有緩減,1例肩關(guān)節(jié)活動(dòng)外展僅60°。 3 討論 31 肩鎖關(guān)節(jié)解剖及生物力學(xué)分析：細(xì)長(zhǎng)鎖骨干架于胸骨柄與肩峰之間，呈“S”形，位置表淺，易受外傷而導(dǎo)致骨折。體部呈圓柱狀，遠(yuǎn)端似長(zhǎng)方形扁平狀

8、。鎖骨體部與肩峰端交界處最為狹窄。肩峰呈扁平狀，底面光整。肩鎖關(guān)節(jié)面呈外上斜向內(nèi)下的50°傾斜面，5°8°生理活動(dòng)度，其穩(wěn)定性由三角肌喙鎖韌帶提供上抬阻力，加厚的肩鎖韌帶提供90%的前后移位阻力，斜方肌及胸鎖乳突肌提供抗重力阻力。鉤鋼板通過(guò)固定在鎖骨上的鋼板和穿越肩峰下的鉤，有效地限制了肩鎖關(guān)節(jié)在水平、垂直、旋轉(zhuǎn)3個(gè)方向的移動(dòng)，為喙鎖韌帶、肩鎖韌帶或鎖骨外側(cè)骨折的愈合創(chuàng)造穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境5。它允許鋼板的鉤在肩峰下做輕微的滑動(dòng)，既有利于關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊及韌帶在微動(dòng)的內(nèi)環(huán)境下修復(fù)，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的同時(shí)又能保留關(guān)節(jié)的功能，有助于早期的功能恢復(fù)。所以盡管鎖骨鉤鋼板非常符合肩鎖

9、關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)、生物學(xué)特點(diǎn)，用于治療鎖骨遠(yuǎn)端創(chuàng)傷有優(yōu)勢(shì)，但還有待于在臨床中進(jìn)一步探討和研究。 32 鎖骨鉤鋼板相關(guān)并發(fā)癥的原因 321 肩痛、彈響、異物感是鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定最常見(jiàn)并發(fā)癥，本組12例患者在術(shù)后出現(xiàn)肩峰部疼痛、以活動(dòng)時(shí)明顯，尤其是做外展或上舉動(dòng)作時(shí),或有彈響、異物感。原因分析有以下幾點(diǎn)：鋼板遠(yuǎn)端的鉤形部分過(guò)長(zhǎng)刺激皮膚引起疼痛;肩關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)都是聯(lián)合關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)外展時(shí)會(huì)發(fā)生尖鉤和肩峰骨膜的摩擦，造成疼痛;患者存在個(gè)體及解剖差異以及術(shù)中鋼板塑形不夠，因杠桿作用造成肩峰下的鋼板鉤尖對(duì)肩峰向上的壓力過(guò)大而引起或鎖骨遠(yuǎn)端下壓與骨膜間壓力過(guò)大，局部摩擦形成介質(zhì)堆積，產(chǎn)生異物感及疼痛

10、感，杠桿作用力越大術(shù)后肩峰部出現(xiàn)疼痛概率越大;鋼板尖端鉤部占據(jù)了肩峰下空間，增加了“第二肩關(guān)節(jié)腔”的壓力;術(shù)中鎖骨遠(yuǎn)端顯露不清，誤以為骨折斷端為肩鎖關(guān)節(jié)，尖鉤誤插入肩鎖關(guān)節(jié)或尖鉤自斷端插人，鋼板鉤太偏前造成肩峰下撞擊;肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨盤殘留、碎骨片導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;患者合并肩周軟組織損傷較重或年齡偏大，未能進(jìn)行有效的功能鍛煉導(dǎo)致肩周炎發(fā)生;內(nèi)固定不夠堅(jiān)強(qiáng)，過(guò)分依賴外固定，不能早日進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。 322 鎖骨鉤鋼板近端撬出及鋼板遠(yuǎn)端斷裂：本組有1例患者術(shù)后8周復(fù)查X線示鋼板近端螺釘滑出，1例術(shù)后5個(gè)月復(fù)查X線示鋼板遠(yuǎn)端斷裂。原因可能為：鎖骨鉤鋼板的固定使鎖骨、肩峰、鋼板形成一個(gè)整體，限制了肩鎖

11、關(guān)節(jié)的微動(dòng)，肩關(guān)節(jié)外展上舉增強(qiáng)了近端螺釘處的應(yīng)力。在內(nèi)固定骨界面杠桿系統(tǒng)中存在鋼板近端與骨界面組成的杠桿一端和鋼板遠(yuǎn)端與鎖骨遠(yuǎn)端界面組成的杠桿支撐點(diǎn)兩大應(yīng)力集中點(diǎn)，選用近端三孔鋼板固定，由于杠桿近端作用的力臂短，近端螺釘承受的提拉力過(guò)大。鎖骨鉤鋼板安放位置及塑形欠佳，使內(nèi)側(cè)螺釘成為高應(yīng)力區(qū)，螺釘周圍骨質(zhì)逐漸吸收進(jìn)而使鋼板螺釘松動(dòng)上翹。 323 肩峰下骨溶解：肩峰后緣多發(fā)生，嚴(yán)重可導(dǎo)致肩峰骨折6。本組發(fā)生1例，為體力勞動(dòng)者，無(wú)癥狀，有長(zhǎng)期高強(qiáng)度活動(dòng)史，X線表現(xiàn)為鉤部周圍可見(jiàn)光滑的低密度影，肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬。原因可能為在前后方向上，因鎖骨鉤鋼板無(wú)法完全控制肩鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)，鉤部微動(dòng)的后方阻力依靠肩峰

12、底面的拱形隆起后緣提供，肩峰后緣在點(diǎn)應(yīng)力的切割下，長(zhǎng)期磨損吸收。如果再有高強(qiáng)度、高頻率的屈伸活動(dòng)，則會(huì)加重這一破壞過(guò)程。 324 脫鉤與前半脫位：本組1例病例術(shù)后第2天出現(xiàn)鋼板及鎖骨遠(yuǎn)端突出于皮下，X線片示鋼板鉤端滑出，立即二次手術(shù)，3個(gè)月隨訪，Herscovici評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能為優(yōu)。其原因?yàn)樾g(shù)中分離骨膜及肩峰下軟組織不夠充分，鋼板尖鉤插入過(guò)短未充分塑形，術(shù)后患肩內(nèi)旋過(guò)度。另1例患者術(shù)后肩部疼痛劇烈伴肩關(guān)節(jié)功能障礙，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)矯枉過(guò)正，關(guān)節(jié)間隙狹窄。行內(nèi)固定取出，發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)前半脫位。原因?yàn)殒i骨鉤固定肩鎖關(guān)節(jié)前后移位不能控制，肩峰后方的拱形隆起限制了尖鉤后方位移空間，而其前方只有軟組織阻

13、擋7?；谝陨系脑蚍治觯覀円詾閼?yīng)制定以下幾方面的對(duì)策：分散局部應(yīng)力，鋼板鉤部及體部應(yīng)充分塑形使之與肩峰后下骨面及鎖骨上骨面匹配;增大鉤骨接觸面積，術(shù)中外展、上舉、旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)選擇尖鉤與肩鋒下骨面最佳接觸點(diǎn)。尖鉤充分置入，術(shù)中徹底游離肩峰下軟組織及骨膜。保護(hù)維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的動(dòng)力穩(wěn)定組織，盡可能少剝離鎖骨遠(yuǎn)端的三角肌及斜方肌止點(diǎn);盡量選擇45孔為宜的多孔鉤狀鋼板固定;指導(dǎo)患者適量合理有效的俞華威，齊新文，王兆杰，鄺立鵬，陳軍平，安榮澤遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院骨科，廣東 珠海 519100 摘 要 目的:探討鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折的并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。方法:自200

14、6年9月2009年2月,我們對(duì)采用AO/AISF鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折26例病例的并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果:經(jīng)過(guò)316個(gè)月的隨訪,分析14例出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥,主要有患肩疼痛,患肩活動(dòng)時(shí)有響聲,脫鉤及螺釘拔出,患肩活動(dòng)障礙及鎖骨近端應(yīng)力骨折等。脫鉤與骨折患者再次手術(shù),骨折和韌帶愈合后取出內(nèi)固定后11例患者經(jīng)過(guò)功能鍛煉等方式并發(fā)癥消失,1例患肩疼痛和1例活動(dòng)時(shí)響聲沒(méi)有緩減,1例肩關(guān)節(jié)活動(dòng)外展僅60°。肩關(guān)節(jié)功能按照Herscovici標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu) 14例，良7例，可5例。結(jié)論:鎖骨鉤鋼板是目前治療肩鎖關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷的主流術(shù)式,但是要想達(dá)到良好的療效,減少并發(fā)癥的發(fā)生,醫(yī)

15、生需要嚴(yán)格掌握手術(shù)內(nèi)固定適應(yīng)證及科學(xué)正規(guī)使用鋼板,并指導(dǎo)和監(jiān)督患者的手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練,以及與患者及家屬進(jìn)行充分的手術(shù)前后交流和解釋。 關(guān)鍵詞 肩鎖關(guān)節(jié)脫位;鎖骨遠(yuǎn)端骨折;鎖骨鉤鋼板;并發(fā)癥課題基金：珠海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)建設(shè)專科資助，珠衛(wèi)2008(80)通訊作者：齊新文 自1983年Schmittinger開(kāi)始使用鎖骨鉤治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位或鎖骨遠(yuǎn)端骨折以來(lái)1,該方法得到廣泛的應(yīng)用和發(fā)展,現(xiàn)在已經(jīng)成為肩鎖關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷的主流術(shù)式,大量文獻(xiàn)都集中報(bào)道其優(yōu)良的療效,但對(duì)于該手術(shù)方式的并發(fā)癥關(guān)注較少。我們對(duì)2006年9月2008年4月治療的26例手術(shù)患者隨訪,對(duì)于患肩疼痛,患肩活動(dòng)時(shí)有響聲,脫鉤及螺釘拔出,患肩活動(dòng)

16、障礙及鎖骨近端應(yīng)力骨折等并發(fā)癥的14例患者進(jìn)行分析總結(jié),現(xiàn)報(bào)告如下。 1 資料與方法 11 一般資料：本組26例,男19例,女7例,年齡1870(平均425歲)。其中右側(cè)傷21例,左側(cè)傷5例。受傷原因：摔傷11例,交通傷13例,壓砸傷2例。受傷時(shí)間距手術(shù)時(shí)間28 d，平均45 d。其中肩鎖關(guān)節(jié)脫位Tossy型5例,型9例;鎖骨遠(yuǎn)端骨折Craige 分型型8例,型4例?；颊呔鶓?yīng)用AO/AISF鎖骨鉤鋼板進(jìn)行手術(shù)復(fù)位固定。 12 方法:采用全身麻醉或者臂叢、臂叢加頸叢麻醉,平仰臥體位,患肩疊高20300 cm,沿肩鎖關(guān)節(jié)后方至喙突方向橫弧形切口,長(zhǎng)度約69 cm。逐層切開(kāi)皮膚、皮下、部分斜方肌及三

17、角肌，止血進(jìn)入。對(duì)于鎖骨遠(yuǎn)端骨折的患者，顯露骨折端，清理斷端后復(fù)位骨折，對(duì)于型病例我們采用復(fù)位后先用可吸收線捆扎固定2，檢查喙鎖韌帶的情況，若錐狀韌帶斷裂，則徹底清創(chuàng)而不修復(fù)。鈍性分離鎖骨外端與肩峰后方間隙，將鎖骨鉤插入肩峰后下角，鋼板置于鎖骨上，復(fù)位將鋼板貼服鎖骨中段時(shí)若壓力太大或者在肩峰下外可以觸及鉤尖，給予彎曲塑性或者截短鉤尖至合適，骨折近端或者遠(yuǎn)端安置螺釘34枚3。對(duì)于Tossy型、型脫位患者，顯露鎖骨遠(yuǎn)端和肩鎖關(guān)節(jié)，清理關(guān)節(jié)內(nèi)已經(jīng)破碎的軟骨盤、血腫及碎骨片，盡量不加重肩鎖韌帶的損傷，仔細(xì)檢查肩鎖、喙鎖韌帶損傷程度，基本確定修復(fù)方案。將AO/AISF鎖骨鉤鋼板鉤尖緊貼肩峰內(nèi)下緣插入肩鎖

18、關(guān)節(jié)后方的肩峰下。同法調(diào)整至張力、壓力適當(dāng)，復(fù)位良好后在鎖骨遠(yuǎn)端及中段安置34枚螺釘固定。術(shù)中攝C臂雙側(cè)對(duì)比證實(shí)復(fù)位及固定效果優(yōu)良。對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者我們常規(guī)進(jìn)行肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊、喙鎖韌帶、切開(kāi)三角肌、斜方肌的修復(fù)，對(duì)于肩鎖韌帶的修復(fù)我們采用喙肩韌帶轉(zhuǎn)位移植修補(bǔ)術(shù)，在鎖骨上鉆孔韌帶穿入可吸收線縫合固定。沖洗創(chuàng)口，嚴(yán)密止血，逐層縫合，不放置引流，無(wú)菌紗布包扎回房。手術(shù)后3周內(nèi)三角巾懸吊，第2周開(kāi)始進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉，3周后開(kāi)始正?；顒?dòng)及加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的鍛煉，手術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月定期門診復(fù)診X線檢查，肩鎖關(guān)節(jié)脫位6月內(nèi)取出鉤鋼板，骨折愈合后一般1年以上取出內(nèi)固定4。 2 結(jié)果本組26

19、例均得到隨訪，時(shí)間316個(gè)月，平均9個(gè)月。肩關(guān)節(jié)功能按Herscovici標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)：肩部不痛，恢復(fù)正常工作，活動(dòng)不受限，外展肌力5級(jí);良：輕度疼痛，日常工作稍有影響，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，外展肌力4級(jí);可：肩部中度疼痛，日常工作較多影響，外展45°90°，外展肌力3級(jí);差：嚴(yán)重疼，不能工作，活動(dòng)少于45°，外展肌力2級(jí)。本組：優(yōu) 14例，良7例，可5例。其中1例發(fā)生肩峰下撞擊，在鋼板取出后，癥狀消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。本組14例出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥,主要有患肩疼痛,患肩活動(dòng)時(shí)有響聲,脫鉤及螺釘拔出,患肩活動(dòng)障礙及鎖骨近端應(yīng)力骨折等。脫鉤與骨折患者再次手術(shù),骨折

20、和韌帶愈合后取出內(nèi)固定后11例患者經(jīng)過(guò)功能鍛煉等方式并發(fā)癥消失,1例患肩疼痛和1例活動(dòng)時(shí)響聲沒(méi)有緩減,1例肩關(guān)節(jié)活動(dòng)外展僅60°。 3 討論 31 肩鎖關(guān)節(jié)解剖及生物力學(xué)分析：細(xì)長(zhǎng)鎖骨干架于胸骨柄與肩峰之間，呈“S”形，位置表淺，易受外傷而導(dǎo)致骨折。體部呈圓柱狀，遠(yuǎn)端似長(zhǎng)方形扁平狀。鎖骨體部與肩峰端交界處最為狹窄。肩峰呈扁平狀，底面光整。肩鎖關(guān)節(jié)面呈外上斜向內(nèi)下的50°傾斜面，5°8°生理活動(dòng)度，其穩(wěn)定性由三角肌喙鎖韌帶提供上抬阻力，加厚的肩鎖韌帶提供90%的前后移位阻力，斜方肌及胸鎖乳突肌提供抗重力阻力。鉤鋼板通過(guò)固定在鎖骨上的鋼板和穿越肩峰下的鉤，有

21、效地限制了肩鎖關(guān)節(jié)在水平、垂直、旋轉(zhuǎn)3個(gè)方向的移動(dòng)，為喙鎖韌帶、肩鎖韌帶或鎖骨外側(cè)骨折的愈合創(chuàng)造穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境5。它允許鋼板的鉤在肩峰下做輕微的滑動(dòng)，既有利于關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊及韌帶在微動(dòng)的內(nèi)環(huán)境下修復(fù)，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的同時(shí)又能保留關(guān)節(jié)的功能，有助于早期的功能恢復(fù)。所以盡管鎖骨鉤鋼板非常符合肩鎖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)、生物學(xué)特點(diǎn)，用于治療鎖骨遠(yuǎn)端創(chuàng)傷有優(yōu)勢(shì)，但還有待于在臨床中進(jìn)一步探討和研究。 32 鎖骨鉤鋼板相關(guān)并發(fā)癥的原因 321 肩痛、彈響、異物感是鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定最常見(jiàn)并發(fā)癥，本組12例患者在術(shù)后出現(xiàn)肩峰部疼痛、以活動(dòng)時(shí)明顯，尤其是做外展或上舉動(dòng)作時(shí),或有彈響、異物感。原因分析有以下幾點(diǎn)：鋼板遠(yuǎn)端

22、的鉤形部分過(guò)長(zhǎng)刺激皮膚引起疼痛;肩關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)都是聯(lián)合關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)外展時(shí)會(huì)發(fā)生尖鉤和肩峰骨膜的摩擦，造成疼痛;患者存在個(gè)體及解剖差異以及術(shù)中鋼板塑形不夠，因杠桿作用造成肩峰下的鋼板鉤尖對(duì)肩峰向上的壓力過(guò)大而引起或鎖骨遠(yuǎn)端下壓與骨膜間壓力過(guò)大，局部摩擦形成介質(zhì)堆積，產(chǎn)生異物感及疼痛感，杠桿作用力越大術(shù)后肩峰部出現(xiàn)疼痛概率越大;鋼板尖端鉤部占據(jù)了肩峰下空間，增加了“第二肩關(guān)節(jié)腔”的壓力;術(shù)中鎖骨遠(yuǎn)端顯露不清，誤以為骨折斷端為肩鎖關(guān)節(jié)，尖鉤誤插入肩鎖關(guān)節(jié)或尖鉤自斷端插人，鋼板鉤太偏前造成肩峰下撞擊;肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨盤殘留、碎骨片導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;患者合并肩周軟組織損傷較重或年齡偏大，未能進(jìn)

23、行有效的功能鍛煉導(dǎo)致肩周炎發(fā)生;內(nèi)固定不夠堅(jiān)強(qiáng)，過(guò)分依賴外固定，不能早日進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。 322 鎖骨鉤鋼板近端撬出及鋼板遠(yuǎn)端斷裂：本組有1例患者術(shù)后8周復(fù)查X線示鋼板近端螺釘滑出，1例術(shù)后5個(gè)月復(fù)查X線示鋼板遠(yuǎn)端斷裂。原因可能為：鎖骨鉤鋼板的固定使鎖骨、肩峰、鋼板形成一個(gè)整體，限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，肩關(guān)節(jié)外展上舉增強(qiáng)了近端螺釘處的應(yīng)力。在內(nèi)固定骨界面杠桿系統(tǒng)中存在鋼板近端與骨界面組成的杠桿一端和鋼板遠(yuǎn)端與鎖骨遠(yuǎn)端界面組成的杠桿支撐點(diǎn)兩大應(yīng)力集中點(diǎn)，選用近端三孔鋼板固定，由于杠桿近端作用的力臂短，近端螺釘承受的提拉力過(guò)大。鎖骨鉤鋼板安放位置及塑形欠佳，使內(nèi)側(cè)螺釘成為高應(yīng)力區(qū)，螺釘周圍骨質(zhì)逐漸

24、吸收進(jìn)而使鋼板螺釘松動(dòng)上翹。 323 肩峰下骨溶解：肩峰后緣多發(fā)生，嚴(yán)重可導(dǎo)致肩峰骨折6。本組發(fā)生1例，為體力勞動(dòng)者，無(wú)癥狀，有長(zhǎng)期高強(qiáng)度活動(dòng)史，X線表現(xiàn)為鉤部周圍可見(jiàn)光滑的低密度影，肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬。原因可能為在前后方向上，因鎖骨鉤鋼板無(wú)法完全控制肩鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)，鉤部微動(dòng)的后方阻力依靠肩峰底面的拱形隆起后緣提供，肩峰后緣在點(diǎn)應(yīng)力的切割下，長(zhǎng)期磨損吸收。如果再有高強(qiáng)度、高頻率的屈伸活動(dòng)，則會(huì)加重這一破壞過(guò)程。 324 脫鉤與前半脫位：本組1例病例術(shù)后第2天出現(xiàn)鋼板及鎖骨遠(yuǎn)端突出于皮下，X線片示鋼板鉤端滑出，立即二次手術(shù)，3個(gè)月隨訪，Herscovici評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能為優(yōu)。其原因?yàn)樾g(shù)中分離骨膜及

25、肩峰下軟組織不夠充分，鋼板尖鉤插入過(guò)短未充分塑形，術(shù)后患肩內(nèi)旋過(guò)度。另1例患者術(shù)后肩部疼痛劇烈伴肩關(guān)節(jié)功能障礙，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)矯枉過(guò)正，關(guān)節(jié)間隙狹窄。行內(nèi)固定取出，發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)前半脫位。原因?yàn)殒i骨鉤固定肩鎖關(guān)節(jié)前后移位不能控制，肩峰后方的拱形隆起限制了尖鉤后方位移空間，而其前方只有軟組織阻擋7?；谝陨系脑蚍治觯覀円詾閼?yīng)制定以下幾方面的對(duì)策：分散局部應(yīng)力，鋼板鉤部及體部應(yīng)充分塑形使之與肩峰后下骨面及鎖骨上骨面匹配;增大鉤骨接觸面積，術(shù)中外展、上舉、旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)選擇尖鉤與肩鋒下骨面最佳接觸點(diǎn)。尖鉤充分置入，術(shù)中徹底游離肩峰下軟組織及骨膜。保護(hù)維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的動(dòng)力穩(wěn)定組織，盡可能少剝離鎖骨遠(yuǎn)

26、端的三角肌及斜方肌止點(diǎn);盡量選擇45孔為宜的多孔鉤狀鋼板固定;指導(dǎo)患者適量合理有效的進(jìn)行功能鍛煉，加強(qiáng)隨訪及攝片。盡早去除內(nèi)固定，韌帶瘢痕愈合及鎖骨骨性愈合良好，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù)時(shí)即可。鎖骨遠(yuǎn)端骨折3個(gè)月即達(dá)骨性愈合，喙鎖韌帶4個(gè)月愈合并達(dá)到一定強(qiáng)度。雖然鎖骨鉤鋼板固定鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小、出血少，固定堅(jiān)強(qiáng)可靠，可早期功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)，是一種很好的內(nèi)固定方式，但是鎖骨鉤鋼板固定鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位存在的并發(fā)癥也不能忽視，用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Tossy m型)和鎖骨遠(yuǎn)端骨折(Craige 分型V)必須注意準(zhǔn)確復(fù)位、充分預(yù)彎和正確安放鎖骨鉤鋼板

27、，必要時(shí)可行X線透照。這樣可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 4 參考文獻(xiàn)1 邱新德，陳海南，秦建忠,等鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折脫位并發(fā)癥原因分析與對(duì)策J實(shí)用骨科雜志，2010,16(4)：2852 張成亮，盛威忠，陶鐵成，等鎖骨鉤鋼板并發(fā)癥分析J.實(shí)用骨科雜志2009，15(2)：1213 謝志堅(jiān)，楊星華，熊曉東,等鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折63例J創(chuàng)傷外科雜志，2010,12(3)：2284 王 磊，王 新，周路綱，等鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后并發(fā)癥的探討J創(chuàng)傷外科雜志，2010,12(4)：3655 Kashii M,Inui H,Yamamoto KSurgical treatment of distal clavicle fractures using the clavicularl hook plateJ.Clin Orthop Relate Res,2006,447(2):1586 Herscovici DJR,Fiennes AG,Allgower M,et al The floating shoulder:ipsilateral clavicle and scapular neck fracturesJ.J Bone Joint Surg