早期修復(fù)腭裂的單側(cè)手術(shù)

1、    早期修復(fù)腭裂的單側(cè)手術(shù)        【摘要】目的探討一種治療腭裂的新方法。方法本法對(duì)傳統(tǒng)方法作了六項(xiàng)改進(jìn)。手術(shù)時(shí)，在腭部的一側(cè)作完改變的六項(xiàng)操作以后，手術(shù)側(cè)的腭部即徹底松弛，可以充分后退，增加該側(cè)腭部先天不足的長度，并隨意向近中側(cè)移動(dòng)，與對(duì)側(cè)的裂緣接觸，不需要在對(duì)側(cè)再作同樣的手術(shù)操作，即可將裂隙縫合。結(jié)果共用本法修復(fù)單側(cè)和雙側(cè)腭裂151例，患者年齡4個(gè)月至5歲。手術(shù)后，無一例死亡，亦無一例復(fù)裂。年齡很小，尚未開始說話的嬰幼兒患者，經(jīng)本法修復(fù)腭裂以后，其語言的質(zhì)量和發(fā)

2、音的準(zhǔn)確度都與同齡正常兒童無異。結(jié)論單側(cè)手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)失血和手術(shù)時(shí)間都較同時(shí)在腭部?jī)蓚?cè)施行手術(shù)的傳統(tǒng)方法更小、更少和更短。它是早期修復(fù)腭裂的一個(gè)較為安全的方法?！娟P(guān)鍵詞】腭裂腭裂修復(fù)手術(shù)A method of unilateral operation for early celft palate repair Song Ruyao,Song Yieguang,Liu Chunming,et al.Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,BaDaChu,Beijing,100041【Abstract】 Obj

3、ective This paper presents a new method for cleft palate repair.Method Six changes have been made to the conventional procedures.After all of these six changes have been carried out on one side of the palate,the operated side becomes completely relaxed.It can be moved both posteriorly and medially t

4、o lengthen the side of the palate and to contact with the cleft margin of the non-operated side without tension.Obviously,there is no need to perform the same surgical maneuvers on the other side again.The cleft is then closed by layers.Result Totally 151 cases of unilateral and bilateral cleft pala

5、te have been repaired with this method.The age of these patients ranged from 4 months to 5 years.Postoperatively,there was neither one death nor one dehiscence.All of the baby patients who received treatment before they began to speak had good quality of speech or near normal speech function.Conclus

6、ion In the unilateral operation,the surgical trauma,blood loss and time required for the operation are all less than that of conventional procedures which operate on both sides.It is a safer method for early cleft palate repair.【Key words】 Cleft palate Cleft palate repair本文的第一作者13于1952年曾對(duì)修復(fù)腭裂的一般手術(shù)操作

7、作了四項(xiàng)改變：將松弛切口前端的位置由犬牙或前磨牙水平改為牙槽嵴的游離端。將切斷腭腱膜改為截?cái)嚯窆撬桨?。將把腭后?dòng)脈(血管神經(jīng)束)自腭后孔拉出少許，改為鑿去腭后孔后壁，使腭后動(dòng)脈不再受腭后孔的約束，可以有較大的活動(dòng)度。由于腭后動(dòng)脈有更大的活動(dòng)度，原Langenbeck手術(shù)的2個(gè)雙蒂粘骨膜瓣或Veau-wardill-Kilner手術(shù)的4個(gè)單蒂粘骨膜瓣即可改為一個(gè)較大的動(dòng)脈島式粘骨膜瓣。手術(shù)時(shí)，在腭部一側(cè)作完四項(xiàng)改變的操作以后，手術(shù)側(cè)的腭部即完全松動(dòng)，可以充分后退，增加腭部的長度，并隨意向近中側(cè)移動(dòng)，與對(duì)側(cè)的裂緣接觸。于是，不需要在對(duì)側(cè)再作同樣的手術(shù)操作，只需在對(duì)側(cè)裂緣作切口和縫合前的準(zhǔn)備，即可

8、將裂隙縫合，完成腭裂的修復(fù)治療。由于此手術(shù)主要是在腭部的一側(cè)施行，故稱之為單側(cè)手術(shù)。數(shù)年以后為了擴(kuò)大此手術(shù)的治療范圍，對(duì)于甚寬的腭裂也能毫無張力地進(jìn)行縫合，此手術(shù)又增加了兩項(xiàng)改變的操作，即，將截?cái)嚆^突，改為在翼內(nèi)板和翼外板中間作Limberg氏4板間劈開。將在鉤突根部水平用剪橫行剪斷腭腱膜，改為在鉤突的內(nèi)側(cè)用刀縱行切斷腭帆張肌肌腱和腭腱膜。這兩項(xiàng)操作可使腭部更容易向近中側(cè)移動(dòng)，對(duì)于甚寬的腭裂的修復(fù)頗為有利。值得注意的是作了這兩項(xiàng)操作以后，腭帆張肌仍有肌腱組織在鉤突附著，該肌的耳咽管功能并未受到損害。原單側(cè)手術(shù)和改進(jìn)的單側(cè)手術(shù)的主要或重要操作是它在硬腭的后部進(jìn)行截骨，將骨片后移，增加硬腭的長度。

9、加長的硬腭可為軟腭提供有力的支持，使它更為穩(wěn)定，更好地進(jìn)行各項(xiàng)肌肉活動(dòng)5。任何手術(shù)都有它的適應(yīng)證。單側(cè)手術(shù)的最佳適應(yīng)證應(yīng)該是單側(cè)腭裂，因?yàn)樗幸粋€(gè)正常側(cè)，不需要增加長度。對(duì)于雙側(cè)腭裂，則最好是將單側(cè)手術(shù)的操作在腭部?jī)蓚?cè)施行，因其兩側(cè)皆短，都需要增加長度。最近，Carls等醫(yī)師(1997）6曾發(fā)表他們?yōu)榱颂剿餍迯?fù)腭裂的新的治療觀念，用狗作的實(shí)驗(yàn)研究和研究結(jié)果。我們高興地見到他們的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與我們?cè)?9951997年作的實(shí)驗(yàn)研究(尚未發(fā)表)，方法雖異但結(jié)果相同。他們和我們的研究結(jié)果都證明原單側(cè)手術(shù)和改進(jìn)的單側(cè)手術(shù)在硬腭后部作的截骨操作可使硬腭得到永久性的延長。另外，他們根據(jù)其動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，建議在臨床上作

10、的截骨操作，也和我們已經(jīng)施行了多年的單側(cè)手術(shù)的截骨操作相同?，F(xiàn)將我們用改進(jìn)的單側(cè)手術(shù)治療的151例腭裂修復(fù)工作，包括單側(cè)腭裂和雙側(cè)腭裂作一報(bào)道。1單側(cè)完全腭裂的修復(fù)單側(cè)完全腭裂或Veau氏3類腭裂在各類腭裂當(dāng)中屬最多見，其特點(diǎn)是它具有一個(gè)長度正常的正常側(cè)和一個(gè)長度較短的患側(cè)。用改進(jìn)的單側(cè)手術(shù)修復(fù)這類腭裂的方法如下。1.1麻醉氣管內(nèi)插管全身麻醉加局部浸潤麻醉。后者可以減少手術(shù)出血，保證手術(shù)野清晰，對(duì)于失血耐受力低的嬰幼兒和要求準(zhǔn)確度較高的截骨操作都甚有利，應(yīng)該切實(shí)施行。1.2手術(shù)主要在腭部患側(cè)施行(1)。 A 手術(shù)設(shè)計(jì)B 手術(shù)側(cè)的動(dòng)脈島式粘骨膜瓣，截?cái)嗟碾窆撬桨?，游離的腭后動(dòng)脈，切斷的腭帆張肌

11、肌腱和軟腭被整塊推向后方和近中側(cè)C 鼻腔側(cè)的縫合D 口腔側(cè)的縫合 1修復(fù)單側(cè)(Veau氏3類)腭裂的改進(jìn)的單側(cè)手術(shù)A Planning of the operation B The mucoperiosteal arterial island flap,the devided horizontal plate of the palatal bone,the liberated posterior palatine artery,the divided tendon of the tensor veli palatini muscle and the soft palate of the def

12、ormed side are moved in one piece both posteriorly and medially C Closure of the nasal mucosa of the hard and soft palate D At the end of the operation iodoform gauze is inserted in the relaxtion incisionFig 1 Repair of unilateral (Veau's group 3) cleft palate with the improved unilateral operat

13、ion1.2.1自裂緣的前端，沿牙槽嵴作松弛切口至上頜結(jié)節(jié)，再繞過上頜結(jié)節(jié)向下至翼下頜縫(注意，此切口在硬腭的部分，其深度必須切開骨膜)。用骨膜剝離子將硬腭的全部粘骨膜自骨面掀起，使成粘骨膜瓣。用拉鉤牽開粘骨膜瓣，邊牽開，邊用小圓刀在粘骨膜瓣下面沿硬腭的裂緣作裂緣切口。再用單鉤牽開硬腭的裂緣切口，用小尖刀沿軟腭的裂緣作裂緣切口，直至懸雍垂的末端。1.2.2將松弛切口和裂緣切口所形成的單蒂粘骨膜瓣翻下并穿一牽引線將其拉緊。用一小剝離子作鈍解剖，找出腭后動(dòng)脈(實(shí)際為血管神經(jīng)束)，腭后孔和鉤突。將小剝離子插在孔內(nèi)，對(duì)腭后動(dòng)脈進(jìn)行遮護(hù)，以便安全截骨。1.2.3用骨鑿在腭后動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)將腭后孔的后壁截?cái)唷?/p>

14、再用骨鑿在硬腭后方(上頜骨腭突與腭骨水平板的交界處)，由裂緣至腭后孔將有腭腱膜附著的腭骨水平板截?cái)?。通過截?cái)嗵?，用骨膜剝離子將硬腭的鼻腔粘骨膜自其附著的骨面分離。再用小刀在截骨處的前方將鼻腔粘骨膜切斷。然后用刀柄將截?cái)嗟碾窆撬桨搴碗耠炷ひ黄鹜葡蚝蠓胶徒袀?cè)。至此，仍在腭骨水平板附著的腭腱膜雖與硬腭分離，但軟腭的鼻腔側(cè)無創(chuàng)面暴露，手術(shù)后可無瘢痕形成。1.2.4用骨鑿在腭后動(dòng)脈外側(cè)將腭后孔的后壁完全截?cái)?，使腭后孔和翼腭管上部充分敞開，以便孔內(nèi)的腭后動(dòng)脈比常規(guī)手術(shù)僅將其自孔內(nèi)拉出少許可有更大的活動(dòng)度。腭后動(dòng)脈的活動(dòng)度增大以后，患側(cè)的粘骨膜瓣可成為活動(dòng)度較大的動(dòng)脈島瓣。1.2.5用骨鑿在翼內(nèi)板與翼外

15、板中間作Limberg氏的板間劈開，劈開的深度最好為0.5cm，以便用骨鑿將翼內(nèi)板上部(有鉤突相連)折斷。然后用骨鑿將折斷的翼內(nèi)板，與板相連的鉤突和鉤突表面的腭帆張肌肌腱整塊地推向后方和近中側(cè)。注意，板間劈開的技術(shù)要求較高，操作較難，一般可不做此操作，而是在鉤突的內(nèi)側(cè)將附著在腭腱膜的腭帆張肌肌腱連同腭腱膜縱行切斷，這樣作也可使患側(cè)的腭部更為松動(dòng)。當(dāng)然，在裂隙很寬，張力甚大之時(shí)，尚可二者兼做(2)。左Limberg的板間劈開右在鉤突的內(nèi)側(cè)切斷腭帆張肌附著右腭腱膜的肌腱2改進(jìn)的單側(cè)手術(shù)解剖示意(Left) Limberg interplatal split (Right) Division of

16、the tendon of tensor veli palatini muscle on the medial side of the hamular processFig 2 The improved unilateral operation surgical anatomy1.2.6用小刀將附著在上頜結(jié)節(jié)的幾束腭帆張肌肌腱切斷，然后用刀柄通過松弛切口，將硬腭患側(cè)的動(dòng)脈島式粘骨膜瓣、腭后血管神經(jīng)束、截?cái)嗟碾窆撬桨?、尚在水平板附著的腭腱膜和軟腭整塊地推向后方和近中側(cè)，使患側(cè)腭部的長度加長并使其裂緣毫無張力地與健側(cè)裂緣接觸。1.2.7在健側(cè)的硬腭部作裂緣切口，將口腔側(cè)的粘骨膜掀起，然后將鼻中隔

17、的粘骨膜掀起，使成粘骨膜瓣與患側(cè)裂緣的鼻腔粘骨膜接觸。在硬腭與軟腭的交界處，將腭腱膜劈開(腭腱膜表面沒有粘骨膜)。在軟腭作裂緣切口至懸雍垂。1.2.8先由懸雍垂至裂隙的前端，將鼻腔粘膜縫合，再將軟腭的肌肉層縫合。然后分別將軟腭的口腔粘膜和硬腭的粘骨膜縫合，最后，在松弛切口內(nèi)填以碘紡紗條，在舌前部穿上牽引線。手術(shù)至此結(jié)束。請(qǐng)注意，使用單側(cè)手術(shù)修復(fù)單側(cè)腭裂，其手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)出血和所需的手術(shù)時(shí)間都較傳統(tǒng)手術(shù)在腭部?jī)蓚?cè)施行手術(shù)更少，對(duì)于年小、體弱的單側(cè)腭裂患兒早期施行腭裂修復(fù)手術(shù)更為有利。2雙側(cè)腭裂的修復(fù)雙側(cè)腭裂包括Veau氏1類，2類和4類腭裂。它們的特點(diǎn)是每個(gè)腭裂的兩側(cè)腭部都較短，沒有一個(gè)較長的正

18、常側(cè)。手術(shù)之時(shí)，當(dāng)然可用改進(jìn)的單側(cè)手術(shù)僅在腭部的一側(cè)施行手術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)失血，使手術(shù)在較短的時(shí)間內(nèi)完成。由于此手術(shù)可使手術(shù)側(cè)的腭部有很大的移動(dòng)度，一般都可將裂隙縫合，并且沒有張力(3)。不過，這樣作尚有一個(gè)重要的缺點(diǎn)，即腭部的兩側(cè)都較短，手術(shù)后需要加強(qiáng)鍛煉，方能取得良好的語言效果。3雙側(cè)(Veau氏4類)腭裂的修復(fù)，僅在一側(cè)施行改進(jìn)的單側(cè)手術(shù)Fig 3 Repair of the Veau's group 4 cleft palate with the improved unilateral operation performed on one side only最好的作法是將

19、改進(jìn)的單側(cè)手術(shù)操作，同時(shí)在腭部的兩側(cè)施行，這樣作的優(yōu)點(diǎn)是患腭的兩側(cè)都可得到加長(4，5)。4雙側(cè)(Veau氏4類)腭裂的修復(fù)，同時(shí)在腭部?jī)蓚?cè)施行改進(jìn)的單側(cè)手術(shù)Fig 4 Repair of the Veau's group 4 cleft palate with the improved unilateral operation performed on both sides of the palate5雙側(cè)(Veau氏1類和2類)腭裂的修復(fù)，在腭部?jī)蓚?cè)施行改進(jìn)的單側(cè)手術(shù)Fig 5 Repair of the Veau's group 1 or group 2 cleft pa

20、late with the improved unilateral operation performed on both sides of the palate3結(jié)果中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院在恢復(fù)重建的18年間(19791997年）共用改進(jìn)的單側(cè)手術(shù)治療腭裂151例。病種包括Veau氏分類的全部四類，年齡在早期多為35歲，近年則大多為418個(gè)月的嬰幼兒。全部病例無一例死亡，亦沒有一例發(fā)生復(fù)裂。年齡較大的患兒，手術(shù)后經(jīng)過語言病理專家診斷和治療，有85%語言功能恢復(fù)近似正常。其中尚有少數(shù)始終未能恢復(fù)正常。年齡較小，尚未開始說話的幼兒，手術(shù)后經(jīng)過語言病理專家的指導(dǎo)和訓(xùn)練，其語言表達(dá)能力和發(fā)音準(zhǔn)確

21、度幾乎都與正常同齡兒童無異。4結(jié)論腭裂修復(fù)手術(shù)的首要目的是取得正常的語言功能。為了達(dá)到這一目的，外科醫(yī)生不僅需要閉合裂隙，更需要加長先天不足的腭部長度，改正由于長度不足所引起的腭咽閉合不全。長期以來，將軟腭后推，使其與咽后壁接觸的許多手術(shù)都屬于軟腭延長手術(shù)。這種手術(shù)延長的軟腭，其延長的效果不能持久，所以它尚不能取得滿意的腭咽閉合功能。原單側(cè)手術(shù)和改進(jìn)的單側(cè)手術(shù)，在硬腭的后部截骨，將骨片后推，增加腭部的長度，屬于硬腭延長手術(shù)。根據(jù)Carls等氏的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和我們的實(shí)驗(yàn)研究，截骨所產(chǎn)生的空隙在56個(gè)月以后，可以骨化，使硬腭延長的效果持久。延長的硬腭可給軟腭以穩(wěn)定的支持，使它的肌肉有可能更好地進(jìn)行復(fù)雜

22、、細(xì)致的語言功能。不過，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，單純的硬腭延長，尚不能取得良好的語言效果。延長硬腭的手術(shù)必須在患兒尚未開始說話的早期施行，迨到患兒的年齡較大，已經(jīng)形成不良的語言習(xí)慣以后，硬腭延長術(shù)即和軟腭延長術(shù)一樣，單靠手術(shù)，不能使患兒的語言功能變?yōu)檎?。單?cè)手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)失血和所需的手術(shù)時(shí)間都比同時(shí)在腭部?jī)蓚?cè)施行手術(shù)的方法更少。這個(gè)優(yōu)點(diǎn)對(duì)于年小、體弱，對(duì)失血的耐受力和應(yīng)激的反應(yīng)力都是較差的嬰幼兒早期施行腭裂修復(fù)手術(shù)確實(shí)有利。Davis和Peer7(1954)曾用截骨術(shù)在硬腭形成骨瓣的方法修復(fù)腭裂，他們截骨的范圍甚廣，從硬腭的前部到后部，貫穿全部硬腭。他們的方法雖然取得了良好的語言效果，但術(shù)后上頜骨的發(fā)育不佳，現(xiàn)在已被廢棄。單側(cè)手術(shù)的截骨在硬腭后部的腭骨水平板，手術(shù)并未涉及上頜骨的腭突。所以，無論是Carls等(和我們)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果或我們的臨床觀察都顯示：?jiǎn)蝹?cè)手術(shù)截?cái)嚯窆撬桨宓牟僮鞑⒉挥绊懮项M骨的發(fā)育。 作者單位：100041 北京,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)整形外科醫(yī)院參考文獻(xiàn)1宋儒耀.一個(gè)新的腭裂修復(fù)法.中華口腔科雜志，1954，2：5-7.2 宋儒耀.唇裂與腭裂的修復(fù).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1980：204-2083Song R.Repair of the unilateral congenital cleft palate.Sympo