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文檔簡介
1、某患男某患男1515歲歲主訴:雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛主訴:雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛2 2天。自幼年天。自幼年起經(jīng)常出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)或細(xì)微損傷后皮起經(jīng)常出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)或細(xì)微損傷后皮膚血腫,有時(shí)伴關(guān)節(jié)細(xì)微腫脹,經(jīng)膚血腫,有時(shí)伴關(guān)節(jié)細(xì)微腫脹,經(jīng)輸血、止血后可緩解。母親家族中輸血、止血后可緩解。母親家族中有類似患者。有類似患者。查體:輕度貧血貌,皮膚無出血點(diǎn),查體:輕度貧血貌,皮膚無出血點(diǎn),雙膝關(guān)節(jié)腫脹,活動(dòng)受限。雙膝關(guān)節(jié)腫脹,活動(dòng)受限。實(shí)驗(yàn)室檢查:實(shí)驗(yàn)室檢查:Hgb88g/LHgb88g/L,RBC2.9RBC2.91012/L1012/L,WBC11 WBC11 109/L109/L,PLT220 PLT220 109/
2、L109/L;CT15CT15分,分,APTT84APTT84秒,秒,PT12PT12秒,秒,TT16TT16秒,秒,BT6BT6分。分。l思索思索l1、初步診斷是、初步診斷是什么?什么?l2、診斷根據(jù)是、診斷根據(jù)是什么?什么?l3、如何安排進(jìn)、如何安排進(jìn)一步檢查?一步檢查?人群人群參考值參考值血紅蛋白血紅蛋白紅細(xì)胞數(shù)紅細(xì)胞數(shù)成年男性成年男性120160 g/L4.05.5* 1012/L成年女性成年女性110150 g/L3.55.0* 1012/L新生兒新生兒170200 g/L6.07.0* 1012/Ll相對性增多:相對性增多:l 血漿容量減少血漿容量減少:由于嚴(yán)重嘔吐,由于嚴(yán)重嘔吐,
3、腹瀉,大量出汗,大面積燒傷等。腹瀉,大量出汗,大面積燒傷等。l繼發(fā)性增多:繼發(fā)性增多:l 紅細(xì)胞生成素代償性增多:因紅細(xì)胞生成素代償性增多:因血氧飽和度減低所引起。血氧飽和度減低所引起。l 紅細(xì)胞生成素非代償性增多:紅細(xì)胞生成素非代償性增多:與某些腫瘤或腎臟疾病有關(guān)。與某些腫瘤或腎臟疾病有關(guān)。l真性紅細(xì)胞增多癥:真性紅細(xì)胞增多癥:l 多能造血干細(xì)胞引起多能造血干細(xì)胞引起 l減少:減少:l生理性:生理性:l 嬰幼兒及嬰幼兒及15歲以歲以前的兒童,部分老年前的兒童,部分老年人、妊娠中、晚期。人、妊娠中、晚期。l病理性:病理性:l 各種貧血。各種貧血。 血細(xì)胞比容血細(xì)胞比容HCT: 指抗凝全血經(jīng)離心
4、沉淀后,血細(xì)胞在血液中所占容指抗凝全血經(jīng)離心沉淀后,血細(xì)胞在血液中所占容積的比值。積的比值。增高:增高: 各種緣由所致的血液濃縮,血細(xì)胞比容常達(dá)各種緣由所致的血液濃縮,血細(xì)胞比容常達(dá)0.50以以上。臨床上測定脫水病人的血細(xì)胞比容,作為計(jì)算補(bǔ)上。臨床上測定脫水病人的血細(xì)胞比容,作為計(jì)算補(bǔ)液量的參考。液量的參考。減少:見于各種貧血。減少:見于各種貧血。 lMCV平均紅細(xì)胞容積:指每個(gè)紅細(xì)平均紅細(xì)胞容積:指每個(gè)紅細(xì)胞的平均體積。胞的平均體積。lMCH平均紅細(xì)胞血紅蛋白量:指每平均紅細(xì)胞血紅蛋白量:指每個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)所含血紅蛋白的平均量。個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)所含血紅蛋白的平均量。lMCHC平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度:平
5、均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度:指每升血液中平均所含血紅蛋白濃度。指每升血液中平均所含血紅蛋白濃度。貧血類型MCV(fl)MCH(pg) MCHC(g/L)臨床類型正常細(xì)胞貧血80-10027-34320-360急性失血、急性溶血、造血功能低下(再障)大細(xì)胞貧血10034320360缺乏葉酸及維生素B12引起的巨幼細(xì)胞性貧血單純小細(xì)胞貧血8027320360尿毒癥,慢性炎癥小細(xì)胞低色素8027320慢性失血性貧血、缺鐵性貧血 1、 血小板明顯 50109/L 2、血小板功能異常:血小板無力癥或藥物 影響如阿斯匹林、潘生丁 3、 血管壁異常:遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 4、 綜合:血管性假性血友病VWD、DIC
6、1 1血小板減少血小板減少 生成妨礙:再障、白血病、骨纖、放射病生成妨礙:再障、白血病、骨纖、放射病 破壞過多:破壞過多:ITPITP、SLESLE、脾亢、脾亢 耗費(fèi)過多:耗費(fèi)過多:DICDIC2 2血小板增多血小板增多 一過性增多:一過性增多: 急性大出血、溶血或脾切除急性大出血、溶血或脾切除術(shù)后術(shù)后 繼續(xù)性增多:繼續(xù)性增多: 骨髓增生性疾病:慢粒、真骨髓增生性疾?。郝?、真紅、紅、原發(fā)性血小板增多癥原發(fā)性血小板增多癥 內(nèi)源性途徑因子測定的初篩實(shí)驗(yàn)內(nèi)源性途徑因子測定的初篩實(shí)驗(yàn)延伸:延伸: 1. 1. 因子因子、嚴(yán)重減少,如血友病嚴(yán)重減少,如血友病 2. 2. 凝血酶原嚴(yán)重減少,如嚴(yán)重肝病,阻
7、塞性黃疸凝血酶原嚴(yán)重減少,如嚴(yán)重肝病,阻塞性黃疸 3. 3. 纖維蛋白原嚴(yán)重減少,如纖維蛋白原嚴(yán)重減少,如DICDIC、纖溶亢進(jìn)、先、纖溶亢進(jìn)、先天性缺乏天性缺乏縮短縮短: 高凝形狀高凝形狀hypercoagulation statehypercoagulation state 如血栓性疾病如血栓性疾病activated partial thromboplastin time,APTTactivated partial thromboplastin time,APTT延伸:延伸: 1. 1. 主要檢測內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷主要檢測內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷 如如、/血友病甲、乙、丙血友病甲、乙
8、、丙 2. 2. 其次檢測第二、三階段因子,如凝血其次檢測第二、三階段因子,如凝血 酶原、纖維蛋白原酶原、纖維蛋白原 3. 3. 嚴(yán)重肝病、嚴(yán)重肝病、DIC.DIC. 4. 4. 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多 5 5普通肝素運(yùn)用的首選監(jiān)測目的普通肝素運(yùn)用的首選監(jiān)測目的縮短:高 凝 形 狀 腦 血 栓 、心梗、DIC高凝期延伸:延伸: 1 1因子因子IIII、V V、VIIVII、X X 單獨(dú)或結(jié)合缺乏單獨(dú)或結(jié)合缺乏 2 2嚴(yán)重纖維蛋白原降低尤其嚴(yán)重纖維蛋白原降低尤其1g/L=36.322012.8-36.3262.1-12.7241.1-211-21套需氧套需氧+厭氧厭氧抽血量抽血量
9、ml體重體重 KgStamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,2019,649-659l急性非復(fù)雜性下尿路感染急性非復(fù)雜性下尿路感染l初發(fā)病人在治療時(shí)宜用毒性小、口服方初發(fā)病人在治療時(shí)宜用毒性小、口服方便,價(jià)錢較低的抗菌藥物,療程通常為便,價(jià)錢較低的抗菌藥物,療程通常為35天天l常用方案:常用方案:l復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明2片,片,1日日2次次l環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星0.25g,1日日2次次l阿莫西林阿莫西林/棒酸棒酸0.51g,1日日3次次l急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身
10、病癥明顯急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身病癥明顯l注射給藥,療程至少注射給藥,療程至少14天,普通天,普通24周;熱周;熱退后可改為口服給藥。退后可改為口服給藥。l再發(fā)性尿路感染如反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染如反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎l療程需更長,常需療程需更長,常需46周,必要時(shí)可采取結(jié)周,必要時(shí)可采取結(jié)合用藥合用藥l常用方案常用方案l環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星0.25g,每,每12小時(shí)小時(shí)1次次l氧氟沙星氧氟沙星0.2g,每,每12小時(shí)小時(shí)1次次l頭孢曲松頭孢曲松1g,每,每12小時(shí)小時(shí)1次。次。l妊娠期尿路感染妊娠期尿路感染l選用毒性較小的抗菌藥物,如阿莫西林、選用毒性較小的抗菌藥物,如阿莫西林、頭孢菌素類
11、等。不宜用四環(huán)素類、氯霉素、頭孢菌素類等。不宜用四環(huán)素類、氯霉素、喹諾酮類。喹諾酮類。l常用方案常用方案l阿莫西林阿莫西林0.25g,每,每8小時(shí)小時(shí)1次次l頭孢拉定頭孢拉定0.25g,1日日4次次l治療時(shí)間以大于治療時(shí)間以大于2周為宜周為宜l留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染l應(yīng)思索常見的革蘭陰性桿菌以外,還應(yīng)留應(yīng)思索常見的革蘭陰性桿菌以外,還應(yīng)留意表皮葡萄球菌等革蘭陽性菌意表皮葡萄球菌等革蘭陽性菌l對留置的導(dǎo)尿管應(yīng)加以護(hù)理,并且及時(shí)改對留置的導(dǎo)尿管應(yīng)加以護(hù)理,并且及時(shí)改換導(dǎo)尿管,必要時(shí)思索改動(dòng)引流方式換導(dǎo)尿管,必要時(shí)思索改動(dòng)引流方式l無病癥細(xì)菌尿無病癥細(xì)菌尿l既往安康,無尿路的組
12、織學(xué)或功能學(xué)異常,既往安康,無尿路的組織學(xué)或功能學(xué)異常,無根底疾病,可不予治療無根底疾病,可不予治療l如出現(xiàn)有以下情況者,那么需求進(jìn)展恰當(dāng)如出現(xiàn)有以下情況者,那么需求進(jìn)展恰當(dāng)?shù)闹委煹闹委焞伴有較明顯的膿尿者伴有較明顯的膿尿者l有發(fā)熱、尿頻、尿急及尿痛等急性尿感病有發(fā)熱、尿頻、尿急及尿痛等急性尿感病癥者癥者l學(xué)齡前兒童學(xué)齡前兒童l妊娠期婦女妊娠期婦女l有尿路梗阻或畸形者有尿路梗阻或畸形者藥物選擇藥物選擇得當(dāng),得當(dāng),24小時(shí)內(nèi)病小時(shí)內(nèi)病人病癥可人病癥可好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn) 如如48小時(shí)小時(shí)仍無改善仍無改善,那么應(yīng),那么應(yīng)思索換藥思索換藥 參照藥敏參照藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇藥物選擇藥物 疾病疾病病原病原宜選藥
13、物宜選藥物可選藥物可選藥物膀胱炎膀胱炎大腸埃希菌大腸埃希菌呋喃妥因,磷霉素呋喃妥因,磷霉素頭孢氨芐,頭孢拉定,復(fù)方頭孢氨芐,頭孢拉定,復(fù)方磺胺甲噁唑,氟喹諾酮類磺胺甲噁唑,氟喹諾酮類*腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌頭孢氨芐,頭孢拉定頭孢氨芐,頭孢拉定呋喃妥因、磷霉素呋喃妥因、磷霉素腸球菌屬腸球菌屬阿莫西林阿莫西林呋喃妥因呋喃妥因腎盂腎腎盂腎炎炎大腸埃希菌等腸桿菌大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌科細(xì)菌氨芐西林氨芐西林/舒巴坦,阿莫西舒巴坦,阿莫西林林/克拉維酸克拉維酸氟喹諾酮類氟喹諾酮類*、第二代或第、第二代或第三代頭孢菌素三代頭孢菌素克雷伯菌屬克雷伯菌屬第二代或第三代頭孢菌素第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類
14、氟喹諾酮類腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌頭孢唑啉,頭孢拉定頭孢唑啉,頭孢拉定頭孢呋辛頭孢呋辛腸球菌屬腸球菌屬氨芐西林氨芐西林萬古霉素或去甲萬古霉素萬古霉素或去甲萬古霉素銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌環(huán)丙沙星、哌拉西林環(huán)丙沙星、哌拉西林氨氨基糖苷類基糖苷類頭孢他啶或頭孢哌酮頭孢他啶或頭孢哌酮+氨基氨基糖苷類糖苷類念珠菌屬念珠菌屬氟康唑氟康唑兩性霉素兩性霉素B注:*大腸埃希菌對本類藥物耐藥株在50以上,必需根據(jù)細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用l抗菌藥物治療無效或療效欠佳抗菌藥物治療無效或療效欠佳l尿路系統(tǒng)檢查和根底疾病評價(jià)尿路系統(tǒng)檢查和根底疾病評價(jià)l尿路解剖畸形或功能異常者應(yīng)予以矯正或處置尿路解剖畸形或功能異常者應(yīng)予以矯
15、正或處置 l糖尿病、腎移植等根底疾病應(yīng)注重對根底疾病的治療糖尿病、腎移植等根底疾病應(yīng)注重對根底疾病的治療 l病原菌耐藥性日益嚴(yán)重病原菌耐藥性日益嚴(yán)重l大腸埃希菌等革蘭陰性菌對喹諾酮類、磺胺耐藥率大腸埃希菌等革蘭陰性菌對喹諾酮類、磺胺耐藥率增高增高l對青霉素類、頭孢菌素的耐藥率日漸升高對青霉素類、頭孢菌素的耐藥率日漸升高l尿液中細(xì)菌培育結(jié)果和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果對治療的成敗尿液中細(xì)菌培育結(jié)果和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果對治療的成敗與否尤為重要與否尤為重要 患者,男性,患者,男性,57歲歲病史:于病史:于2019年年10月月8日入院?;颊呷朐呵皟商鞜o明顯誘因開場發(fā)熱,日入院。患者入院前兩天無明顯誘因開場發(fā)熱,T39,發(fā)
16、熱前伴發(fā)冷、猛烈寒戰(zhàn),并感左腰部不適,頭痛,無惡心,發(fā)熱前伴發(fā)冷、猛烈寒戰(zhàn),并感左腰部不適,頭痛,無惡心嘔吐,寒戰(zhàn)繼續(xù)時(shí)間長達(dá)嘔吐,寒戰(zhàn)繼續(xù)時(shí)間長達(dá)40分鐘。既往糖尿病病史分鐘。既往糖尿病病史9年,運(yùn)用口服降年,運(yùn)用口服降糖藥物控制血糖,胰島素過敏史,四環(huán)素、磺胺、青霉素過敏,未糖藥物控制血糖,胰島素過敏史,四環(huán)素、磺胺、青霉素過敏,未用過頭孢菌素;十個(gè)月前腎結(jié)石碎石史。用過頭孢菌素;十個(gè)月前腎結(jié)石碎石史。查體:左腎區(qū)叩痛,無其他陽性體征。查體:左腎區(qū)叩痛,無其他陽性體征。輔助檢查:輔助檢查:10月月9日:血糖日:血糖15mmol/l, WBC 13.1109/L,N 10.6106/L, P
17、LT 52109/L,血糖,血糖15mmol/L,UREA 12.81mmol/L,CREA 185ml/L,肝功正常;,肝功正常;10月月16日:日:WBC13.3109/L,N 10.6106/L,UREA 7.53mmol/L,CREA 151ml/L,10月月24日:日:WBC12.7109/L,N 9106/L,UREA5.01 mmol/L,CREA 142ml/L;11月月3日:日:lgE 888.31IU/L;尿液中;尿液中WBC25個(gè)個(gè)/HP;10月月13日;泌尿系日;泌尿系CTU示:左示:左腎結(jié)石,左輸尿管上段結(jié)石伴左輸尿管上段擴(kuò)張積液;腎結(jié)石,左輸尿管上段結(jié)石伴左輸尿管上段擴(kuò)張積液;10月月9日血培日血培育示:陰溝腸桿菌;育示:陰溝腸桿菌;10月月13日日 血培育示:陰溝腸桿菌。血培育示:陰溝腸桿菌。 l思索思索l1、根據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,該患者的、根據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,該患者的初步診斷是什么?初步診斷是什么?l2、診斷根據(jù)是什么?、診斷根據(jù)是什么?l初步診斷初步診斷l(xiāng)1、糖尿病、糖尿病l2、泌尿系感染、泌尿系感染l
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