專科病例書(shū)寫(xiě)格式

1、主 訴：左下肢疼痛 3 月，加重一天現(xiàn)病史：入院前 3 月，患者在重體力勞動(dòng)后出現(xiàn)左下肢疼痛，無(wú)雙下肢麻木 等表現(xiàn)，咳嗽、打噴嚏、久坐、久站及長(zhǎng)時(shí)間行走疼痛加重，休息后減輕，活 動(dòng)無(wú)明顯受限。天氣變化疼痛無(wú)加重?；颊咴诤?jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院就醫(yī)，予以口服 藥物（用藥不詳）治療后效果不明顯。一天前患者覺(jué)左下肢疼痛明顯加重，為 進(jìn)一步診斷治療，入我院就醫(yī)，門(mén)診以 “腰椎間盤(pán)突出癥 ”為診斷收住我科，發(fā) 病以來(lái)，患者神志清楚，精神尚可，飲食一般，睡眠差，大小便正常。既往史：一般健康狀況：良好，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，無(wú)急慢 性傳染病史，無(wú)外傷史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史。個(gè)人史：出生生長(zhǎng)于原

2、籍，生活條件一般，無(wú)疫水疫區(qū)涉足史，無(wú)不良嗜 好。家族史：無(wú)家族傳染性、遺傳傾向性疾病史。 以上信息屬實(shí)，患者或家屬簽字：體格檢查體溫：C 脈搏：84次/分呼吸：20次/分 血壓：160/92mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜 正常，無(wú)黃染。鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射 靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺正常無(wú)腫大。胸廓正常無(wú)畸形，胸骨 無(wú)壓痛。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音較粗，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦 音，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部平坦，未見(jiàn)腸形及蠕動(dòng)波， 腹軟，無(wú)反跳痛，無(wú)液波震顫，全腹未觸及包塊，肝脾肋下

3、未觸及，墨菲氏征 （ -），庫(kù)瓦西耶氏征（ -），雙腎未觸及。叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音（ -），肝 區(qū)叩擊痛（ -），雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛（ -）。腸鳴音正常， 5 次/分。肛門(mén)與直腸及 生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查腰椎CT示：L5椎間盤(pán)向周圍膨出，硬膜囊受壓，雙側(cè)側(cè)隱窩及椎間孔變 窄。L5/S1椎間盤(pán)向后方突出，硬膜囊受壓，左側(cè)側(cè)隱窩及椎間孔稍變窄。（簡(jiǎn) 陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院）心電圖：竇性心律。余暫缺。專科情況脊柱未見(jiàn)畸形。腰椎各椎間無(wú)明顯壓痛，叩痛，雙側(cè)梨狀肌無(wú)明顯壓痛，雙下肢感覺(jué)正常。雙膝關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)壓痛。左下肢直腿抬高試驗(yàn)（+）約 30°。雙側(cè) 4字征（ -），雙側(cè)膝腱反射

4、、跟腱反射無(wú)明顯減弱，雙足拇趾背伸肌力未見(jiàn)明顯 減弱。初步診斷：腰椎間盤(pán)突出癥住院醫(yī)師：/徐露20年1411 月 06日 14:0017:22:14曹沖 2014-11-10 17:22:142014年11月06日15時(shí) 00分 首 次病程記錄患者譚小華，男， 31歲，因“左下肢疼痛 3月，加重一天 ”于2014-11- 06 12:20:03 來(lái)我院就診，門(mén)診以 “腰椎間盤(pán)突出癥 ”收住入院。病例特點(diǎn)：1、青年男性，起病較緩，病程 3 月。2、以 “左下肢疼痛 ”為主要臨床表現(xiàn)。3、既往無(wú)特殊。4 查體：T: C； P： 84 次/分；R: 20 次/分；BP: 160/92mmHg,發(fā)育正

5、 常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作。?？魄闆r :脊柱未見(jiàn)畸形。腰椎各椎間無(wú)明顯壓痛,叩痛,雙側(cè)梨狀肌無(wú)明顯 壓痛,雙下肢感覺(jué)正常。雙膝關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)壓痛。左下肢直腿抬高試驗(yàn)（+）約30°。雙側(cè) 4字征（ -）,雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射無(wú)明顯減弱,雙足拇趾背伸 肌力未見(jiàn)明顯減弱。5、輔助檢查：腰椎CT示：L5椎間盤(pán)向周圍膨出，硬膜囊受壓，雙側(cè)側(cè)隱窩及椎間孔變 窄。L5/S1椎間盤(pán)向后方突出，硬膜囊受壓，左側(cè)側(cè)隱窩及椎間孔稍變窄。（簡(jiǎn) 陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院）心電圖：竇性心律。擬診討論：1、初步診斷：腰椎間盤(pán)突出癥2、診斷依據(jù)： 1.患者青年男性，起病較緩，病程 3 月。 2、以左下肢疼痛

6、為主要臨床表現(xiàn)。 3. 脊柱未見(jiàn)畸形。腰椎各椎間無(wú)明顯壓痛，叩痛，雙側(cè)梨狀肌無(wú)明顯壓痛，雙下 肢感覺(jué)正常。雙膝關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)壓痛。左下肢直腿抬高試驗(yàn)（+）約 30°。雙側(cè) 4字征（ -），雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射無(wú)明顯減弱，雙足拇趾背伸肌力未見(jiàn)明顯減弱。4、腰椎CT示：L5椎間盤(pán)向周圍膨出，硬膜囊受壓，雙側(cè)側(cè)隱窩及椎間孔 變窄。 L5/S1 椎間盤(pán)向后方突出，硬膜囊受壓，左側(cè)側(cè)隱窩及椎間孔稍變窄。（簡(jiǎn)陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院）3、鑒別診斷：（ 1 ）椎管內(nèi)腫瘤：患者以腰痛為主要表現(xiàn)暫無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，必要時(shí)可行腰 部 MRI 檢查除外該疾病。診療計(jì)劃：1、外科護(hù)理常規(guī)。U級(jí)護(hù)理。2、普食。3、暫予靜脈輸注

7、活血化瘀類藥物支持治療。住院醫(yī)師：/徐露11： 30 王在好主治醫(yī)師查房記錄今日查房，科主任王在好主治醫(yī)師在詳細(xì)詢問(wèn)病史，查體及查閱輔助檢查資 料后指出： 1.患者中年男性，起病較緩，病程 8年。 2、以反復(fù)腰及右下肢疼 痛，略顯跛行為主要臨床表現(xiàn)。 3.脊柱未見(jiàn)畸形。腰椎各椎間無(wú)明顯壓痛，叩 痛，雙側(cè)梨狀肌無(wú)明顯壓痛，雙下肢感覺(jué)正常。雙膝關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)壓痛。左下肢直 腿抬高試驗(yàn)（ +）約 30°。雙側(cè) 4 字征（ -），雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射無(wú)明顯減 弱，雙足拇趾背伸肌力未見(jiàn)明顯減弱。4、L5椎間盤(pán)向周圍膨出，硬膜囊受 壓，雙側(cè)側(cè)隱窩及椎間孔變窄。L5/S1椎間盤(pán)向后方突出，硬膜囊受壓，

8、左側(cè)側(cè) 隱窩及椎間孔稍變窄。（簡(jiǎn)陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院）。綜上所述，患者目前可診斷為 “腰 椎間盤(pán)突出癥 ”已較明確，可行腰椎硬膜外阻滯等治療。徐露 /10：00術(shù) 前 談 話 記 錄譚小華，男， 31 歲，入院診斷為：腰椎間盤(pán)脫出癥。經(jīng)完善相關(guān)輔查，為消 除病因，緩解疼痛，擬在 C型臂X線直視下行L5-S1椎間盤(pán)介入術(shù)。已將該特 殊治療中可能發(fā)生的不良反應(yīng)、危險(xiǎn)、治療效果及準(zhǔn)備采取的對(duì)策向患者及其 家屬解釋清楚，他們表示理解，同意手術(shù)，簽字為證。徐露 /14：30術(shù) 前 小 結(jié)譚小華，腰椎間盤(pán)脫出癥，擬行手術(shù)治療，術(shù)前小結(jié)如下： 手術(shù)名稱： L5/S1 椎間盤(pán)介入術(shù)手術(shù)指征：腰及左下肢疼痛。CT示L5

9、-S1椎間盤(pán)向后方明顯突出（脫出） 麻醉方式：局部麻醉術(shù)前準(zhǔn)備：禁食 術(shù)中困難預(yù)計(jì)及處置： 1 、局麻藥中毒：積極搶救。 2、血管、神經(jīng)損傷：精 確定位，控制穿刺深度。 3、其它不可預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)癥處置。手術(shù)人員：曹沖，毛智勇手術(shù)時(shí)間： 11 月08日 15:30徐露 /17:00 腰 椎 間盤(pán) 介入 術(shù) 記錄經(jīng)完善相關(guān)輔助檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，患者于 15： 30 進(jìn)入手術(shù)室在局麻下行L5/S1椎間盤(pán)介入術(shù)，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，麻醉滿意，術(shù)畢于16： 30。患者安返病房，生命體征平穩(wěn)，安返病房。手術(shù)過(guò)程及處置步驟均詳述于手術(shù)記 錄。術(shù)后診斷：腰椎間盤(pán)突出癥 術(shù)后處理：見(jiàn)醫(yī)囑徐露 /曹沖 2014-11-1

10、0 17:23:262014 年 10 月 29 日 11 時(shí) 00 分 首 次 病 程 記 錄患者蔡會(huì)林，男， 61 歲，因 “反復(fù)頸肩部不適 1 月多 ”于 2014-10-29 09:40:01 來(lái)我院就診，以 “頸椎病、腰椎病 ”收住入院。病例特點(diǎn)：1、老年男性。起病較緩，病程 1 月多。2、以 “頸肩部不適 ”為主要表現(xiàn)。3、否認(rèn)高血壓，糖尿病，冠心病病史。4 查體：T: C； P： 88 次/分；R: 19 次/分；BP: 130/85mmHg,發(fā)育正 常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，倦怠面容，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作。?？魄闆r :脊柱未見(jiàn)畸形。 C4/5、C5/6 椎間壓痛，椎旁局部壓痛

11、，肩頸部按壓 不適。雙側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（ -），椎間孔擠壓試驗(yàn)（ -）。肱二頭肌及肱三 頭肌肌腱反射未見(jiàn)異常。雙上肢肌力正常。腰椎各椎間無(wú)明顯壓痛，椎旁局部 壓痛。雙下肢感覺(jué)正常，雙膝關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)壓痛；雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（-），雙側(cè)4字征（ -），雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射無(wú)明顯減弱。雙足拇指背伸肌力無(wú)明顯 減弱。5、輔助檢查：暫缺。擬診討論：1、初步診斷： 1. 頸椎??； 2.腰椎病2、診斷依據(jù)： 1.患者為老年男性。起病較緩，病程 1 月多。 2、以 “反復(fù)頸肩 部不適 ”為主要表現(xiàn)。 3.查體見(jiàn)：脊柱未見(jiàn)畸形。 C4/5、C5/6 椎間壓痛，椎旁局 部壓痛，肩頸部按壓不適。雙側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)

12、（ -），椎間孔擠壓試驗(yàn)（ - ）。肱二頭肌及肱三頭肌肌腱反射未見(jiàn)異常。雙上肢肌力正常。腰椎各椎間無(wú) 明顯壓痛，椎旁局部壓痛。雙下肢感覺(jué)正常，雙膝關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)壓痛；雙下肢直腿 抬高試驗(yàn)（ -），雙側(cè) 4 字征（ -），雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射無(wú)明顯減弱。雙 足拇指背伸肌力無(wú)明顯減弱。3、鑒別診斷：與頸椎間盤(pán)突出癥、頸椎管內(nèi)腫瘤相鑒別。診療計(jì)劃：1外科護(hù)理常規(guī)。U級(jí)護(hù)理。2、普食。3、完善相關(guān)檢查明確診斷，暫予靜脈輸注活血化瘀類藥物支持治療，擬行神 經(jīng)阻滯治療。住院醫(yī)師： /徐露08： 30王在好主治醫(yī)師查房記錄王在好主治醫(yī)師在詳細(xì)詢問(wèn)病史，查體及查閱輔助檢查資料后指出：1.患者為老年男性。起病較緩，病程 1月多。 2、以“反復(fù)頸肩部不適 ”為主要表現(xiàn)。 3. 查體見(jiàn)：脊柱未見(jiàn)畸形。 C4/5、 C5/6 椎間壓痛，椎旁局部壓痛，肩頸部按壓不 適。雙側(cè)臂