呼吸內(nèi)科常見五種疾病診療規(guī)范標準

1、慢性阻塞性肺疾病一、 定義：COP屋一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎 癥反應(yīng)有關(guān)。cop應(yīng)要累及肺臟，彳a也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。COPDf慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。當慢性支氣管炎、肺氣腫患者 肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時，則能診斷為COPD二、臨床表現(xiàn)：1 .癥狀：(i)慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。(2)咳痰：合并感染時痰量增多，常有膿性痰。(3)氣短或呼吸困難：這是 COPDJ標志性癥狀，(4)喘息和胸悶：(5)全身性癥狀：如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精

2、神抑郁和(或)焦慮等。2 .病史特征(危險因素和誘因)：(1)吸煙史：多有長期較大量吸煙史。(2)職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：如較長期粉塵、煙霧、有害顆?；蛴?害氣體接觸史。(3)家族史：COPDT家族聚集傾向。(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)；3 .體征：COP即期體征可不明顯。(1)視診及觸診：胸部過度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角 (腹上角) 增寬及腹部膨凸等；呼吸困難加重時常采取前傾坐位；低氧血癥者可出現(xiàn)黏 膜及皮膚紫絹，(2)叩診：由于肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過 度清音。(3)聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長，平靜呼吸時可

3、聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕 啰音；心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮。三、實驗室檢查：1 .肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后FEWFVa <70%者，可確定為不能完全可逆的 氣流受限。FEV1占預(yù)計值的百分比是判斷氣流受限嚴重程度的良好指標。2 .胸部X線檢查：X線檢查對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等) 鑒別有重要意義。主要X線征為肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長， 肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管 紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細稀少等，有時可見肺大皰形成。3 .胸部CT檢查:CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是，在鑒別診斷

4、時 CT檢查有益，高分 辨率CT(HRCT)t辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和 數(shù)量，有很高的敏感性和特異性。4 .血氣檢查:可確定低氧血癥、高碳酸血癥的程度及酸堿平衡紊亂的類型和嚴重程度。5 .其他實驗室檢查：低氧血癥，即 PaO2<55 mmHg寸，血紅蛋白及紅細胞可增高，紅細胞壓 積>55%可診斷為紅細胞增多癥。并發(fā)感染時痰涂片可見大量中性粒細胞， 痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉 菌、肺炎克雷伯桿菌等。三、診斷與嚴重度分級：1 .診斷要點：臨床表現(xiàn)；病史特征（危險因素和誘因）；體征及實驗室檢查；肺功能測定；用支氣管舒張劑后

5、FEV1/FVC<70可確定為不能完全可逆 的氣流受限，F(xiàn)EV1占預(yù)計值的百分比是判斷氣流受限嚴重程度；血氣分析：確定低氧血癥、高碳酸血癥的程度及酸堿平衡紊亂的類型 和嚴重程度。2 .嚴重程度分級（表一）：表一：慢性阻塞性肺疾病臨床嚴重程度的肺功能分級 （吸人支氣管舒張劑后）級別特征I級（輕度）FEVl/FVC<7% , FEVl占預(yù)計值百分比方80%II級（中度）FEVl/FVC<7% , 50% & FEVl 占預(yù)計值百分比 <80%田級（重度）IV（極重度）FEVl/FVC<7% , 30% & FEVl 占預(yù)計值百分比 <50%FEV

6、l/FVC<7% , FEVl占預(yù)計值百分比<30%或FEVl占預(yù)計值 百分比<50%,或伴有慢性呼吸衰竭四、鑒別診斷：COP版與支氣管哮喘、支氣管擴張癥、充血性心力衰竭、 肺結(jié)核等鑒別（表二）。表二慢性阻塞性肺疾病的鑒別診斷診斷鑒別診斷要點慢性阻塞 性肺疾病中年發(fā)??；癥狀緩慢進展；長期吸煙史；活動后氣促；大部分為 /、可逆性氣流受限支氣管哮喘早年發(fā)?。ㄍǔＴ趦和冢?；每日癥狀變化快；儀向和清晨癥狀明 顯；也口有過敏性鼻炎和（或）濕疹史；哮喘家族史；氣流受限大多口 逆充血性心力衰 竭聽診肺基底部可聞細吸音；胸部X線片示心臟擴大、肺水月中；肺 功能測定示限制性通氣障礙（而非氣流

7、受限）支氣管擴張 癥大量膿痰；常伴有細菌感染；粗濕吸音、杵狀指；X線胸片或CT 示支氣管擴張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)?。籜線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀空洞樣改 變；細菌學(xué)檢查可確診閉塞性細 支氣管炎發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸 史、CT片示在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細 支氣管炎大多數(shù)為男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征五、治療：（一）COPD1定期治療1 .治療目的：減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。緩解或阻止肺功能下降。改善活動能力，提高生活質(zhì)量。降低病死率。2 .藥物治療：用于預(yù)防和控制癥狀，減少急

8、性加重的頻率和嚴重程度， 提高運動耐 力和生活質(zhì)量。根據(jù)疾病的嚴重程度，逐步增加治療，如果沒有出現(xiàn)明顯的 藥物不良反應(yīng)或病情的惡化，應(yīng)在同一水平維持長期的規(guī)律治療。根據(jù)患者 對治療的反應(yīng)及時調(diào)整治療方案。常用藥物有：支氣管舒張劑：短效B 2受體激動劑：沙丁胺醇；抗膽堿藥：短效異 丙托澳鏤；長效曝托澳鏤；茶堿類藥物；糖皮質(zhì)激素：可選用口服或吸入治療。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和（32受體激動劑，比各自單用效果好。其他藥物：祛痰藥（黏液溶解劑）：）抗氧化劑：免疫調(diào)節(jié)劑：疫苗：流感疫苗可減少COP愚者的嚴重程度和死亡。3 .氧療：COPDt定期進行長期家庭氧療對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。具體指征是

9、：（1） PaO2c55 mm Hg或動脈血氧飽和度（SaO2）w88%,有或沒有高碳 酸血癥。（2） PaO256 60 mmHg,或SaO2<8%,并有肺動脈高壓、心力衰竭水 腫或紅細胞增多癥（紅細胞比積>55%）。4 .外科治療：肺大皰切除術(shù)：肺減容術(shù)：肺移植術(shù)：（二）COP分級治療方案（表三）：表三穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的推薦治療方案分級I級（輕度）特征推薦治療力條FEVFVC<7% ,FEV1 占預(yù)計值百分比方80%避免危險因素；接種流感疫苗； 按需使用短效支氣管舒張劑II級（中度）FEWFVC<7% ,50%&FEV1占預(yù)計值百分比<80%在級

10、治療的基礎(chǔ)上，規(guī)律應(yīng) 用一種或多種長效支氣管舒張劑，康 復(fù)治療田級（重度）FEV1/FVC<7% ,30%<FEV1占預(yù)計值百分比<50%在級治療的基礎(chǔ)上，反復(fù)急 ，性發(fā)作，可吸人糖皮質(zhì)激素IV（極重 度）FEV1/FVC<7%, FEV1 占預(yù)計值白分比<30%,或 伴有慢性呼吸衰竭在級治療的基礎(chǔ)上，如有呼 吸衰竭，長期氧療，可考慮外科治療（三）copD、性加重期的治療原則：加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、 痰液顏色和（或）黏度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、 疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀。1 .評估病情嚴重程度；2

11、 .控制性氧療；3 .抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療；4 .機械通氣（病情需要時）；包括無創(chuàng)和有創(chuàng)機械通氣治療。5 .其他治療措施。（四）康復(fù)治療：包括呼吸生理治療，肌肉訓(xùn)練，營養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面 措施。1 .呼吸生理治療：包括幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進分泌物清除；使患者放松，進行 縮唇呼吸以及避免快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼吸困難等措施。2 .肌肉訓(xùn)練:有全身性運動與呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、踏車等，后者 有腹式呼吸鍛煉等。3 .營養(yǎng)支持：應(yīng)要求達到理想的體重；同時避免過高碳水化合物飲食和過高熱卡 攝人，以免產(chǎn)生過多二氧化碳。社區(qū)獲得性肺炎一、定義：社區(qū)獲得性肺

12、炎（community-acquired pneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹 患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏 期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。二、CAP勺臨床診斷依據(jù)1 .新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴 或不伴胸痛。2 .發(fā)熱。3 .肺實變體征和（或）聞及濕性啰音。4 .WBC10 109/L或4X 109/L ,伴或不伴細胞核左移。5 .胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔 積液。以上14項中任何1項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性 肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺

13、栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血 管炎等后，可建立臨床診斷。二、病原學(xué)診斷方法的選擇：1 .門診治療的輕、中度患者不必普遍進行病原學(xué)檢查，只有當初始經(jīng)驗 性治療無效時才需進行病原學(xué)檢查。2 .住院患者應(yīng)同時進行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標本的病原學(xué)檢查。凡合并胸 腔積液并能夠進行穿刺者，均應(yīng)進行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液 常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。3 .侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下 CA必者：經(jīng)驗性治療無效或病情仍然進展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時；懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標本無法明確致 病原時；免疫抑制宿主罹患CAPS抗菌藥物治療無效時；需要與非感染性

14、肺部浸潤性病變鑒別診斷者。三、CAIA院治療標準及病情嚴重程度的評價1 .住院治療標準：滿足下列標準之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時， 建議住院治療；（1）年齡A 65歲。（2）存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：1）慢性阻塞性肺疾病；2）糖尿 ??；3）慢性心、腎功能不全；4）惡性實體腫瘤或血液?。?）獲得性免疫缺 陷綜合征（AIDS）; 6）吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素； 7）近1年內(nèi) 曾因CA勝院；8）精神狀態(tài)異常；9）脾切除術(shù)后；10）器官移植術(shù)后；11） 慢性酗酒或營養(yǎng)不良；12）長期應(yīng)用免疫抑制劑。（3）存在以下異常體征之一：呼吸頻率n 30次/min ;脈搏n 120次 /m

15、in ;動脈收縮壓 90mmHg（1mmH0.133kPa）;體溫 n 40 c 或 35C； 意識障礙；存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。（4）存在以下實驗室和影像學(xué)異常之一： WBC20 109/L或4X109/L , 或中性粒細胞計數(shù)1X109/L;呼吸空氣時PaQ60mmHgPaQ/Fi0 2300,或 PaC050mm Hg 血肌酊（SCr）106 區(qū) mol/L 或血尿素氮（BUN）7.1mmol/L; 血紅蛋白90g/L或紅細胞壓積（HCT）30%血漿白蛋白25g/L;有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶 原時間(PT)和部分凝血活酶時間

16、(APTT)延長、血小板減少；右胸片顯示 病變累及1個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。2 .重癥肺炎診斷標準：出現(xiàn)下列征象中1項或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICU臺療：(1)意識障礙。(2)呼吸頻率n 30次/min。(3)Pa0 260mmHg PaQ/Fi。2 300,需行機械通氣治療。(4)動脈收縮壓90mmHg(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院 48h內(nèi)病變擴大A 50%(7)少尿：尿量20ml/h,或80ml/4h,或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治 療。四、治療原則：1. 支持、對癥治療；2. 及時經(jīng)驗

17、性抗菌治療；3. 根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。4. 重癥肺炎建議轉(zhuǎn)入ICU。五、抗菌素治療應(yīng)注意以下幾點：1. 盡早給予抗菌素治療，初始治療應(yīng)在診斷后 4小時內(nèi)給予，治療前盡可能采集病原學(xué)標本。2. 治療48 72小時后應(yīng)進行病情和療效評估，如治療無效應(yīng)分析原因，可更改抗菌素再進行經(jīng)驗性治療，或根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏更改治療方案。3. 初始經(jīng)驗治療要求覆蓋CAP1常見病原菌，推薦B-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸唾諾酮(左氧氟沙星、莫西沙星)。4. 療程視病原菌決定，一般細菌療程 710天，肺炎支原體和衣原體1014天，免疫抑制宿主和某些特殊宿主則需適當延長療程。支氣管哮喘、定義支

18、氣管哮喘是由多種細胞包括氣道的炎癥細胞和結(jié)構(gòu)細胞（如嗜酸粒細 胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等） 和細胞組分（cellular elements）參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā) 作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或） 清晨發(fā)作、加劇, 多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。、診斷（一） 診斷標準1 .反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。2 .發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼 氣相延長。3

19、 .上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4 .除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5 .臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下一 項試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性1秒鐘用力呼氣容積（FEV）增加A 12% 且FEV增加絕對值A(chǔ) 200 ml;（3）最大呼氣流量（PEF3日內(nèi)變異率A 20 %。符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。（二）分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation ）、慢性持續(xù)期 （persistent ）和臨床緩解期。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不 同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息

20、、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期系指經(jīng)過治 療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持 3個 月以上。（三）分級1 .病情嚴重程度的分級：主要用于治療前或初始治療時嚴重程度的判斷，在臨床研究中更有其應(yīng)用價值。見表 1。2 .控制水平的分級：見表2。3 .哮喘急性發(fā)作時的分級：哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶 等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分 級，見表3表1病情嚴重程度的分級臨床特點癥狀 < 每周1次句歇狀態(tài)（第1級）短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀每月2次FEV> 80燦計值或PEF> 80階人最彳值，PEF或FEV變異率 &

21、lt;20%“度持續(xù)（第2級）癥狀每周1次，但 <每日1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但 <每周1次FEV> 80燦計值或PEF> 80階人最彳值，PEF或FEV變異率2030%中度持續(xù)（第3級）每日有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀每周1次FEV6079%®計filiE PEF63 79%人最彳值，PEFm£ FEV變異率>30%，度持續(xù)（第4級）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動受限FEV<60啾計值或PEF<60哈人最彳值，PEFUE FEV變異率 >30%表2控制水平分級完全控制（滿足以下

22、所有條件）部分控制（在任何一周內(nèi)出現(xiàn)以 下12項特征）未控制（在任何一周內(nèi)）白天癥狀無（或0 2次/周）>2次/周出現(xiàn)3項或以上部分控 制特征活動受限無有夜間癥狀/憋 醒無有需要使用緩 解約的次數(shù)無（或0 2次/周）>2次/周肺功能(PEF 或FEV1正常<正常預(yù)計值（或本人最 佳值）的80%急性發(fā)作無方每年1次在任何一周內(nèi)出現(xiàn)1次表3哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度4重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)口有焦慮，尚 安靜時何焦慮或煩 燥常后焦慮、煩躁嗜睡或意識 模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加

23、增加常 >30 次/min三、輔助呼吸肌活動 及三凹征常無可啟,、r / * / . 吊勾胸腹矛盾運 動哮鳴音散在，呼吸末 期晌鳧、彌漫晌鳧、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）<100100 120120脈率變慢或 不規(guī)則奇脈無，< 10 mmHg可有，1025 mmHg常后,> 25 mmH（成人）g,提示呼吸 肌疲勞最初支氣管擴張 劑治療后PEF占 預(yù)計值或個人最 佳值>80%60 80%<60%£ < 100 L/min 或作用持續(xù)時間<2hPaO（吸空 氣,mmHg）正常>60<60<60PaCQmmHg）&l

24、t;45<45>45>45SaO （吸空氣，）>9591 95<90<90pH降低注；土要擇某堿嚴重程度的某些娟標劇 的急廣i .?犀1以、田嬴 IS > 7湃即定,當修相則用粗繼中.0餐迎圜麗UT.APr ah a白三靖調(diào)節(jié)劑白三庫調(diào)節(jié)劑中高劑及的TCS膈司I垣2 Trs "I白i5iOl7Wl 皮質(zhì)涉盤 抗工濟精"療點急咯 ,建 喘患玄痂期輸疔 而贏贏共由T1 口類別選擇適當?shù)闹?。檸制性荷勒表4根據(jù)崎端神電理卒酎制定治療方案注：麥 吸入性糖皮質(zhì)激素。長效B 2受體激動劑對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第 2級治療方案，哮

25、喘患者 癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級治療方案。從第2級到第5級的治療方案中都 有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級中緩解藥物都應(yīng)按需使用，以 迅速緩解哮喘癥狀。如果使用的該治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方 案應(yīng)該升級治療直至達到哮喘控制為止。當哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可考慮降級。（二）急性發(fā)作的治療原則：1 .盡快緩解癥狀、解除氣流受限、糾正低氧血癥；2 .根據(jù)病情嚴重程度及治療反應(yīng)選擇方案；3 .必要時行氣管插管和機械通氣。（三）治療方案：1 .一般治療：氧療、維持水電平衡等；2 .支氣管擴張劑：（3 2受體激動劑（首選吸入應(yīng)用）、抗膽堿能藥物（吸 入）、茶堿類藥物；3 .

26、應(yīng)用消炎、抗過敏藥：糖皮質(zhì)激素、抗白三烯藥等；4 .根據(jù)病情輕、中、重程度調(diào)整藥物和方案。（四）出院標準：1. 口服或吸入藥物維持，無喘息發(fā)作；2. PEF 預(yù)計值或個人最佳值的60%支氣管擴張癥定義支氣管擴張癥是指支氣管樹的異常擴張，為一種常見的呼吸道慢性化膿 性炎癥，反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥和纖維沉積或纖維化修復(fù)使支氣管壁毀損，導(dǎo) 致支氣管持久擴張和變形。多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染及支氣管阻塞后。 臨床表現(xiàn)慢性咳嗽、咳大量粘痰和反復(fù)咯血。二、病因1 .先天性：少見。2 .繼發(fā)性：多見。支氣管-肺反復(fù)感染和阻塞使支氣管壁的炎癥和破壞進一 步加重，逐漸發(fā)展為支氣管擴張。三、誘發(fā)因素：1 .支氣管-肺

27、感染：百日咳、麻疹、金黃色葡萄球菌肺炎、病毒性支氣管炎 及結(jié)核等感染性疾病。2 .支氣管阻塞：吸入異物、腫瘤、粘液填塞、肺門淋巴結(jié)腫大、獲得性支氣 管疾病。3 .遺傳性疾病：纖毛缺陷、a i-抗胰蛋白酶缺陷癥、囊性纖維化。4 .免疫缺陷狀態(tài)：5 .先天性解剖學(xué)缺陷：支氣管軟化、軟骨缺陷、支氣管囊腫。6 .其他：反復(fù)吸入性肺炎、吸入有害物質(zhì)等。四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀體征：大多數(shù)起源于幼年期，早期臨床癥狀不明顯。1 .慢性咳嗽、咳大量膿痰；清晨為多，可有異味和惡臭。2 .咯血：3 .反復(fù)繼發(fā)感染4 .病程長者，可伴貧血，杵狀指。5 .反復(fù)感染病變部位可聽到固定而持久的局限性濕羅音。（二）輔助檢查：

28、1 .實驗室檢查：血、尿、便常規(guī)；肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、c反應(yīng)蛋白（CRP; 痰液涂片、痰培養(yǎng)+藥敏、痰液涂片找抗酸菌；2 .胸片、心電圖；血氣分析、肺功能、胸部高分辨 CK超聲心動圖。支氣 管造影可用于手術(shù)治療時評估病變范圍。（三）影像學(xué)檢查：是確診的根據(jù)。1 .常規(guī)胸片：缺乏特征性改變，不能確定病變范圍。若有大小不倒翁蜂窩 狀、圓形、卵圓形透明區(qū)或有液平，有一定診斷價值。2 .支氣管造影：是診斷支氣管擴張的金標準。是判斷能否手術(shù)切除的重要 資料。3 .胸部CT:特別是高分辨薄層CT影像清晰，結(jié)果準確。是當今支氣管擴張 的最佳檢測方法，常可替代支氣管造影做出診斷。4 .支氣管鏡檢查：不能用

29、于診斷，但對于明確阻塞或出血部位，清除分泌 物有益。五、診斷要點：1 .慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血及肺部感染等病史；2 .肺部聞及固定而持久的局限性濕羅音；3 .肺HRC破支氣管造影顯示支氣管腔擴張和管壁增厚。六、鑒別診斷1 . COPD多發(fā)生在45歲以上，咳嗽、咳白色泡沫狀痰，以冬春季節(jié)為主； 肺部干濕羅音散在分布。2 .肺膿腫：急性起病，寒戰(zhàn)、高熱等中毒癥狀，咳大量膿痰。胸片或肺CT見膿腫陰影或膿腔。3 .肺結(jié)核：慢性咳嗽、咳痰，痰量少；常有午后低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核 中毒癥狀；痰中查到抗酸桿菌；胸片或肺 CT發(fā)現(xiàn)病灶，多位于上葉。4 .支氣管肺癌：40歲以上吸煙者，痰查瘤細胞、胸片、肺

30、 CT及纖支鏡檢 查可鑒別。5 .先天性支氣管囊腫：肺 HRCTM邊緣整齊光滑、圓形或卵圓形陰影，可 有液平。七、治療（一）治療原則：1 .去除病原2 ,促進痰液排除3 .控制感染4 .必要時手術(shù)切除（二）病原學(xué)治療1 .解除誘發(fā)因素，積極根治合并的慢性鼻竇炎、慢性牙齦炎、慢性扁桃體 炎。2 .經(jīng)驗治療：抗生素選擇的原則應(yīng)兼顧球菌、桿菌及厭氧菌。3 . 病因治療：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素。（三）保持支氣管通暢，積極排除痰液1 .體位引流2 .通過支氣管鏡引流3 .支氣管擴張劑應(yīng)用4 .止血治療（四）外科手術(shù)治療1 .適應(yīng)癥：病灶局限，限于一葉或一側(cè)肺組織，并有反復(fù)感染。反復(fù) 咯血且出血部位明確

31、者。2 .禁忌癥：雙肺廣泛支氣管擴張，并發(fā)肺氣腫，或年老體弱，估計術(shù) 后將導(dǎo)致呼吸功能嚴重損害者。（五）大咯血治療（參見有關(guān)規(guī)范）自發(fā)性氣胸定義任何原因使胸膜破損，空氣進入密閉的胸膜腔內(nèi)稱為氣胸。包括肺臟疾病如肺大泡破裂、胸膜下病灶或空洞破潰、胸膜粘連帶撕裂等使臟層胸膜 破裂。可分為三類：1 .閉合性（單純性）氣胸：2 .張力性（高壓性）氣胸：3 .交通性（開放性）氣胸： 二、臨床表現(xiàn)1 .誘因：抬舉重物等用力動作。其他包括航空、潛水作業(yè)等從高壓環(huán)境突然 進入低壓環(huán)境；持續(xù)正壓人工呼吸以及胸外傷等。2 .癥狀：突然一側(cè)胸痛、氣急、憋氣，可有刺激性咳嗽、少痰。張力性氣胸 或原有阻塞性肺氣腫的老人

32、可有明顯呼吸困難、煩躁不安，嚴重者甚至出現(xiàn) 發(fā)絹、冷汗、虛脫、休克等。3 .體征：氣管多向健側(cè)移位，患側(cè)胸部隆起，呼吸運動減弱，叩診呈過清音 或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。血氣胸如果失血過多，血壓下降，甚至休 克。4 .胸部X線檢查：氣胸線以外肺紋理消失?？v隔旁出現(xiàn)透光帶提示有縱隔氣 腫。肺結(jié)核或肺部炎癥使胸膜多出粘連，發(fā)生氣胸時多呈局限性包裹。胸部X線檢查是診斷氣胸的金標準。應(yīng)與肺大皰相鑒別。三、診斷要點：1 .通常根據(jù)氣胸臨床表現(xiàn)即可作出初步診斷，2 .胸部X線檢查顯示氣胸征象是確診依據(jù)。3 .對胸腔少量積氣的局限性氣胸與肺大皰難以鑒別時可考慮作胸部CT協(xié)助診斷。四、鑒別診斷1 .急性心肌梗死：有急性胸痛、胸悶、呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，但病 人常有冠心病、高血壓病