泌尿系結(jié)石診療指引設(shè)計(jì)

1、標(biāo)準(zhǔn)文案泌尿系結(jié)石診療指南.言尿石癥是泌尿外科的常見(jiàn)病，患病率咼達(dá)5 10 %，在我國(guó)尿石癥患者占泌尿外科住院病 人的近四分之一，嚴(yán)重影響了人們的身體健康。近年來(lái)我國(guó)泌尿外科發(fā)展迅速， 結(jié)石的各種治療方法基本上已與國(guó)際接軌，但治療方法的選擇尚未進(jìn)行規(guī)化，導(dǎo)致部分醫(yī)院在治療方法的選擇上隨心所欲，或者根據(jù)其醫(yī)療條件選擇治療方法的問(wèn)題。為了規(guī)結(jié)石的治療，我們將 2005 年歐洲泌尿外科年會(huì)公布的泌尿系結(jié)石診 療指南進(jìn)行了編譯和整理，希望對(duì)我國(guó)的尿石癥治療的規(guī)化有所幫助。中華泌尿外科學(xué)會(huì)泌尿系結(jié)石學(xué)組二 00 五年十月目錄1簡(jiǎn)介.(1)2結(jié)石患者分類 .fl)3結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素 .(2)4診斷.(2

2、)4 . 1、八標(biāo)準(zhǔn)文案影像學(xué)診斷.(2)4 . 2實(shí)驗(yàn)室檢查 .(3)5治療.(5)5 . 1緩解疼痛 .(5)5 . 2取石 . (6)5 . 2 . 1術(shù)前評(píng)估.(6)5 . 2 . 2治療方法選擇.(6)5 . 2 . 3輸尿管結(jié)石的治療原則.(7)5 . 2 . 4腎結(jié)石取石的基本原則. (9)5.3鈣結(jié)石的預(yù)防措施.(10)5 . 4鈣結(jié)石的藥物治療.(11)標(biāo)準(zhǔn)文案5. 5尿酸結(jié)石的藥物治療.(12)5 . 6胱氨酸結(jié)石的藥物治療.(12)5 . 7感染性結(jié)石的藥物治療.(13)6總結(jié).(13)1 .簡(jiǎn)介泌尿系結(jié)石在臨床上一直占有重要地位。一個(gè)人一生患結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)在5 10 %之間

3、。男性發(fā)病率高于女性，兩者比率約為3 : 1，發(fā)病高峰年齡為 40-50 歲。任何類型結(jié)石都有可能復(fù)發(fā)，而且在臨床上復(fù)發(fā)性結(jié)石多見(jiàn)，是治療和預(yù)防的重點(diǎn)。2 .結(jié)石患者分類基于結(jié)石的化學(xué)組成和疾病的嚴(yán)重程度，我們可以將結(jié)石患者分為不同類型(見(jiàn)表 1)。表 1 :結(jié)石患者分類描 述縮寫(xiě)感 染 性 結(jié)石INF非鈣結(jié)石尿酸/尿酸鈉/尿UR標(biāo)準(zhǔn)文案胱 氨 酸 結(jié)石CY發(fā)結(jié)石患者，無(wú)殘余結(jié)石S0初發(fā)結(jié)石患者，有殘余結(jié)石Sres鈣結(jié)石復(fù)發(fā)結(jié)石患者，病情輕度，無(wú)殘余結(jié)石Sm-0復(fù)發(fā)結(jié)石患者，病情輕度，有殘余結(jié)石Sm-res復(fù)發(fā)結(jié)石患者，病情重度，有或無(wú)殘余結(jié)R s有特殊危險(xiǎn)因素的結(jié)石患者，不考慮其他已定義類別

4、Risk3 結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素由于一些特殊危險(xiǎn)因素的存在，部分患者需要特別引起注意（見(jiàn)表 2）。表 2 :結(jié)石形成的特殊危險(xiǎn)因素結(jié)石發(fā)生年齡早（25 歲）結(jié)石含有二水磷酸氫鈣只有一個(gè)腎臟有功能與結(jié)石形成有關(guān)的疾?。杭着钥?、腎小管酸中毒、回空腸旁路、克隆氏病、腸切除、吸收異常、類肉瘤病、甲亢與結(jié)石形成有關(guān)的藥物治療：補(bǔ)鈣和維生素 D、大劑量服用維生素 C（4g /天）、服用磺胺類藥物、氨苯蝶啶、印地那韋與結(jié)石形成有關(guān)的解剖異常：標(biāo)準(zhǔn)文案腎小管擴(kuò)（MSK）、腎盂輸尿管交界處（UPJ）狹窄、腎盞憩室/腎盞囊腫、輸尿管狹窄、膀胱 輸尿管返流、馬蹄腎、輸尿管囊腫4 .診斷4 . 1 影像學(xué)診斷腎結(jié)石患者

5、，一旦出現(xiàn)腎絞痛， 通常表現(xiàn)為特征性的腰痛、嘔吐以及低熱，既往可能有結(jié)石病史。臨床診斷需要依靠適宜的影像學(xué)檢查方法。 對(duì)于發(fā)熱或孤立腎患者，或者尿石診斷不 能肯定時(shí)，影像學(xué)檢查是必不可少的。常規(guī)檢查包括腹部平片（KUB ）+超聲檢查，排泄性尿路造影（ IVU ）或者非增強(qiáng)的螺旋CT。IVU 的禁忌證：對(duì)造影劑過(guò)敏血清肌酐水平200 mol/L服用美福明期間骨髓性白血病此時(shí)可行的特殊檢查包括：逆行或者經(jīng)皮順行腎盂造影放射性核素掃描4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查表 3 :非復(fù)雜性結(jié)石患者的分析結(jié)石分析血液分析尿液分析標(biāo)準(zhǔn)文案每個(gè)患者均需行鈣禁食，早晨尿液樣本標(biāo)準(zhǔn)文案結(jié)石分析（至少白蛋白 a試條法檢查：分析一顆

6、結(jié)石）肌酐PH尿酸鹽 b白細(xì)胞/細(xì)菌 c胱氨酸檢查 da 鈣+白蛋白或者游離鈣離子濃度檢測(cè)b 可供選擇的分析c 存在菌尿則行尿液培養(yǎng)d 如果通過(guò)其他手段不能排除胱氨酸尿則行尿胱氨酸檢查表 4 :復(fù)雜性結(jié)石患者的分析a 鈣+白蛋白或者游離鈣離子濃度檢測(cè)b 可供選擇的分析標(biāo)準(zhǔn)文案C24 小時(shí)尿液可以用一天中某段時(shí)間的尿液代替d 未酸化處理的尿液標(biāo)本e 尿鎂和尿磷測(cè)定分別用于評(píng)價(jià)草酸鈣和磷酸鈣產(chǎn)物的離子活性f 尿尿酸、尿磷、尿鈉、尿鉀測(cè)定反應(yīng)飲食因素表 5 :與結(jié)石分類相關(guān)的及時(shí)患者代謝評(píng)估的分析項(xiàng)目分類血液分析尿液分析預(yù)防性隨訪感染性結(jié)石血肌酐尿培養(yǎng)，PH需尿酸結(jié)石血尿酸，血肌酐尿尿酸，PH需胱氨

7、酸結(jié)石血肌酐胱氨酸，PH需So需要（見(jiàn)表 3）部分尿液分析（見(jiàn)表 3）不需要Sres需要（見(jiàn)表 4）需要（見(jiàn)表 4）需Rm-o需要（見(jiàn)表 3）部分尿液分析（見(jiàn)表 3）不需要Rm-res需要（見(jiàn)表 4）需要（見(jiàn)表 4）需Rs需要（見(jiàn)表 4）需要（見(jiàn)表 4）需Risk需要（見(jiàn)表 4）需要（見(jiàn)表 4）5.治療5.1 緩解疼痛應(yīng)用下列藥物，通過(guò)不同給藥途徑可緩解疼痛；雙氯芬酸鈉（扶他林）、吲哚美辛（消炎 痛）、鹽酸二氫嗎啡酮+硫酸阿托品（鹽酸二氫嗎啡酮阿托品）、安乃近、噴他佐辛和曲馬 多。標(biāo)準(zhǔn)文案治療應(yīng)該從非甾體抗炎藥開(kāi)始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。如果沒(méi)有同時(shí)給予阿托品，氫化嗎啡酮和其他阿片類藥

8、物不應(yīng)該單獨(dú)使用。雙氯芬酸鈉會(huì)影響腎功能不良患者的腎小球?yàn)V過(guò)率，但對(duì)腎功能正常者不會(huì)產(chǎn)生影響。當(dāng)預(yù)計(jì)結(jié)石有自發(fā)排出可能時(shí)，50mg 雙氯芬酸鈉片劑或栓劑在 3 10 天每天使用兩次，對(duì)減輕輸尿管水腫以及減少疼痛復(fù)發(fā)率有效。應(yīng)該通過(guò)合適的方法來(lái)證實(shí)結(jié)石排出和進(jìn)行腎功能評(píng)估。回收的及時(shí)都要經(jīng)過(guò)分析。當(dāng)疼痛不能被藥物緩解時(shí)，應(yīng)該放置支架或經(jīng)皮腎造痿以及行取石術(shù)來(lái)達(dá)到引流尿液的目 的。5.2 取石5.2.1 術(shù)前評(píng)估：有無(wú)尿路感染：所有準(zhǔn)備取石的患者都必須行菌尿篩選。當(dāng)菌尿試驗(yàn)陽(yáng)性，或者尿培養(yǎng)提示細(xì)菌生長(zhǎng)，或者懷疑細(xì)菌感染時(shí)，在取石之前應(yīng)該使用抗生素治療。有無(wú)凝血功能異常：凝血功能障礙隨于體外沖擊波碎

9、石（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PNL ）、輸尿管鏡（URS ）以及開(kāi)放手術(shù)來(lái)說(shuō)都是禁忌癥。有無(wú)妊娠：妊娠婦女是 ESWL、PNL 以及 URS 的禁忌癥。5.2.2 治療方法選擇結(jié)石的大小、位置、性狀影響取石的策略。結(jié)石直徑小于 4mm , 80 %可自行排出。結(jié)石直徑大于 7mm，自行排出幾率小，通常需要取石或碎石治療。對(duì)于輸尿管近段、中段、遠(yuǎn)段結(jié)石，其總體排出率分別為25 %、45 %、70。結(jié)石直徑大于6 7mm 通常需要取石。標(biāo)準(zhǔn)文案取石或碎石的明確指征包括：藥物治療無(wú)法緩解的疼痛，持續(xù)梗阻伴有腎功能受損、尿路感 染、腎積水或膿尿風(fēng)險(xiǎn)，雙側(cè)梗阻或孤獨(dú)功能腎的梗阻。523 輸尿管結(jié)石的

10、治療原則對(duì)于輸尿管不同部位結(jié)石以及不同成分結(jié)石，表6 給出了取石最合適的方法。根據(jù)所達(dá)成的統(tǒng)一意見(jiàn)制定了 1、2、3、4 四個(gè)步驟。1 號(hào)步驟為首選，序號(hào)按優(yōu)先次序排列，如果序 號(hào)相同則表示兩種方法同等重要，可任選其一。原位 ESWL 治療經(jīng)常需要反復(fù)進(jìn)行。大而致密的結(jié)石重復(fù)治療率最高。后腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)而言是一種微創(chuàng)選擇。5.2.4 腎結(jié)石取石的基本原則ESWL 的成功率與結(jié)石的體積有關(guān)。 較大的結(jié)石需要更多治療環(huán)節(jié)。 對(duì)于較大的腎結(jié)石， PNL 和 ESWL，哪一種是最佳方法一直存在爭(zhēng)論。根據(jù)結(jié)石大小和成分所推薦的相應(yīng)治療方法見(jiàn)表 7。腎結(jié)石 ESWL 術(shù)后殘余結(jié)石碎片（所謂臨床無(wú)

11、意義殘石）十分普遍。對(duì)于直徑大于20mm 的結(jié)石，建議在 ESWL 之前放置雙 J 管支架，避免結(jié)石蓄積阻塞輸尿管，即防止“石街”形成。對(duì)于大的ESWL 抵抗型結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)將是最佳選擇。有時(shí)腎盞中的小結(jié)石也會(huì)造成劇烈疼痛或不適。近段輸尿管中段輸尿管遠(yuǎn)段輸尿管不透原位 ESWL原位 ESWL，俯臥位原位 ESWL“上推”后 ESWLURS +碎石URS +碎石光URS+碎石UC/靜脈造影+ ESWL UC + ESWL標(biāo)準(zhǔn)文案結(jié)經(jīng)皮順行輸尿管鏡“上推”后 ESWL石經(jīng)皮順行輸尿管鏡標(biāo)準(zhǔn)文案AB +原位 ESWLAB +原位 ESWL +俯臥AB +原位 ESWL感染AB + “上推”后位

12、AB + URS +碎石性結(jié)ESWLAB + URS +碎石 AB + PN +原位 ESWL石，AB + URS +碎石AB + UC/靜脈造影 AB + UC + ESWL結(jié)石伴感AB +經(jīng)皮順行輸尿+ ESWL染管鏡 AB + “上推” + ESWLAB +經(jīng)皮順行輸尿管鏡支架+口服溶石劑原位 ESWL，俯臥位原位 ESWL，靜脈造影尿原位 ESWL + 口服URS +碎石URS +碎石酸溶石劑UC/靜脈造影+ ESWLUC +造影劑+ ESWL結(jié)URS+碎石“上推” + ESWLPN +造影劑+ ESWL石經(jīng)皮順行輸尿管鏡支架+口服溶石劑經(jīng)皮順行輸尿管鏡胱原位 ESWL原位 ESWL原

13、位 ESWL氨“上推”后 ESWLURS +碎石酸URS +碎石UC/靜脈造影+ ESWLURS +碎石結(jié)經(jīng)皮順行 URS“上推”后 ESWL UC + ESWL石經(jīng)皮順行輸尿管鏡標(biāo)準(zhǔn)文案ESWL 包括壓電碎石URS =輸尿管鏡UC =輸尿管導(dǎo)管AB =抗生素PN =經(jīng)皮腎造痿5.3 鈣結(jié)石的預(yù)防措施鈣結(jié)石患者預(yù)防措施應(yīng)該從保守治療開(kāi)始。在保守治療無(wú)效時(shí)考慮藥物治療。保守治療：多飲水，使 24 小時(shí)尿量超過(guò) 2000ml，尿液稀釋所達(dá)到的必要程度應(yīng)該以尿 液的過(guò)飽和水平為指導(dǎo)。均衡飲食，忌偏食，適當(dāng)進(jìn)食含纖維食物，限食富含草酸食物，根據(jù)每個(gè)患者的生化異常調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。5.4 鈣結(jié)石的藥物治療表

14、 8 總結(jié)了鈣結(jié)石藥物治療的推薦方案。表 7 :腎結(jié)石取石的基本原則腎結(jié)石w20mm腎結(jié)石20mm完全或部分鹿角形結(jié)石不 ESWLPNLPNL透PNL ESWL PNL + ESWL光 PNL + ESWL ESWL + PNL標(biāo)準(zhǔn)文案結(jié)石開(kāi)放手術(shù)感染 性結(jié)石，結(jié)石 伴感染 AB + ESWLAB + PNLPNLAB+ PNLAB + ESWL 放置 PNL + ESWL或不放支架PNL/ESWL +口服溶石劑 AB + PNL + ESWL ESWL + PNLAB + ESWL +溶石尿酸 結(jié) 石口服溶石劑口服溶石劑PNL支架+ ESWL +支架+ ESWL + PNL + ESWL口服

15、溶石劑口服溶石劑PNL/ESWL +口服溶石劑 ESWL + PN開(kāi)放手術(shù)胱氨酸結(jié)石 ESWLPNLPNLPNL PNL + ESWL PNL + ESWL開(kāi)放或腹腔鏡下PNL +軟性腎鏡 ESWL + PNL手術(shù)開(kāi)放手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)文案PNL =經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)：ESWL 包括壓電碎石。表 8 :針對(duì)尿液成分異常的推薦用藥藥物治療組噻嗪類利尿劑 1噻嗪類利尿劑+鎂 1高鈣尿含有二水磷酸氫鈣的結(jié)石其他異常低枸櫞酸尿腎小管酸中毒堿性枸櫞酸鹽腸源性高草酸尿結(jié)晶生長(zhǎng)低抑制活性2其他異常別嘌呤醇高尿酸尿維生素 B6 （吡哆醇）原發(fā)性高尿酸尿I型輕度高尿酸尿補(bǔ)充鈣腸源性高草酸尿正磷酸鹽 3高鈣尿1 需要補(bǔ)充鉀鹽以

16、防止低鉀血癥和繼發(fā)于低鉀性細(xì)胞酸中毒的低枸櫞酸尿癥2 當(dāng)出現(xiàn)結(jié)晶生長(zhǎng)抑制活性時(shí) 3 正磷酸鹽類藥物不是第一線藥物，但可用于不能耐受噻嗪類利尿劑的患者5.5 尿酸結(jié)石的藥物治療可以通過(guò)大量液體攝入使 24 小時(shí)尿量超過(guò) 2000ml 來(lái)預(yù)防尿酸結(jié)石形成。堿化尿液對(duì)于尿 酸結(jié)石的預(yù)標(biāo)準(zhǔn)文案防非常重要，可給予3 7mmol 枸櫞酸鉀或 9mmol 枸櫞酸鉀鈉，每天 2 3次。如果血清中或尿中尿酸濃度較高，應(yīng)每天給予300mg 劑量的別嘌呤醇。為達(dá)到溶石效果，須在大量液體攝入療法的基礎(chǔ)上再加上6 10mmol 枸櫞酸鉀或 9 18mmol 枸櫞酸鉀鈉，每天三次，即使血尿酸和尿尿酸正常，每天仍需給與300mg 別嘌呤醇。5.6 胱氨酸結(jié)石的藥物治療24 小時(shí)液體入量應(yīng)該超過(guò) 3000ml，據(jù)此每小時(shí)至少要攝入 150ml 液體。用碳酸鹽或枸櫞 酸鉀堿化尿液，使尿 PH 調(diào)至 7.5 以上。枸櫞酸鉀 3 10mmol 分 2 3 次攝入可達(dá)此目的。24 小時(shí)胱氨酸排泄超過(guò) 3mmol 的患者必須給