外科術(shù)后補液

1、對于標(biāo)準(zhǔn) 50kg 病人，除外其他所有因素（我將在下面講到）禁食情況下每天生理需要量為 25003000ml ，下面我講補液的量和質(zhì)：一。量 :1。根據(jù)體重調(diào)整2。根據(jù)體溫， >37c ，每升高一度，多補 35ml/kg 。3。特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機支持 （經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）二。質(zhì)：1 。糖，一般指葡萄糖，250300g2。鈉，一般指氯化鈉，45g3。鉀，一般指氯化鉀，34g4。一般禁食 3 天內(nèi)不用補蛋白質(zhì)，脂肪。大于三天，每天補蛋白質(zhì)，脂肪。 三。還要注意：1。根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能 不全，肝功能不全

2、等，來調(diào)整補液的量和質(zhì)，當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時候，還是叫內(nèi) 科?？茣\。2。根據(jù)病人的實際病情，對液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低 容量的情況。注意改善循環(huán)。3。根據(jù)化驗結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補多少，補到化驗復(fù)查基本 正常。4.禁食大于 3 天，每天補 20脂肪乳 250ml 。5。糖尿病，血糖高，補液時一定要記得加 RI。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加 RI,按5： 1給，因為手術(shù)是一個應(yīng)激，會有胰島素抵抗血糖升高。 b 糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。 RI4:1 可完全抵消糖，再升高， 如 3 ： 1 可降糖。當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時候，還是叫內(nèi)分泌會診。

3、5 克糖加 1 單位胰島素下面對標(biāo)準(zhǔn) 50kg 病人，除外其他所有因素禁食情況下的補液，具體給一個簡單 的方案為例： 10GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml, （你算一下和我前 面講的是否吻合）。1“見尿補鉀” : 一般以尿量超過 40ml/d 或 500ml/d 方可補鉀 ;2 補鉀量依血清鉀 水平而定.如僅是禁食者，一般每天給予生理需要量氯化鉀 23克即可；嚴(yán)重缺鉀者（血清鉀多2v 2mmol/L）, 每日補氯化鉀總量不宜超過 68g, 但嚴(yán)重腹瀉 , 急性腎衰竭多尿期等特殊情況例外 .（3）補鉀濃度 :不宜超過 40mmol/L（ 氯化鉀 3g/l）； 應(yīng)

4、稀釋后經(jīng)靜脈滴注 ， 禁止直接靜脈推注 ， 以免血鉀突然 升高 ， 導(dǎo)致心臟停搏 .（4）補鉀速度：不宜超過2040mmol/h.成人靜脈滴注速度不超過 80滴/min.補液（1）制定補液計劃。 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結(jié)果來制定補液計劃補液計劃應(yīng)包括三個內(nèi)容： 估計病人入 院前可能丟失水的累積量（第一個24小時只補l/2量） 估計 病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量；熱 散失的液體量 體溫每升高1度每千克體重應(yīng)補35m/液體）。氣管切開呼 氣散失的液體量：大汗丟失的液體量等。 每日正常生理需要液體量， 200Oml 計算補什幺?補液的具體內(nèi)容 ?根據(jù)病人的

5、具體情況選用： 晶體液（電解質(zhì)）常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等； 膠體液常 用：血、血漿、右旋糖酐等補熱量常用10 %葡萄糖鹽水；堿性液體常用 5碳酸氫鈉或 11 2 乳酸鈉，用以糾正酸中毒。怎么補 ?具體補液方法： 補液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時，先 用晶體后用肢體 補液速度：先快后慢。 通常每分鐘 6O 滴相當(dāng)于每小時 250m1 注意 ：心、腦、腎功能障礙者補液應(yīng)慢，補鉀時速度直壁；搶救休克時 速度應(yīng)快應(yīng)用甘露醇脫水時速度要快（2）安全補液的監(jiān)護(hù)指標(biāo) 中心靜脈壓（CVP）:正常為510cm水柱CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應(yīng)加陜補液； CVp 增高，血

6、壓降低表示心功能不生，應(yīng)減慢補液并結(jié)強心 藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全應(yīng)做補液試驗10分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水 250m1 ，若血壓升高， CVP 不變?yōu)檠萘坎蛔悖蝗粞?壓不變，而 CVP 升高為心功能不全 頸靜脈充盈程度：平臥時兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯 甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補隨過多 脈搏：補液后脈搏逐漸恢復(fù)正常表示補液適當(dāng)：若變快，變?nèi)?，預(yù)示病情 加重或發(fā)生心功能不全 尿量：尿量正常 （每小時 50ml 以上 ）表示補液適當(dāng) 其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等 盡管疾病的類別千變?nèi)f化， 病人的自然狀況亦各異，

7、 凡此種種都對補液時的具體 操作方式 '途徑提出了分門別類的規(guī)則，章程：就這一點上說補液似乎毫無規(guī)律 可言，但補液時采取的基本理論及補液后要達(dá)到的治療目的在任何時候， 任何病 人都是一致的， 無差別的， 就這一點上說補液似乎并非毫無規(guī)律可言， 下面是本人在學(xué)習(xí)外科學(xué)總論時的聽課筆記， 整理出來，不揣深淺， 上貼于此，貽笑大方，唯求能起拋磚引玉之效：（希望版主給于是適當(dāng)?shù)募臃郑?以分鼓勵。）本人以燒傷的早期補液為例，試述之目的：補液復(fù)蘇國外早就有各種燒傷早期補液公式， Brooke 公式等。在國外公式的基礎(chǔ)上，國 內(nèi)不少醫(yī)院根據(jù)自己的經(jīng)驗， 也總結(jié)出不少燒傷早期補液公式。 但大多數(shù)公式大

8、 同小異，只是輸液總量及膠、晶體比例略有不同。國內(nèi)多數(shù)單位的補液公式是： 傷后第一個 24 小時每 1%燒傷面積每千克體重補膠體和電解質(zhì)液 1.5ml （小兒 2.0ml ），另加水分，一般成人需要量為 2000ml ，小兒依年齡或體重計算；膠體 和電解質(zhì)或平衡鹽液的比例一般為 0.5 ： 1,嚴(yán)重深度燒傷可為0.75 : 0.75 ;補 液速度：開始時應(yīng)較快，傷后 8小時補入總量的一半，另一半于以后 16 小時補 入;傷后第二個 24 小時的一半,水份仍為 2000ml 。國內(nèi)另一常用公式,即度燒傷面積（%） Xl00±1000=燒傷后第一個24小時補液總量（ml） 過重過輕者加減

9、1000ml。總量中，以2000ml為基礎(chǔ)水分補充。其作1/3為膠 體液, 2/3 為平衡鹽溶液。Parkland 公式，即在第一個 24 小時內(nèi)每 1% 燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸鈉 林格氏液 4ml 。其理論基礎(chǔ)是，人體被燒傷后，毛細(xì)血管通透性強，不僅晶體物 質(zhì)能通過， 蛋白質(zhì)也可自由通過毛細(xì)血管壁， 此時無論輸入膠體液或晶體液， 均 不能完全留在血管內(nèi)維持血容量， 而由相當(dāng)一部分滲至血管外進(jìn)入的組織間。 因 此，輸入的液體要擴(kuò)張包括血管內(nèi)外的整個細(xì)胞外液， 才能維持循環(huán)血量， 這樣 輸液量就要顯著增加； 而細(xì)胞外液的主電解質(zhì)為鈉離子， 因而輸入含鈉離子的晶 體液較輸入含鈉離子的晶體液較

10、輸入膠體液更為合理。 也有學(xué)者主張用高滲鹽溶 液。近年來，國內(nèi)外很多學(xué)者認(rèn)識到傷后 24 小時內(nèi)單純補給大量晶體液、水分 及鹽類會使病人負(fù)荷過大， 還可能造成血漿蛋白過低， 組織水腫明顯， 進(jìn)一步促 使病人在休克后發(fā)生感染，所以仍主張第一個 24 小時內(nèi)適量補給膠體液，這樣 可以減少輸液量， 減輕水份的過度負(fù)荷， 更有利于抗休克、 回吸收以及休克期之 后的治療。靜脈輸入液體的種類視情況而定。水分除口服的外，可用 5% 葡萄糖溶液補充。 膠體液一般以血漿為首選，也可采用 5% 白蛋白或全血，特別是面積較大的深度 燒傷可補充部分全血。 也可選用右旋糖酐、 409 液、706 液等血漿增量劑， 但

11、24 小時用量一般不宜超過10001500ml。應(yīng)用平衡鹽液的目的是一方面避免單純 補充鹽水時， 氯離子含量過高可導(dǎo)致高氯血癥； 另一方面可糾正或減輕燒傷休克 所致的代謝酸中毒。 若深度燒傷面積較大， 出現(xiàn)明顯代謝性酸中毒或血紅蛋白尿 時，部分平衡鹽溶液量可改用單純等滲堿性溶液， 以糾正代謝性酸中毒或堿化尿 液。為了迅速使游離血紅蛋白從尿中排出， 減少圣腎臟的刺激和引起腎功能障礙 的可能，除堿化尿液并適當(dāng)增大補液量以增加尿量外， 在糾正血容量的同時可間 斷應(yīng)用利尿藥物，常用的為20%甘露醇或25%山梨醇100200ml ,每4小時1 次。如效果不明顯時， 可加用或改用利尿酸鈉或速尿。 另外對老

12、年、 吸入性損傷、 心血管疾患、 合并腦外傷等病人， 為了防止輸液過量， 亦可間斷地輸注利尿藥物有一點要強調(diào)，任何公式只為參考，不能機械執(zhí)行。要避免補液量過少或過多。 過少往往使休克難以控制， 且可導(dǎo)致急性腎功能衰竭； 過多則可引起循環(huán)負(fù)擔(dān)過 重及腦、肺水腫，并促使燒傷局部滲出增加，有利于細(xì)菌的繁殖和感染。為此， 可根據(jù)下列輸液指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整： 尿量適宜。 腎功能正常時， 尿量大都能反映循 環(huán)情況。一般要求成人均勻地維持每小時尿量 3040ml。低于20ml應(yīng)加快補 液；高于 50ml 則應(yīng)減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復(fù) 合腦外傷或老年病人，則要求偏低。安靜、神志清楚、合作

13、，為循環(huán)良好的表 現(xiàn)。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應(yīng)加快補液。如果補液量 已達(dá)到或超過一般水平， 而出現(xiàn)煩躁不安， 應(yīng)警惕腦水腫的可能。 末梢循環(huán)良 好、脈搏心跳有力。無明顯口渴。如有煩渴，應(yīng)加快補液。保持血壓與心率 在一定水平。 一般要求維持收縮壓在 90mmHg 以上， 脈壓在 20mmHg 以上，心 率每分鐘120次以下。脈壓的變動較早，較為可靠。無明顯血液濃縮。但在 嚴(yán)重大面積燒傷， 早期血液濃縮常難以完全糾正。 如果血液濃縮不明顯， 循環(huán)情 況良好，不可強行糾正至正常， 以免輸液過量。 呼吸平穩(wěn)。 如果出現(xiàn)呼吸增快， 就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功

14、能不全等，及時調(diào)整輸 液量。維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓 低，表明回心血量不足，應(yīng)加快補液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因 解釋時，多表明心輸出能力差。補液宜慎重，并需研究其原因。由于影響中心靜 脈壓的因素較多，特別是補液量較多者，可考慮測量肺動脈壓（PAP）和肺動脈楔入壓（PWAP）以進(jìn)一步了解心功能情況，采取相應(yīng)措施 輸液指標(biāo)中以全身情況為首要。 必須密切觀察病情， 及時調(diào)整治療， 做到迅速準(zhǔn) 確。靜脈輸液通道必須良好，必要時可建立兩個，以便隨時調(diào)整輸液速度，均勻 補入，防止中斷。一、歷史與進(jìn)展：20 世紀(jì) 60 年代末靜脈高營養(yǎng) (gntraven

15、ous hyperalimentation) 。 營養(yǎng)支持的概念不再是單獨提供營養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少的治療措 施，正在向組織特需營養(yǎng)( Tissue specific Nutrent ) 、代謝調(diào)理 (Metabolic Intervention) 、氨基酸藥理學(xué) (Amino Acid Pharmacoloy) 等方向進(jìn)一步研究、發(fā) 展。歷史的經(jīng)驗值得注意：腸外營養(yǎng)起步時，由于對輸入的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪等營 養(yǎng)素的質(zhì)和量及相互比例了解不夠， 其臨床使用效果不佳； 如果現(xiàn)在再用同樣的 營養(yǎng)底物，其臨床營養(yǎng)支持效果就截然不同， 所以不是臨床醫(yī)生知道了脂肪乳劑、 氨基酸、葡萄糖就懂得所謂

16、的腸外營養(yǎng)的。二、應(yīng)用全腸外營養(yǎng)(TPN)的準(zhǔn)則：1、TPN 作為常規(guī)治療的一部分： 病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)；主要是小腸疾病，如SLE、硬皮病、腸外痿、放射性腸炎、小腸切除70%、頑固性嘔吐(化療等)、嚴(yán)重腹瀉等。 大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴(yán)重嘔吐。 中重度急性胰腺炎。 胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。 重度分解代謝病人，胃腸功能57天內(nèi)不能恢復(fù)者，如50%燒傷，復(fù)合傷, 大手術(shù)，膿毒血癥，腸道炎性疾病。2、 TPN 對治療有益： 大手術(shù)： 710 天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng) 中等度應(yīng)激： 710 天內(nèi)不能進(jìn)食。 腸外瘺。 腸道炎性疾病。 妊娠劇吐，超過 57 天。 需行大手術(shù)，

17、大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人，在治療前 710 天予 TPN。 在 710 天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。 炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng) 24 周等粘連松解后再決定是否手術(shù)。 大劑量化療病人。3、 應(yīng)用 TPN 價值不大： 輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營養(yǎng)不良， 且胃腸功能 10 天內(nèi)能恢復(fù)者， 如輕度急性胰腺 炎等。 手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。 已證實不能治療的病人。4、 TPN 不宜應(yīng)用： 胃腸功能正常 估計 TPN 少于 5 天。 需要盡早手術(shù)，不能因 TPN 耽誤時間。 病人預(yù)后提示不宜TPN,如臨終期，不可逆昏迷等。三、營養(yǎng)物質(zhì)的代謝：1、葡萄糖：體內(nèi)主要的供能物質(zhì)， 1 克

18、相當(dāng)于產(chǎn)生 4Kcal 熱量。正常人肝糖元100 克，肌糖元 150400 克（但在肌肉內(nèi)， 活動時利用） 禁食 24 小時全部耗盡。 一般糖的利用率為 5mg/kg min 。2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。 1 克相當(dāng)于產(chǎn)生 9Kcal 熱量。3、蛋白質(zhì)：構(gòu)成物體的主要成分。 1 克氮相當(dāng)于產(chǎn)生 4Kcal 熱量，1 克氮相當(dāng) 于 30 克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質(zhì)熱量（ NPC）?；A(chǔ)需要量：熱卡 2530Kcal/kg d ，氮 0.120.2 g ； NPC/N=150Kcal/kg （627KJ/1g） 。四、營養(yǎng)狀態(tài)的評估：1、靜態(tài)營養(yǎng)評定： 脂肪存量：肱三頭肌

19、皮折厚度（TSF）但與同年齡理想值相比較：3540% 重度（Depletion） ; 2534%中度；V 24%輕度。我國尚無群體調(diào)查值，但可作 為治療前后對比。平均理想值：男： 12.5mm ；女： 16.5mm 。 骨骼肌測定：臂肌圍，肌酐 /高度指數(shù)。 臟器蛋白質(zhì)：a、血蛋白質(zhì)： 1/3 在血管， 2/3 在臟器。每日合成 / 分解 15 克，半衰期 20 天， 故僅在明顯的蛋白攝入不足或營養(yǎng)不良持續(xù)時間較長后才顯著下降。b、轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期 8 天，故對營養(yǎng)不良較敏感。但缺鐵肝損害時誤差較大。 免疫功能測定淋巴細(xì)胞總數(shù)（TLC）=白細(xì)胞計數(shù)X淋巴細(xì)胞百分比2、動態(tài)營養(yǎng)平定：氮平衡 =

20、攝入量 排出量（尿素氮 g/d+4g ）3、簡易營養(yǎng)評定法：參數(shù)輕度中度重度體重血白蛋白 g/ITCL( >106/1) 下降 10%20%3035> 1200 下降20%40%21308001200 下降40% V 21 V 800五、能量消耗的推算：1、Harris -Beredict 公式男： BEE=66.47+13.75W+5.0033H 6.755A女：BEE=65.51+9.563W+1.85H 4.676A*BBE:基礎(chǔ)能量消耗 W:體重Kg H :身高cm A :年齡。校正系數(shù) 因 素 增 加 量體溫升高 c（ 37 T起）嚴(yán)重感染大手術(shù)骨折燒傷ARDS +12%

21、 +1030%+1030% +1030% +50150% +20%2、體重法:BBE=2530KcaI/kg d W>3、每日營養(yǎng)底物的配比葡萄糖量=NP> 50滄 4脂肪供量=NPCX 50滄9氮供=0.160.26g/kg d熱 / 氮=100150Kcal/1g胰島素量=葡萄糖量十45維生素:水樂維他 24 支維他利匹特 1 支微量元素:安達(dá)美 1 支 電解質(zhì): 10% 氯化鉀 4070ml氯化鈉 812 支 液體總量=5060ml/kg d x W六、營養(yǎng)液的配制技術(shù)（三升袋）1、潔凈臺啟動 20 分鐘后使用；2、配制人員穿潔凈工作衣或隔離衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；3、

22、配制好的營養(yǎng)液置4 C冰箱保存；4、營養(yǎng)液的配伍禁忌： 葡萄糖 pH34 時穩(wěn)定，在堿性條件下易分解。 葡萄糖加入氨基酸后會發(fā)生聚合反應(yīng)，在室溫時就可發(fā)生，最終聚合成褐色 素。 氨基酸有氨基與羧基，是兩性物質(zhì)，遇酸呈酸性；遇堿呈堿性。故 Cl 與 Na 影響營養(yǎng)液的 PH 值 維生素大多不穩(wěn)定，維生素 B 在氨基酸中能分解維生素 K1 ，而維生素 K1 遇 光易分解，可用避光口袋。5、三升袋宜 24 小時勻速輸入。術(shù)后補液應(yīng)按三部分計算1、 生理需要量：完全禁飲食情況下一般按 2ML/ （ KG.h）計算，其中1/5以等滲 電解質(zhì)液（生理鹽水或平衡鹽液）補充，其余以葡萄糖液補充。2、當(dāng)日丟失量

23、： 各引流管及敷料的丟失量， 此部分應(yīng)根據(jù)丟什么補什么的原則。 一般以平衡鹽液補充。3、累積損失量：根據(jù)病史、癥狀，體征判斷術(shù)前、術(shù)中的累積損失量，酌情分?jǐn)?shù)日補足。就本病例而言，如果每天補液超過 3-4L 則提示嚴(yán)重的蛋白質(zhì)丟失，應(yīng)補白蛋白一、補液補液原則：先快后慢、先膠后晶、先濃后淺、先鹽后糖、見尿補鉀、卻啥補啥 注：休克時先晶后膠。補液量=1/2 累計損失量 當(dāng)天額外損失量 每天正常需要量 粗略計算補液量=尿量+ 500ml。若發(fā)熱病人+ 300ml Xn1. 補鉀：補鉀原則：補鉀以口服補較安全。補鉀的速度不宜快。一般v20 mmol/h。濃度一般1000ml液體中不超過3g。見尿補鉀。尿

24、量在30ml/h。細(xì)胞外液鉀離子總含量僅為60m mol左右，輸入不能過快，一定要見尿補鉀。 低鉀不宜給糖，因為糖酵解時消耗鉀。100g糖=消耗2.8g鉀。輕度缺鉀3.0 3.5mmol/l時，全天補鉀量為6 8g。中度缺鉀2.5 3.0mmol/l時，全天補鉀量為8 12g。重度缺鉀v 2.5 mmol/l時，全天補鉀量為12 18g。2. 補鈉：血清鈉v 130 mmol/l時，補液。先按總量的1/3 1/2補充。 公式：應(yīng)補 na+( mmo) =142-病人血 na+ (mmol/l) X體重(kg) X 0.6 v女性為 0.5>應(yīng)補生理鹽水=142-病人血na+ (mmol/

25、l) X體重(kg) X 3.5 v女性為 3.3 >氯化鈉=142-病人血 na+ (mmol/l) X體重(kg) X 0.035 v女性為 0.03 >或=體重(kg) X 142病人血 na+ (mmol/l)X 0.6 v女性為 0.5 >- 173. 輸液速度判定每小時輸入量(ml)=每分鐘滴數(shù)X4每分鐘滴數(shù)(gtt/min )二輸入液體總ml數(shù)* 輸液總時間(h)X 4輸液所需時間(h)=輸入液體總ml數(shù)十(每分鐘滴數(shù)X 4)4. 靜脈輸液滴進(jìn)數(shù)計算法每h輸入量X每ml滴數(shù)(15gtt)已知每h輸入量，則每 min 滴數(shù)=60(min)每min滴數(shù)X 60( m

26、in)已知每 min滴數(shù)，則每 h 輸入量 =每 min 相當(dāng)?shù)螖?shù) (15gtt) 5. 5%nb (ml) =co2cp 正常值病人 co2cpX體重(kg) X 0.6。 首日頭24小時補給計算量的1/2。co2cp正常值為2229%如未測定二氧化碳結(jié)合力，可按 5%碳酸氫鈉每次溶液 5ml/kg 計算（此用量可提高10容積）。必要時可于24小時后重復(fù)應(yīng)用。二、20%甘露醇 8克靜點正常情況下能帶出液體為 100毫升。三、熱量（能量）的計算正常成人一般每日約需熱量（能量）：2530kcal/kg/日成人每天基礎(chǔ)熱量（能量）：Ikcal x 24X體重（kg） 三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素：蛋白質(zhì) 4.1

27、kcal/g脂類（脂肪） 9.3kcal/g碳水化合物（糖類） 4.1kcal/g注：卡路里（ cal） 的定義：將 1 克水在 1 大氣壓下提升 1 攝氏度所需要的熱量 熱量單位換算公式：1kcal=1000cal1000kcal=4.184mj1mj=239kcal粗略計算熱量 :50g大米或50g白面（相當(dāng)于小米50g、掛面50g、蘇打餅干50g、高粱米50g、干粉條25g、涼粉750g、土豆250g、咸面包60g） = 180kcal50g瘦肉（相當(dāng)于雞蛋50）= 80kcal250g牛乳（相當(dāng)于豆?jié){300g、牛乳粉18g、酸奶1瓶）=160kcal1湯勺花生油（相當(dāng)于花生米30粒、核

28、桃2個、葵花籽18g、南瓜籽18g、芝麻醬9g、帶殼花生25g） = 80kcal500g 750g蔬菜（白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、萬筍、西葫蘆、1. 糖尿病患者的每天所需熱量：broca法：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm） 105桂法：標(biāo)準(zhǔn)體重=身高（cm）-100x 0.9實際體重標(biāo)準(zhǔn)體重判斷人體型=X%理想體重 注：肥胖：超過標(biāo)準(zhǔn)體重的 20%；消瘦：低于標(biāo)準(zhǔn)體重的 20%。 附：體重指數(shù)（bmi）=體重（kg）*身高（cm） 2體重指數(shù)who標(biāo)準(zhǔn)正常 18.524.9肥胖前期25.0 29.9I度肥胖30.0 34.9U度肥胖35.0 39.9川度肥胖> 40體重 臥床休息 輕

29、體力勞動 中等體力勞動 重體力勞動肥胖 15kcal/kg/d 20-25kcal/kg/d 30kcal/kg/d 35kcal/kg/d理想體重 15-20kcal/kg/d 30kcal/kg/d 35kcal/kg/d 40kcal/kg/d消瘦 20-25kcal/kg/d 35kcal/kg/d 40kcal/kg/d 45-50kcal/kg/d每日總熱量=體重X所需熱量（kcal）/kg/d糖尿病患者所需胰島總用量的公式（單位）=體重（kg） X 1000X 0.6 X（病人血 糖值 mmol/l5.6）*1000*11.11g葡萄糖在體內(nèi)完全氧化時，可釋放能量約4kcal。腦

30、組織合成糖原能力極低，幾乎沒有糖原貯備，其所需的能量要依靠血中葡萄糖氧化供應(yīng)。腦缺氧時 1mol 糖可以產(chǎn)生2molatp ;另有1mol葡萄糖完全氧化成co2和h2o時可凈生成3638molatp。2. 結(jié)核病人的營養(yǎng)原則：三高二禁 三高：高熱能：一般 30kcal/kg/d 、總攝入量為 2000kcal/d ；輕體力勞動者： 40kcal/kg/d 、總攝入量為 2400kcal/d 。高蛋白：攝入量為1.2 1.5g/kg/d、每天的總進(jìn)量為 80 100g，其中 優(yōu)質(zhì)蛋白如肉、 禽、水產(chǎn)品、蛋、乳及大豆制品應(yīng)占總蛋白質(zhì)攝入量的 50%以上 高維生素：應(yīng)重點補充 va、b、c、d等。二

31、禁：禁止吸煙和飲酒。應(yīng)特別注意鈣和鐵的補充。四、計算腎小球濾過率（ gfr ）公式：腎小球濾過率是最常用的表示腎小球 濾過功能的指標(biāo)，腎小球濾過率是指每分鐘雙腎濾過的血漿的毫升數(shù)。 是一個反映腎臟真實功能的指標(biāo)。正常成人， gfr 應(yīng)大于 90毫升/分鐘。 低于 60 毫升/分鐘時目前就認(rèn)為已經(jīng)處于慢性腎臟病三期的狀態(tài)， 需要認(rèn)真進(jìn)行治療了。小于 15毫升/分鐘時應(yīng)開始進(jìn)行透析治療。mdrd （腎臟病飲食研究）公式 gfr=1.86 x（血肌酐）-1.164 X年齡0.203 女生：上述數(shù)據(jù)結(jié)果X 0.74用此公式測出的相關(guān)性很好，可以提高早期慢性腎臟病的診斷率。 為此美國病理學(xué)院和澳大利亞病

32、理學(xué)院提出對慢性腎臟病要列出血肌酐值，同時也應(yīng)寫出腎小球濾過率，特別是 gfr v60 ml/min/1.73 m2 者。內(nèi)生肌酐清除率測定計算公式：體重（kg）x（ 140-年齡）/ 72X血清肌酐值（mg/l ） 女性：上述數(shù)據(jù)結(jié)果X 0.85外科補液及兒科補液補液原則1）根據(jù)脫水程度的輕重，確定補液總量。2）（ 2）根據(jù)脫水性質(zhì)，有無酸中毒及低血鉀等，確定補液種類。3）（ 3）補液時，一般先快后慢，先濃后淡，先鹽后糖，見尿補鉀的原則進(jìn)行 補液總量應(yīng)按規(guī)定速度補完4）（4） 補液應(yīng)包括 3 個組成部分：累積損失、繼續(xù)損失和生理需要量。5) ( 5)補液的關(guān)鍵在于第 1天 24小時，重度脫水

33、、低血容量性休克和嚴(yán)重酸 中毒，首先要擴(kuò)容糾酸，繼而繼續(xù)補充累積損失、異常及繼續(xù)生理丟失量。 待血循環(huán)和腎功能恢復(fù)后， 機體自身就能調(diào)節(jié)。 糾正脫水過程中， 注意補鉀。6) 液體療法7) 一：基礎(chǔ)問題：8) 1. 張力的概念：這是個首先要明確的概念， 許多人就是被這個問題給糊住的。 張力指溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力。從某種意義上說張力等同于滲透壓。 更明確的說是：不能自由出入細(xì)胞膜的離子在溶液中維持滲透壓的能力。對 于人體而言，鈉離子對維持體液滲透壓有舉足輕重的作用，所以臨床所說的 張力，幾乎都是指鈉離子所維持的滲透壓。因此臨床都用10%的氯化鈉配比不同張力的溶液，以適應(yīng)不同的需要。 5%糖水

34、是等滲的，但是 0 張力的，生 理鹽水， 5%糖鹽水都是等滲等張液。 5%S B 是高滲液，所以兒科常配成 1.4% 作為等張液使用。9) 2. 張力的類型： 為了適應(yīng)臨床不同需求， 張力配制比較靈活， 兒科醫(yī)生常會 配制2：1溶液，等張液， 1/2張、2/3 張、1/3 張、1/5張等含鈉量不同的溶 液。10) 3 二：液體療法用于脫水要注意的問題11) 液體療法多用于脫水，兒科的特點就是小兒易脫水，所以從某種意義上說，液體療法就是針對脫水而言的。脫水分輕中重，有等滲，低滲，高滲之 別。具體標(biāo)準(zhǔn)書中都有，這里只是明確實際中 10 個問題。12) 1. 判斷脫水以及其程度是根據(jù)臨床癥狀和體征而

35、不是體重減少的程度。脫水性質(zhì)依靠的是血鈉。13) 2. 兒科查看脫水：精神、囟門、眼眶、眼淚、口干程度、口腔津液、尿量、皮膚粘膜情況、呼吸心率。這些是重點對象。14) 3. 不要把肥胖兒的脫水程度估計過輕， 也不要把營養(yǎng)不良的病兒估計過重。15) 4低滲脫水，血鈉v 120mmol/L,不論原因，均要迅速提高血鈉水平， 常用 3%氯化鈉， 12ml/kg 可提高血鈉 10 mmol/L16) 5. 高滲性脫水是沒有循環(huán)血量不足的情況出現(xiàn)的， 對此的補液， 不能急 于求成而直接使用低滲溶液，這樣做反而會使細(xì)胞內(nèi)水腫。正確的做法是仍 給于等張的 2：1 溶液擴(kuò)容，而后再漸漸下降張力，使其過程有個梯

36、度。17) 6. 擴(kuò)容一定要及時足量。 特別是伴有休克的小兒， 擴(kuò)容是液體治療的關(guān) 鍵，第一步不成功，那補液方案全盤皆輸。 2： 1 溶液是經(jīng)典擴(kuò)容液、 1020ml/kg 是標(biāo)準(zhǔn)量、 20ml/kg.h 是速度、 0.5 1 小時擴(kuò)容成功是生命關(guān)。 擴(kuò)容就像搶救農(nóng)藥中毒一樣，力求快速阿托品化。那么達(dá)到擴(kuò)容化的指標(biāo)是 什么呢？面部轉(zhuǎn)紅、呼吸平穩(wěn)、心率較前下降或至正常、皮膚彈性上升干燥 度減輕、哭聲有力、出現(xiàn)小便、血壓上升。這些就是指標(biāo)。對于一次擴(kuò)容不 成功的，不要拘于 20ml/kg 的量，再次評估后再次擴(kuò)容，所有這一切都是為 了一個目標(biāo)：擴(kuò)容成功。18) 7. 補液計劃要制定。做到定量、定性

37、、定速。一般情況下可以先制定計 劃的前半部，就是擴(kuò)容和補充累積損失量。因為這前半部補充成功，后面的 補鉀才能進(jìn)行。補液計劃不是定下來就不變的，隨時要根據(jù)病情發(fā)展情況進(jìn) 行修改。累積損失量：輕度脫水 30 50ml/kg 中度 50-100ml/kg 重度 100-120 ml/kg ，可以先給 2/3 的量。液體性質(zhì)：低滲脫水 2/3 張- 等張、等滲脫水 1/22/3 張、高滲 1/3 1/5 張。暫難明確性質(zhì)的， 先按等滲脫水處理。速度：在 812 小時內(nèi)給于，先快后慢，開始半小時 20ml/kg.h ， 以后 8-10 ml/kg.h 。低滲脫水可稍快，高滲脫水要稍慢。19) 8. 及時

38、補充鉀和鈣。 見尿補鉀誰也不能違反。 不要忽視了補鈣， 特別是原來就有缺鈣指征的小兒，在擴(kuò)容糾酸后，低鈣就會明顯表現(xiàn)出來，所以要 早期補充，并不一定要見尿補鈣。20) 9. 糾酸：脫水肯定伴有酸中毒。 輕度脫水有輕度酸中毒， 重度脫水就有重度酸中毒。糾酸的依據(jù)是血氣分析，所需 5%SB 的量，依據(jù)的是血氣分析 中的BE值。計算方法：所需 5%SB勺ml數(shù)=(BE-3)X 0.3 X體重X 1.7。然 后配成 1.4%，先給于半量，得查血氣分析后再作余量的定奪。沒有血氣分析 的可根據(jù)酸中毒癥狀的輕重，給于 5%SB 35 ml/kg 。這種方法現(xiàn)已淘汰了， 只是不得已而為之。在治療脫水時，血氣分

39、析和快速血電解質(zhì)分析，這兩項 檢查是必須的，可惜的是基層幾乎沒有這兩項。21) 10. 不要忽視口服補液的重要性。 能口服就口服，口服補液是最安全的。22) 液體類型23) 常見的靜脈溶液24) 無張液： 5%等滲，10%高滲的葡萄糖溶液 -GS 進(jìn)入體內(nèi)很快被氧化為 C02和H20或變成糖原儲存體內(nèi)，不能起到維持滲透壓的作用，主要用于補 充水分及供給熱量。25) 等張液：2/1液=0. 9%氯化鈉液：1. 4% NaHC03或1/6M乳酸鈉)26) 2/3張液(低滲脫水)：4: 3: 2液二0. 9%氯化鈉液：10%葡萄糖：1. 4% NaHC03或 1/6M乳酸鈉)；I : 1 加堿液=0

40、. 9%氯化鈉液 IOOml+13 葡萄糖 100m1+5%NaHC0a10m；l27) 1/2張液(等滲脫水)：2： 3： 1液二0. 9%氯化鈉液：10%葡萄糖：l . 4% NaHC03或 1/6M乳酸鈉);28) 1/3張液(高滲脫水)：2份0. 9%氯化鈉液：6份10%葡萄糖：1 份 1 4% NaHCO；329) (6)高張液：為 3%氯化鈉溶液30) (7)維持液： 10%葡萄糖 100ml+5%NaHC035m1+1%0KCl2ml。31 ) 兒科補液32) 兒科補液33) 三、液體療法基本原則34) “一、二、三、四” 一個計劃 一個 24 小時計劃；二個步驟 補充累積 損失

41、量，維持補液；三個確定 定量，定性，定速度和步驟。 四句話 先快后 慢，先鹽后糖 ，35) 見尿補鉀，隨時調(diào)整。36) 靜脈輸液 適用于中重度脫水及嘔吐者。 (輕度至中度失水，無嘔吐者可 以口服補液；中度至重度脫水必須靜脈補液。 )37) 輸液雙三原則 三定：定輸液量、定輸液種類、定輸液速度；38) 三先：先快后慢，先鹽后糖、先濃后淡。39) 七、脫水的處理40) 脫水時的液體療法：小兒易發(fā)生脫水。注意觀察精神、眼淚、尿量、口 渴、皮膚粘膜、眼窩、前囟、皮溫及休克征。尿少、皮膚蒼白彈性差、明顯 口渴為中度脫水。出現(xiàn)淡漠、昏迷、休克表現(xiàn)為重度脫水。41) 補液總量：輕度失水： 90-120ml/

42、kg*d42)中度失水： 120-150 ml/kg*d43)重度失水： 150-180 ml/kg*d44) 第一階段：擴(kuò)容 頭8小時，補 1/2 總量 (速度為： 10ml/kg *hr )45) 等滲性脫水用 1/2 張(2 : 3 : 1液 NS : 5%GS 1.4%SB(SB為 NaHCO)46) 低滲性脫水用 2/3 張( 4 : 3 : 2液 NS: 5%GS :1.4%SB)47) 高滲性脫水用 1/3 張( 2 : 6 : 1液 NS: 5%GS :1.4%SB)48) (重度脫水者用 2 : 1 液( NS : 1.4%SB 等張液)10-20 ml/kg 于半小 時內(nèi)快

43、速擴(kuò)容)49) 第二階段：補累積損失量 后 16小時，補1/2 總量 補 1/3 張(2 : 6 : 1) (速度為： 5 ml/kg*hr )50) 重度酸中毒(HCO3 <9mmol/L)時，需要的 5%NaHCO3ml) = (22 - 測 得的HCO3)* 0.5*1.7*體重(kg)給需要量的一半，滴注約 4hr51) 見尿補鉀：10%KCI3-4ml/kg*d (100ml溶液中10%KCl的加入量不得大 于 3ml)52) 抽搐補鈣：10%葡萄糖酸鈣5-10ml加入等量10%G稀釋后慢推53) (心率下降超過20次/min以上者停用。不能與西地蘭同用)(iv or.VD,5

44、y以上5-10ml/次，新生兒低鈣血癥1-2ml/kg,最大量不超過10ml/次， 成人 10-20ml/ 次，以等量 25%G稀釋后 IV or. +5%-10%GS50-500ml VD 慢！)54) 個別無效者考慮補鎂：25%MgSO4 0.2-0.4ml/kg*次im (深部肌肉注射) Bid-Tid55) 可加 VitB1 50-100mg im Qd56) 第二天補繼續(xù)損失量 +生理需要量 (生理需要量用 1/4-1/5 張含鈉液補)57) 總原則：三定(定量，定性，定速)，三先(先鹽后糖，先濃后淡，先 快后慢)，見尿補鉀，抽搐補鈣(見上舉例)58) 注：先鹽后糖，先濃后淡這兩句是

45、指先應(yīng)用含鈉液、張力高些，然后含 鈉液逐減，液體的張力也逐減。列始的速度可快些，然后逐步減慢。不見尿 而補鉀以防產(chǎn)生高鉀血癥，見尿而不補鉀，可出現(xiàn)低鉀血癥。59) 七、脫水的處理60) 脫水時的液體療法：小兒易發(fā)生脫水。注意觀察精神、眼淚、尿量、口 渴、皮膚粘膜、眼窩、前囟、皮溫及休克征。尿少、皮膚蒼白彈性差、明顯 口渴為中度脫水。出現(xiàn)淡漠、昏迷、休克表現(xiàn)為重度脫水。61 ) 補液總量：輕度失水： 90-120ml/kg*d62) 中度失水： 120-150 ml/kg*d63) 重度失水： 150-180 ml/kg*d64) 第一階段：擴(kuò)容 頭8小時，補 1/2 總量 (速度為： 10ml

46、/kg *hr )65) 等滲性脫水用 1/2 張(2 : 3 : 1液 NS : 5%GS 1.4%SB(SB為 NaHCO)366) 低滲性脫水用 2/3 張( 4 : 3 : 2液 NS: 5%GS :1.4%SB)67) 高滲性脫水用 1/3 張( 2 : 6 : 1液 NS: 5%GS :1.4%SB)68) (重度脫水者用2 : 1 液(NS : 1.4%SB等張液)10-20 ml/kg 于半小 時內(nèi)快速擴(kuò)容)69) 第二階段： 補累積損失量 后16小時，補1/2 總量 補1/3 張(2 : 6 : 1) (速度為： 5 ml/kg*hr )70) 重度酸中毒(HCO3 <

47、9mmol/L)時，需要的 5%NaHCO3ml) = (22 - 測得的HC03 ） * 0.5*1.7*體重（kg ）給需要量的一半，滴注約 4hr71）見尿補鉀：10%KCI3-4ml/kg*d （100ml溶液中10%KCI的加入量不得大 于 3ml）72）抽搐補鈣：10%葡萄糖酸鈣5-10mI加入等量10%G稀釋后慢推73）（心率下降超過20次/min以上者停用。不能與西地蘭同用）（iv or.VD,5y以上5-10ml/次，新生兒低鈣血癥1-2ml/kg,最大量不超過10ml/次， 成人 10-20ml/ 次，以等量 25%G稀釋后 IV or. +5%-10%GS50-500ml

48、 VD 慢！）74）個別無效者考慮補鎂：25%MgSO4 0.2-0.4ml/kg*次im （深部肌肉注射） Bid-Tid75）可加 VitB1 50-100mg im Qd76）第二天補繼續(xù)損失量 +生理需要量 （生理需要量用 1/4-1/5 張含鈉液補）77）總原則：三定（定量，定性，定速），三先（先鹽后糖，先濃后淡，先 快后慢），見尿補鉀，抽搐補鈣（見上舉例）78）注：先鹽后糖，先濃后淡這兩句是指先應(yīng)用含鈉液、張力高些，然后含 鈉液逐減，液體的張力也逐減。列始的速度可快些，然后逐步減慢。不見尿 而補鉀以防產(chǎn)生高鉀血癥，見尿而不補鉀，可出現(xiàn)低鉀血癥。79）呼吸增快時，不顯性失水增加45倍

49、；體溫每升高1oC,不顯性失水每 小時增加0 5ml/kg ;環(huán)境濕度大小可分別減少或增加不顯性失水；體力活 動增多時，不顯性失水增加 30。補液過程中，計算并記錄 24小時液體出 入量，是液體療法護(hù)理的重要工作內(nèi)容。80）當(dāng)然脫水的程度判斷是最重要的， 如果是重度（丟失水分體重的 10%）， 則不管是高滲，低滲，還是等滲，首先按 20ml/kg 補充 2： 1 等張搶救液是不 變的真理，迅速擴(kuò)容。另外我上面說的液體中都有鉀的成分，那么補鉀也要 按照金標(biāo)準(zhǔn)：見尿補鉀。各程度脫水的補充量同教科書。最后送個補液十六 字口訣給各位同行：先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，見尿補鉀。血漿等膠 體的東西一定要

50、靠后用哦！（丁香園）81）如何估計小兒應(yīng)該補幾張的液體？因人而宜，因病而宜?？傮w來說，年 齡越小張力越小。 新生兒一般用無張或四一到五一張， 小嬰兒四一到五一張， 幼兒兒童三一張左右。一般感染疾病帶藥進(jìn)去三四一張都可，腹瀉補液講究 量速度張力根據(jù)脫水情況而定。82）小兒體液代謝特點：83）1）小兒體液總量所占體重的比例較成人大；84）2）體液分布，細(xì)胞外液較成人多；3）水代謝速度比成人快；85）4）對水的需求量較成人大；86）5）水代謝調(diào)節(jié)功能較成人差；87）因此嬰幼兒容易出現(xiàn)水謝紊亂，腹瀉時容易出現(xiàn)脫水，輸液不當(dāng)容易導(dǎo) 致水腫對于手術(shù)科室，補液治療是最常見的治療措施， 但在臨床中卻經(jīng)常不知如

51、何進(jìn)行， 往往只是憑感覺 “亂”補，雖然并沒有出現(xiàn)什么事故， 但是那可能是沒有遇到真正 困難的病人。 所以有必要對實際可能遇到的病人進(jìn)行分析， 列出一個一般補液的 規(guī)則。首先明確一個概念：全天的補充量 =生理需要量 +異常損失量。（一）生理需要：1 ， 水 ： 正 常 情 況 （ 相 當(dāng) 于 術(shù) 后 3 日 后 而 不 能 進(jìn) 食 者 ）： 生 理 需 水 量=2000-3000ml/d;不顯失水量（呼吸 + 皮膚）=900ml/d ，大便=100ml/d,尿量=1000-2000ml/d ，最少需1000ml/d 尿才能排泄體內(nèi)的代謝物。 術(shù)后3 日內(nèi)（會有 ADH- 醛固酮系統(tǒng)激活而水鈉儲留，因此水需最少量）：入量2000ml/d ，尿量=1000ml/d2 ，鈉：正常情況（相當(dāng)于術(shù)后 3 日后而不能進(jìn)食者） ：生理需鈉量 =5