口咽癌手術(shù)治療進(jìn)展-最新資料

1、口咽癌手術(shù)治療進(jìn)展口咽部惡性腫瘤指原發(fā)于包括舌根、軟腭、扁桃體、咽側(cè)、 咽后壁及會(huì)厭周圍等部位的惡性腫瘤， 單純行放、 化療只能作為 晚期癌腫的姑息治療，臨床效果差，及時(shí)有效的手術(shù)治療，可使 30%的病例達(dá)到治愈效果。1 病灶切除及淋巴結(jié)清掃 手術(shù)切除是力求根治口咽癌的主要方法。 手術(shù)原則是遵循腫 瘤外科方法，包括原發(fā)灶周1.0cm,舌大部分、全舌、口底組織、 咽側(cè)壁、下頜骨方塊切除、頸部淋巴結(jié)組織等完全切除，同期皮 瓣功能性修復(fù)的保存性功能性外科概念，在不影響療效情況下， 盡可能保留和恢復(fù)患者的咀嚼、 吞咽和語言功能。 原發(fā)灶復(fù)發(fā)和 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是關(guān)系到口咽癌預(yù)后因素之一， 由于帶蒂皮瓣和

2、 血管吻合技術(shù)的普及， 病灶切除范圍由腫物邊緣 1.0cm 可擴(kuò)大到 1.5-2.0cm 而確保能達(dá)到根治目的。頸淋巴結(jié)清掃是治療頸淋巴 結(jié)炎轉(zhuǎn)移的主要方式， 根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)適合初診病例觸及腫 大淋巴結(jié)已成定論，而在臨床上未觸及淋巴結(jié)腫大的NO病例，隱襲性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率有 30%以上，應(yīng)考慮選擇性頸淋巴結(jié)清 掃術(shù)1 。在 20 世紀(jì) 50 年代，學(xué)者認(rèn)為舌、口底區(qū)的淋巴管引 流經(jīng)下頜骨舌側(cè)骨膜到達(dá)頸部淋巴結(jié)，下頜骨成為“中間站”， 為提高治愈率， 傾向于擴(kuò)大切除下頜骨， 因上述假經(jīng)研究并未得 到有力的證實(shí)， 現(xiàn)主張改進(jìn)手術(shù)方式， 在不違背腫瘤外科原則的 前提下盡可能保存下頜骨，維護(hù)患者的

3、口腔功能及面部形態(tài) 2-3 ，影像學(xué)可以提供腫瘤是否侵襲下頜骨，若病變未侵襲下 頜骨，可行包括附著齦區(qū)在內(nèi)的牙槽骨矩形方塊切除， 若已侵襲， 應(yīng)行下頜骨大部分切除或全切除 4 。2 口腔軟組織缺損修復(fù)口咽癌術(shù)后造成軟組織大面積缺損， 同期進(jìn)行修復(fù)能提高腫 瘤治療效果，目前常用的肌皮瓣有：胸大肌皮瓣：胸大肌皮瓣 可分為傳統(tǒng)的帶蒂胸大肌皮瓣、 帶蒂雙葉胸大肌皮瓣、 帶蒂胸大 肌筋膜瓣、帶蒂肋骨胸大肌皮瓣、游離胸大肌皮瓣，胸大肌皮瓣 血供主要來自胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支、三角肌支和腋動(dòng)脈的胸肌 支，靜脈血供主要來自與動(dòng)脈伴行的靜脈， 胸大肌可分為鎖骨部、 胸肋部和腹部三部分， 頭頸外科的修復(fù)多用胸大肌的腹

4、部， 皮島 通常設(shè)計(jì)在乳暈內(nèi)下側(cè)的胸大肌表面， 根據(jù)缺損區(qū)的大小和位置 設(shè)計(jì)皮瓣的大小和蒂的長(zhǎng)度。 該肌皮瓣血管位置恒定， 血供可靠， 成活率高，術(shù)中不需變換體位 5 等優(yōu)點(diǎn)，適合需要較大的組織 瓣充填死腔或兩個(gè)組織瓣修復(fù)區(qū)， 同時(shí)，胸大肌皮瓣還具有良好 的放射治療耐受力 6 ，受區(qū)可以接受普通放射治療?？谘拾┧?亡原因是原發(fā)灶未控制或局部復(fù)發(fā)， 胸大肌的應(yīng)用使臨床醫(yī)師敢 于擴(kuò)大癌腫的切除范圍，提高口咽癌的治愈率 7-8 。游離前 臂皮瓣： 血管化的前臂皮瓣屬于動(dòng)脈干網(wǎng)狀皮瓣， 供血血管解剖 相對(duì)穩(wěn)定， 供區(qū)功能障礙小， 血管恒定， 蒂長(zhǎng)， 口徑大， 易吻合， 皮瓣薄而柔韌，可折疊使用，血運(yùn)豐

5、富，抗感染強(qiáng)，但該皮瓣提 供的組織較少， 不足以對(duì)于口咽癌術(shù)后大面積的修復(fù)， 有學(xué)者把 該皮瓣與胸大肌皮瓣聯(lián)合使用，效果滿意。斜方肌皮瓣：該皮 瓣主要以頸橫血管系統(tǒng)為血供， 皮瓣色澤、 質(zhì)地和頭頸部相近而 且面積大，肌肉厚，術(shù)中可與腫瘤切除、頸淋巴結(jié)清掃、修復(fù)同 時(shí)進(jìn)行， Chen WL9 、陳偉良、王斌、王元銀等學(xué)子也認(rèn)為，該 皮瓣以頸橫血管為蒂，血管徑粗、視野清晰易于向頜面部移位， 若以斜方肌骨肌瓣同期修復(fù)下頜骨骨缺損能提供較為堅(jiān)實(shí)， 有較 強(qiáng)的支撐力， 術(shù)后對(duì)肩功能影響較小， 也可以切取肩胛背神經(jīng)與 受區(qū)神經(jīng)相吻合， 構(gòu)成有感覺的組織瓣， 使組織瓣的感覺功能得 以保留10-12。延長(zhǎng)垂直

6、下斜方肌島狀肌皮瓣：該皮瓣為多 源血供，同時(shí)接受頸橫動(dòng)脈于肩胛背動(dòng)脈血供，血管恒定，組織 量豐富，皮瓣面積大， 可用于頭頸部任何區(qū)域的軟組織缺損修復(fù)。 Nettervill 等13 報(bào)道了靠肩胛背動(dòng)脈供血的延長(zhǎng)下斜方肌瓣 的應(yīng)用技術(shù)，Tand等14也認(rèn)為延長(zhǎng)下斜方肌是修復(fù)頭頸缺損 的理想皮瓣， Ugural 等15 發(fā)現(xiàn)即使肩胛背動(dòng)脈被切除，延長(zhǎng) 垂直下斜方肌瓣仍可安全制備長(zhǎng)達(dá) 38cm,而不出現(xiàn)皮瓣危象， 而該皮瓣不是島狀瓣， 皮瓣及皮下血管可由皮瓣遠(yuǎn)端較豐富的血 流灌注而不至于大塊組織壞死。陳偉良、彭國光等 16-17 認(rèn)為 垂直下斜方肌制作較簡(jiǎn)單， 設(shè)計(jì)和轉(zhuǎn)移靈活而且皮瓣足夠大， 效 果

7、可靠，可充填覆蓋頸淋巴結(jié)清掃后的血管、神經(jīng)，以免受傷， 可作為復(fù)發(fā)腫瘤挽救性手術(shù)和顱面根治術(shù)后巨大軟組織缺損修 復(fù)材料，供區(qū)并發(fā)癥少，疤痕隱蔽，較適合女性患者。腹直肌 皮瓣。腹直肌皮瓣由腹壁下動(dòng)靜脈血管為血供， 該皮瓣中包含了 豐富的肌肉及肥厚的皮下脂肪， 組織量大而肥厚， 能滿足口咽癌 術(shù)后大型缺損的修復(fù)要求， 而且組織瓣在備制過程中， 無需改變 患者的體位，供受區(qū)同時(shí)手術(shù)，減少手術(shù)時(shí)間。島狀頦下肌皮 瓣：頦下島狀皮瓣是基于頦下動(dòng)靜脈為蒂的皮瓣， 該皮瓣質(zhì)地柔 軟，厚度適當(dāng)，形態(tài)變化靈活，易塑形，皮瓣與口咽區(qū)臨近，皮 瓣設(shè)計(jì)可與頸淋巴清掃術(shù)切口同時(shí)進(jìn)行， 無需改變體位， 操作方 便，不需開辟第二術(shù)區(qū)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快 18 ，但中晚 期癌腫波及面大， 需切除包括原發(fā)灶在內(nèi)的大量軟組織， 由于頦 下肌皮瓣所含組織較薄， 用于填塞的組織量相對(duì)不足， 所以不適 合用于諸如全舌癌、舌口底聯(lián)合根治術(shù)后大型組織缺損的修復(fù) 19 ，有學(xué)者建議：對(duì)于巨大口咽缺損采用胸大肌皮瓣、下斜方 肌島狀皮