介入治療復(fù)雜的腹主動脈及下肢動脈硬化閉塞癥1例-精品文檔

1、介入治療復(fù)雜的腹主動脈及下肢動脈硬化閉塞癥 1 例入院后控制患者血壓， 調(diào)整心功能及各種內(nèi)科情況； 術(shù)前請 心內(nèi)科、麻醉科及ICU共同會診，完善各項術(shù)前準(zhǔn)備后，于2011 年 3 月 17 日靜脈麻醉下行腹主動脈、雙下肢動脈血管探查及介 入治療。雙側(cè)肱動脈穿刺后，首先行腹主動脈造影，然后左側(cè)腹 股溝切口，暴露并游離左側(cè)股總、股深及股淺動脈，注意保護所 有側(cè)支，切開股淺動脈，透視下向近端置入球囊取栓管，反復(fù)嘗 試，最遠(yuǎn)到達(dá)左髂總動脈，取栓不成功。繼續(xù)經(jīng)肱動脈入路開通 腹主動脈、雙側(cè)髂總動脈及髂外動脈， 然后以4mm求囊同步擴張 后，于雙側(cè)股動脈、髂外動脈、腹主動脈同時植入6 枚支架，并以6mm求

2、囊行后擴張治療，然后以球囊擴張左側(cè)股淺動脈遠(yuǎn)端狹 窄段，保留左側(cè)肱動脈內(nèi)導(dǎo)管置于腹主動脈。 再造影顯示腹主動 脈、雙側(cè)髂總動脈、髂外動脈恢復(fù)通暢，右側(cè)股淺動脈及脛前、 后動脈通暢，左側(cè)股淺動脈遠(yuǎn)端狹窄，較術(shù)前明顯改善，周圍可 見側(cè)枝血管顯影，脛前、后動脈通暢。術(shù)后監(jiān)測血DIC，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗凝、 抗血小板聚集及溶栓治療， 防止支架內(nèi)繼發(fā)血栓形 成。于 2011 年 3月 21 日經(jīng)留置導(dǎo)管行腹主動脈、 雙下肢動脈造 影，顯示腹主動脈、雙側(cè)髂總動脈、髂外動脈通暢，雙側(cè)股總動 脈、股淺動脈、 脛后動脈及腓動脈通暢， 雙側(cè)脛前動脈顯影淺淡。 造影后拔出留置導(dǎo)管。其后 2 次復(fù)查下肢血管超聲示腹主動脈

3、、 雙側(cè)髂動脈、 雙側(cè)股動脈內(nèi)支架通暢。 患者逐漸過渡至口服抗凝 藥物治療，患者術(shù)前不適癥狀消失， 于2011年 3月31日康復(fù)出 院，定期門診隨訪?；颊咝g(shù)前 CTA術(shù)前腹主動脈造影、置入支 架以及術(shù)后造影情況，結(jié)果見圖 14。圖 1 術(shù)前 CTA圖 2 術(shù)前腹主動脈造影圖 3 置入支架圖 4 術(shù)后造影討論下肢動脈硬化性閉塞癥病變特點是以累及大中動脈為主， 呈 多節(jié)段分布，其發(fā)病率約 10%，隨著年齡的增長，其發(fā)病率呈上 升趨勢， 70歲以上人群的發(fā)病率在 10%20%，已成為血管外科 的常見病 1。其治療目的是改善肢體缺血癥狀及挽救肢體。 動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)?？墒挂恍┲匕Y下肢缺血患者的癥狀得到明

4、顯 緩解。其通暢率的主要影響因素有患者血管流入道和流出道的狀 況；手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)操作； 圍手術(shù)期及術(shù)后長期的抗凝祛聚治療； 吻合口的內(nèi)膜增生以及動脈硬化病變的進展等。 但是血管重建術(shù) 是一種開放式的治療方式，存在著創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等不足，而 且以動脈硬化為病理基礎(chǔ)的血管病患者， 常已年邁和伴有重要臟 器功能的減退，因此，如何減小手術(shù)創(chuàng)傷、增加手術(shù)安全性，使 不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的高?；颊攉@得治療的機會是血管外科疾病 治療中的一個重要課題， 血管腔內(nèi)介入治療正是在這樣的醫(yī)學(xué)需 求下產(chǎn)生和發(fā)展起來的。 血管腔內(nèi)介入治療主要包括球囊擴張成形術(shù)及支架植入術(shù)，其他還有經(jīng)皮動脈內(nèi)粥樣硬化斑塊旋切術(shù)、 激光輔助

5、血管成形術(shù)和超聲消融術(shù)。血管腔內(nèi)治療因其微創(chuàng)性、 操作簡單、療效確切、可重復(fù)操作性并能降低住院時間等優(yōu)點， 在血管外科臨床上已得到廣泛推廣和迅速發(fā)展 2。目前一致 認(rèn)為，膝上病變在TASC分級的A、B級，腔內(nèi)球囊擴張和支架植 入效果較好，甚至優(yōu)于動脈旁路手術(shù)，而對于TASCC、 D 級則腔內(nèi)治療效果較差。本例患者自右腎動脈以下1cm開始腹主動脈閉塞，雙側(cè)髂總 動脈、髂外動脈閉塞，雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓子形成，雙側(cè)股動脈、 ? 動脈、雙側(cè)脛后動脈硬化伴左側(cè)股動脈、?動脈狹窄，節(jié)段性閉塞；雙側(cè)脛前動脈、脛后動脈、腓動脈遠(yuǎn)段血管纖細(xì)。如此嚴(yán)重 程度的閉塞臨床上罕見，治療難度極大，治療方式難以抉擇。按 TASC分級為D級，應(yīng)首選手術(shù)治療。但患者閉塞起始端據(jù)右腎 動脈僅1cm且CTA上看該段血管還附有斑塊，血管阻斷及搭橋 很困難，同時遠(yuǎn)端沒有好的流出道，無法單純手術(shù)治療，同時術(shù) 前考慮閉塞血管近端合并繼發(fā)栓塞， 遂嘗試動脈取栓聯(lián)合血管腔 內(nèi)治療。在取栓不成功后，應(yīng)用球