改良胃食管吻合在食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用

1、改良胃食管吻合在食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用         【摘要】  目的 探討改良胃食管吻合術(shù)應(yīng)用于食管癌切除術(shù)中預(yù)防吻合口狹窄的臨床效果。方法 將接受食管癌切除術(shù)98例病人分為兩組，實驗組49例施行改良胃食管吻合，對照組采用傳統(tǒng)的方法，胃食管單純吻合法，比較兩組病人術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率。結(jié)果 實驗組49例病人術(shù)后隨訪330個月，通過食道吞鋇或胃鏡檢查，提示無吻合口狹窄。對照組49例術(shù)后隨訪330個月，通過胃鏡或食道吞鋇攝片證實12例有不同程度的吻合口狹窄，其中吻合口寬度在0.50.7 cm之間8例，吻合口

2、寬度在0.30.5 cm之間3例，吻合口寬度0.3 cm有1例，吻合口狹窄發(fā)生率達(dá)24%。兩組比較差異均有顯著性（P0.05）,實驗組發(fā)生吻合口狹窄明顯低于對照組。結(jié)論 改良胃食管吻合術(shù)有降低食管癌切除術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率的優(yōu)點，有效減輕病員術(shù)后的痛苦，提高生存質(zhì)量，值得臨床上推廣應(yīng)用。 【關(guān)鍵詞】  改良胃食管吻合術(shù)；食管癌；食管癌切除術(shù)  Abstract: Objective  To study the clinical effects of modified gastroesophageal anastomosis in esophageal c

3、arcinectomy to prevent stoma stenosis. Methods  Ninety eight cases of esophageal carcinectomy were divided into two groups. The research group with 49 cases, the modified gastroesophageal anastomosis was performed. The original method of gastroesophageal anastomosis was performed in the control

4、 group. The incidence of stoma stenosis was compared between the two groups. Results  Forty nine cases in the research group developed no stoma stenosis in the 330 months follow up by gastroscope or barium meal; while 12 cases of the control group developed stoma stenosis with different degree,

5、 of which 8 cases were with stoma diameter between 0.50.7 cm, 3 cases between 0.30.5 cm, 1 case less than 0.3 cm. The incidence of stoma stenosis reached 24% in control group. The difference was significant between the two groups (P0.05). The incidence of stoma stenosis was significantly lower than

6、that of control group.Conclusion  Modified gastroesophageal anastomosis in esophageal carcinectomy could prevent stoma stenosis, relieve the pain and elevate the living quality. So its clinical application would be valuable.  Keywords: modified; gastroesophageal anastomosis; esophagea

7、l carcinoma; esophageal carcinectomy  食管癌術(shù)后吻合口狹窄在臨床中較常出現(xiàn)，病人會有不同程度的吞咽困難，從而影響正常生活，影響建康的恢復(fù)，我院從2003年3月至2006年11月，采用改良胃食管吻合術(shù)，用以防止食管癌術(shù)后吻合口狹窄，獲得明顯療效，現(xiàn)報道如下。1  資料與方法1.1  臨床資料  本組食管癌切除術(shù)98例病人，男61例，女37例。年齡4875歲，平均63.3歲。其中食管中段癌75例，下段癌占23例。食管胃頸部吻合96例，食管胃主動脈弓下吻合2例。隨機(jī)將98例病人分為兩組，其中實驗組49例行改良胃食

8、管吻合術(shù)，對照組49例行單純胃食管吻合術(shù)，所有病例均以手工縫合完成吻合。    1.2  手術(shù)方法改良胃食管吻合術(shù)，常規(guī)游離食管、胃，進(jìn)行食管與胃吻合，在胃的“最高點”前壁與食管近側(cè)斷端進(jìn)行端側(cè)吻合，先用細(xì)絲線將距食管斷端約1.01.5 cm的后壁肌層與胃底后壁漿肌層作一層褥式縫合，一般縫3針，將兩側(cè)的縫線留作牽引，距該縫線1.01.5 cm的胃壁作一長3.54.5 cm的切口或作直徑約33.5 cm胃壁園形切口，胃壁粘膜下血管用細(xì)絲線縫合止血，“魚嘴狀”切斷食管，將食管胃后壁全層吻合用細(xì)絲線作間斷內(nèi)翻縫合，線結(jié)扎在吻合口內(nèi)。前壁縫合仍以絲線內(nèi)翻縫合法完成，但進(jìn)針

9、方式應(yīng)是：外里里外，線結(jié)扎在管腔外。再用胃前壁的漿肌層和食管纖維肌層做前壁外層的間斷縫合34針，以加固吻合口促進(jìn)其盡快漿膜化。手術(shù)注意事項：切斷食管時盡量作“魚嘴狀”切斷食管，目的在于增加食管斷端的口徑；胃切口的大小一定要大于食管的管徑；胃食管的縫合要點是：規(guī)范操作、縫合密度均勻、全部采用間斷縫合；吻合完畢要保障吻合口無張力，首先應(yīng)將胃充分游離。         2   結(jié)果實驗組49例病人僅一例術(shù)后進(jìn)食有輕微的吞咽梗阻感，隨訪330個月，經(jīng)食道吞鋇或胃鏡檢查，提示無吻合口狹窄。對照組49例術(shù)后

10、有14例早期不同程度的吞咽困難的癥狀，隨訪330個月，通過胃鏡或食道吞鋇攝片證實12例有吻合口狹窄，其中吻合口寬度在0.50.7 cm之間8例，吻合口寬度在0.30.5 cm之間3例，吻合口寬度在0.3 cm有1例。吻合口狹窄發(fā)生率24%，兩組比較有顯著性差異（P0.05）,實驗組發(fā)生吻合口狹窄明顯低于對照組。3  討論食管癌在許多地區(qū)發(fā)病率都較高，食管癌術(shù)后吻合口狹窄是較常見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥，國內(nèi)各家報道不一，有報道吻合口狹窄發(fā)生率為0.5%5.9%，也有報道發(fā)生率為0.3%9.5%，機(jī)械吻合口狹窄率也達(dá)0.9%22%13。本文對照組發(fā)生率高達(dá)24%，雖然目前對吻合口狹窄有了許多解

11、決方法，但是效果并不十分滿意，而且對于并發(fā)癥而言不發(fā)生遠(yuǎn)比發(fā)生后再解決更有利。發(fā)生吻合口狹窄常見的原因有：吻合方式的局限性，常用的包埋式食管胃吻合術(shù)使組織內(nèi)翻過多、過密；傳統(tǒng)吻合要求胃切口口徑與食管一致，而消化道吻合后，一般吻合口徑要縮窄約25%30%4。吻合技術(shù)缺陷，包括食管胃吻合時粘膜對攏不全或進(jìn)針過深組織翻入過多、吻合口縫合時進(jìn)針撥針過重以及結(jié)扎過緊造成組織的損傷、縫合食管及胃時縫針間距不當(dāng)?shù)?。組織愈合力差，不良縫線過多過密、食管游離過長、吻合口張力過大、局部感染等。縫合方式應(yīng)用不當(dāng)，常見是將褥式縫合應(yīng)用于此，增加了對吻合口的收縮作用。吻合部位的限制，食管癌發(fā)生在食管中1/3居多占50%

12、，上段占20%，下段占30%，食管癌在發(fā)病特點上有多原癌的特點，所以多主張食管癌手術(shù)切除食管的范圍應(yīng)距腫瘤10 cm以上，也就是大多數(shù)的食管癌需行頸部吻合術(shù)，本組頸部食管胃吻合占96例，頸部吻合只能以手工吻合，如采用傳統(tǒng)包埋式食管胃吻合，由于受頸部位置窄小、暴露受限、及胃的大小等因素的影響，往往不能如愿，從而增加了吻合口狹窄發(fā)生率。改良胃食管吻合法在食管癌切除術(shù)中預(yù)防吻合口狹窄，主要從下列幾方面得到體現(xiàn)：有擴(kuò)張食管的作用，食管口徑小于胃側(cè)的口徑時，食管口徑必須向外擴(kuò)張，才能適應(yīng)胃側(cè)的大口徑，迫使吻合處食管口呈“喇叭狀”，在觸捫檢查吻合口時能感覺到，同時在后壁縫合完成后也可見這種現(xiàn)象，繼續(xù)完成吻

13、合至3/4左右時可見這種現(xiàn)象將更明顯。食管“魚嘴狀”的處理，在相同條件下，吻合前口徑的大小，將決定吻合后口徑的大小?？p合方式的改進(jìn)，包括進(jìn)針方式的改變和間斷縫合方法的應(yīng)用，吻合口前壁，采用外里里外進(jìn)針的縫合方式，避免了內(nèi)翻縫合時對吻合口的收縮作用，為吻合口的擴(kuò)大起到了非常好的作用，同時間斷縫合各層，避免了連續(xù)縫合所引起的收緊和縮小吻合口的作用。中點對分法縫合技巧的應(yīng)用。此技巧應(yīng)用于后壁吻合口的縫合，避免了內(nèi)翻縫合不當(dāng)所致吻合口被內(nèi)收的作用。一層縫合法的合理應(yīng)用，優(yōu)點在于不需太長游離食管有利于更好的保護(hù)食管的血供，促進(jìn)吻合口的愈合，同時一層吻合時內(nèi)翻組織減少，使得吻合口更寬敞，特別適用于頸部胃食

14、管吻合56。對照組中吻合口狹窄的發(fā)生與沒有合理應(yīng)用一層縫合法密切相關(guān)。對比改良胃食管吻合法與傳統(tǒng)吻合法，實驗組49例術(shù)中檢查吻合口呈“喇叭狀”，吻合口徑清晰可辯，基本可容一拇指頭，其中47例內(nèi)徑2.0 cm，另有兩例內(nèi)徑約1.5 cm。對照組49例術(shù)中檢查吻合口口徑大于2.0 cm僅2例，吻合口徑在1.00.5 cm之間的22例，吻合口徑在0.51.0 cm之間的19例，吻合口徑不足0.5 cm占6例。實驗組術(shù)后僅1例有輕微吞咽梗阻感，而對照組術(shù)后14例有吞咽梗阻感，術(shù)后最初只能進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后330月實驗組經(jīng)食道吞鋇檢查吻合口直徑1.5 cm的占25例，吻合口直徑在1.01.4 cm之間的占21例，有3例吻合口直徑為0.8 cm。而對照組吻合口直徑0.8 cm占37例，吻合口在0.50.7 cm之間占8例，吻合口直徑0.5 cm占4例。通過對本組49例改良食管胃吻合術(shù)的臨床觀察，并與傳統(tǒng)吻合法進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，對提高病人的生存質(zhì)量及生活質(zhì)量有益，而且手術(shù)操作簡便，只要能夠掌握要領(lǐng)，便可獲得良好的療效，值得推廣并應(yīng)用于臨床?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 王厚峋.纖維內(nèi)鏡擴(kuò)張治療食管胃吻合口狹窄66例經(jīng)驗J.中華胸心外科志，1997，13（2）：101.2 袁 華，劉龍碧，譚紅莉，等.惡性食管癌合并氣管瘺成功置入食道近端覆膜支架一例報告J.局解手術(shù)學(xué)雜志，2003,12(2)