動(dòng)脈粥樣硬化

1、動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 【概述】動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）是動(dòng)脈硬化中常見(jiàn)的類(lèi)型，為心肌梗塞和腦梗塞的主要病因。動(dòng)脈硬化是動(dòng)脈管壁增厚、變硬，管腔縮小的退行性和增生性病變的總稱，常見(jiàn)的有：1、動(dòng)脈粥樣硬化；2、動(dòng)脈中層鈣化；3、小動(dòng)脈硬化（arteriolosclerosis）3種。【診斷】本病發(fā)展到相當(dāng)程度，尤其有器官明顯病變時(shí)診斷并不困難，但早期診斷很不容易。年長(zhǎng)病人如檢查發(fā)現(xiàn)血脂增高，動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)血管狹窄性病變，有利于診斷本病?！局委煷胧渴紫葢?yīng)積極預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生（一級(jí)預(yù)防）。如已發(fā)生，應(yīng)積極治療，防止病變發(fā)展并爭(zhēng)取其逆轉(zhuǎn)（二級(jí)預(yù)防）。已發(fā)生并發(fā)癥者，及時(shí)治療

2、，防止其惡化，延長(zhǎng)病人壽命（三級(jí)預(yù)防）。（一）一般防治措施1.發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性配合治療已有客觀證據(jù)表明：本病經(jīng)防治病情可以控制，病變可能部分消退，病人可維持一定的生活和工作能力，病變本身又可以促使動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)的形成，使病情得到改善。因此說(shuō)服病人耐心接受長(zhǎng)期的防治措施至關(guān)重要。2.合理的膳食膳食總熱量勿過(guò)高，以維持正常體重為度，40歲以上者尤應(yīng)預(yù)防發(fā)胖。正常體重的簡(jiǎn)單計(jì)算法為：身高（cm數(shù)）減110=體重（kg數(shù)），可資參考。超過(guò)正常標(biāo)準(zhǔn)體重者，應(yīng)減少每日進(jìn)食的總熱量，食用低脂（脂肪攝入量不超過(guò)總熱量的30%，其中動(dòng)物性脂肪不超過(guò)10%）、低膽固醇（每日不超過(guò)500mg）膳食，并限制蔗糖和含

3、糖食物的攝入。年過(guò)40歲者即使血脂不增高，應(yīng)避免經(jīng)常食用過(guò)多的動(dòng)物性脂肪和含飽和脂肪酸的植物油，如：肥肉、豬油、骨髓、奶油及其制品、椰子油、可可油等；避免多食含膽固醇較高的食物，如：肝、腦、腎、肺等內(nèi)臟，魷魚(yú)，牡蠣，墨魚(yú)，魚(yú)子，蝦子，蟹黃，蛋黃等。若血脂持續(xù)增高，應(yīng)食用低膽固醇、低動(dòng)物性脂肪食物，如：各種瘦肉，雞、鴨、魚(yú)肉，蛋白，豆制品等。已確診有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化者，嚴(yán)禁暴飲暴食，以免誘發(fā)心絞痛或心肌梗塞。合并有高血壓或心力衰竭者，應(yīng)同時(shí)限制食鹽和含鈉食物。提倡飲食清淡，多食富含維生素C（如新鮮蔬菜、瓜果）和植物蛋白（如豆類(lèi)及其制品）的食物。在可能條件下，盡量以豆油、菜油、麻油、玉米油、茶油、

4、米糠油等為食用油。3.適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育活動(dòng)參加一定的體力勞動(dòng)和體育活動(dòng)，對(duì)預(yù)防肥胖、鍛煉循環(huán)系統(tǒng)的功能和調(diào)整血脂代謝均有禆益，是預(yù)防本病的一項(xiàng)積極措施。體力活動(dòng)應(yīng)根據(jù)原來(lái)身體情況、原來(lái)體力活動(dòng)習(xí)慣和心臟功能狀態(tài)來(lái)規(guī)定，以不過(guò)多增加心臟負(fù)擔(dān)和不引起不適感覺(jué)為原則。體育活動(dòng)可循序漸進(jìn)，不宜勉強(qiáng)作劇烈活動(dòng)，對(duì)老年人提倡散步（每日1小時(shí)，分次進(jìn)行），做保健體操，打太極拳等。4.合理安排工作和生活生活要有規(guī)律，保持樂(lè)觀、愉快的情緒，避免過(guò)度勞累和情緒激動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，保證充分睡眠。5.提倡不吸煙，不飲烈性酒或大量飲酒（少量飲低濃度酒則有提高血HDL的作用）。6.積極治療與本病有關(guān)的疾病，如高血壓、

5、脂肪癥、高脂血癥、痛風(fēng)、糖尿病、肝病、腎病綜合征和有關(guān)的內(nèi)分泌病等。有人認(rèn)為，本病的預(yù)防措施應(yīng)從兒童期開(kāi)始，即兒童也不宜進(jìn)食高膽固醇、高動(dòng)脈性脂肪的飲食，亦宜避免飲食過(guò)量，防止發(fā)胖。（二）藥物治療1.擴(kuò)張血管藥物解除血管運(yùn)動(dòng)障礙，可用血管擴(kuò)張劑（參閱“心絞痛”和“閉塞性動(dòng)脈硬化”）。2.調(diào)整血脂藥物血脂增高的病人，經(jīng)上述飲食調(diào)節(jié)和注意進(jìn)行體力活動(dòng)后，仍高于正常，總膽固醇5.2mmol/L (200mg/dL）、低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L (130mg/dL)、甘油三酯1.24mmol/L 9110mg/dL)者，可根據(jù)情況選用下列降血脂藥物：僅降低血膽固醇的藥物1）膽酸螯合樹(shù)脂（bi

6、le acid sequestering resin）：為陰離子交換樹(shù)脂，服后吸附腸內(nèi)膽酸，阻斷膽酸的腸肝循環(huán)，加速肝中膽固醇分解為膽酸，與腸內(nèi)膽酸一起排出體外而使血膽固醇下降?？捎每紒?lái)烯胺（cholestyramine）3次/d，每次45g；考來(lái)替泊（colestipol）34次/d，每次45g；降膽葡胺（sephadex,DEAE）34次/d，每次4g。易發(fā)生便秘等胃腸道反應(yīng)，并影響脂溶性維生素的吸收，病人不易耐受。新制劑為微粒型，作用快而副作用少。2）普羅布可（probucol）：阻礙肝臟中膽固醇乙酸酯生物合成階段，而降低血膽固醇和LDL，但也降低血HDL。2次/d，每次500mg。副作

7、用有胃腸道反應(yīng)、頭痛、眩暈等。3）新霉素（neomycin）：口服可增進(jìn)膽鹽從糞便排出，減少膽固醇的吸收，降低血膽固醇和LDL。2g/d睡前服。副作用有惡心、腹痛、腹瀉，可能損害聽(tīng)力和腎功能。主要降低血膽固醇，也降低血甘油三酯的藥物1）他汀（statin）類(lèi)：為3羥3甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（HMG-GoA reductase inhibitor）能抑制膽固醇的合成，加速LDL的廓清，使血膽固醇和LDL下降，也可使血甘油三酯和VLDL下降，而HDL和載脂蛋白A增高，是一類(lèi)新的制劑。可用洛伐他汀（lovastatin）20mg 12次/d，普伐他汀（pravastatin）20mg12次/d，

8、辛伐他?。╯imvastatin）1040mg 12次/d，氟伐他?。╢luvastatin）2040mg 1次/d。副作用有肌痛、胃腸道癥狀、失眠、皮疹和轉(zhuǎn)氨酶增高等。2）彈性酶（elastase）：為一種易溶解的彈性蛋白，能阻止膽固醇的合成和促進(jìn)膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，從而降低血膽固醇。3次/d，每次300u。作用較弱但副作用少。主要降低血甘油三酯，也降低血膽固醇的藥物。1）貝特（fibrate）類(lèi)：最早用氯貝特（clofibrate）34次/d，每次0.5g，其降血甘油三酯的作用強(qiáng)于降膽固醇，并使HDL增高，且有減少組織膽固醇沉積、降低血小板粘附性、增加纖維蛋白溶解活性和減低纖維蛋白原濃度，從

9、而有抑制血凝的作用；與抗凝劑合用時(shí)，要注意重新調(diào)整抗凝劑的劑量。少數(shù)病人有胃腸道反應(yīng)、皮膚發(fā)癢和蕁麻疹，以及一時(shí)性血清轉(zhuǎn)氨酶增高和腎功能改變，宜定期檢查肝、腎功能。長(zhǎng)期應(yīng)用膽石癥發(fā)病率增高。現(xiàn)已為同類(lèi)新制劑所取代，如非諾貝特（fenofibrate）3次d，每次100mg，益多酯（etofylline clofibrate）23次/d，每次250mg，吉非羅齊（gemfibrozil）2次/d，每次600mg，苯扎貝特（bezafibrate）3次/d，每次200mg。環(huán)丙貝特（ciprofibrate）一次/d，每次50100mg等。2）煙酸（nicotinic acid）類(lèi)：抑制肝臟合成V

10、LDL而降低血甘油三酯、膽固醇和LDL并增高HDL，還擴(kuò)張周?chē)堋ｏ埡蠓?，每次劑量?.1g逐漸增到最大1.0g。副作用有皮膚潮紅、發(fā)癢、胃部不適等，長(zhǎng)期應(yīng)用要注意肝功能。副作用較少的煙酸衍化物常用的有煙酸肌醇酯（inosital hexanicotinate），3次/d，每次0.40.6g；煙酸生育酚酯（dl-tocopherol nicotinate），3次/d，每次100300mg；阿西英司（acipimox），3次/d，每次0.25g等。3）不飽和脂肪酸（unsaturated fatty acid）：魚(yú)油含有大量的n-3不飽和脂肪酸；廿二碳六稀酸（docosahexaenoic a

11、cid,DHA）；植物油含有較多n-6不飽和脂肪酸：亞油酸（linoleic acid）。它們可抑制脂質(zhì)在小腸的吸收和膽汁酸的再吸收，可能抑制肝臟脂質(zhì)和脂蛋白合成，促進(jìn)膽固醇從糞便中排出。有降低血甘油三酯、VLDL、膽固醇、LDL和增高HDL的作用，尚可抑制血小板功能、減少血栓形成?？捎煤ｔ~(yú)油制劑2次/d，每次510g；多烯康丸3次/d，每次1.8g；亞油酸丸，3次/d，每次300mg。其他尚有月見(jiàn)草油、橡膠種子油等。然而不飽和脂肪酸極易氧化形成致動(dòng)脈粥樣硬化物質(zhì)，并有胃腸道反應(yīng)，因此宜慎用。4）泛硫乙胺（pantethine）：為輔酶A分子的組成部分，能促進(jìn)血脂的正常代謝，降低血甘油三酯、膽

12、固醇和升高HDL。3次/d，每次200mg。副作用少但作用也較弱。其他藥物：右旋糖酐硫酸酯（dextran sulfate）、谷固醇（-sitosterol）、藻酸雙酯鈉、維生素C、維生素B6等也曾作為調(diào)整血脂藥物應(yīng)用。中草藥：澤瀉、首烏、大麥須根、茶樹(shù)根、水飛薊、山楂、麥芽、桑寄生、虎杖、參三七、葛根、黃精、決明子、靈芝、玉竹、蒲黃、大蒜、冬蟲(chóng)夏草、絞股蘭等，均曾報(bào)告有降血脂作用。調(diào)整血脂藥物多需長(zhǎng)期服用，應(yīng)注意掌握好用藥劑量和副作用。正是由于其不良的副作用，使以入學(xué)用的降血脂藥物雌激素和右旋甲狀腺素被淘汰。3.抗血小板藥物抗血小板聚集和粘附和藥物，可防止血栓形成，可能有助于防止血管阻塞性病

13、變和病情的發(fā)展，可用于心肌梗塞后預(yù)防復(fù)發(fā)和預(yù)防腦動(dòng)脈血栓栓塞：阿司匹林0.3g/d或用更小的劑量50mg/d，通過(guò)抑制TXA2的生成而較少影響PGI2的產(chǎn)生而起作用。雙嘧達(dá)莫（dipyridamole,persantin）50mg3次/d，可使血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷增高，延長(zhǎng)血小板的壽命，可減半量與阿司匹林合用。苯磺唑酮（sulfinpyrazone）0.2g 3次/d，作用與阿司匹林類(lèi)似，有報(bào)告認(rèn)為可能防止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病猝死。噻氯匹啶（ticlopidine）250mg，2次/d，作用與潘生丁相同，同時(shí)也有類(lèi)似氯貝特能穩(wěn)定血小板膜的作用。芬氟咪唑（fenflumizole）為咪唑類(lèi)衍生

14、物，TXA2合成酶抑制劑，50mg 2次/d。4.其他尚有一些蛋白多糖制劑如硫酸軟骨素A和C（1.5g 3次/d）、冠心舒（20mg 3次/d）等，通過(guò)調(diào)整動(dòng)脈壁的蛋白多糖結(jié)構(gòu)而起治療作用。（三）手術(shù)治療包括對(duì)狹窄或閉塞血管，特別是冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和四肢動(dòng)脈施行再通、重建或旁路移植等外科手術(shù)，也可用帶氣囊心導(dǎo)管進(jìn)行的經(jīng)腔血管改形術(shù)、經(jīng)腔激光再通、經(jīng)腔粥樣硬化斑塊旋切或旋磨、經(jīng)腔血管改形術(shù)后放置支架等介入性治療。此外，對(duì)藥物治療無(wú)效的高膽固醇血癥，國(guó)外有施行回腸旁路手術(shù)或血漿交換法治療，但費(fèi)用昂貴或兼有后遺癥?！静∫?qū)W】本病病因未完全明瞭，目前認(rèn)為本病是多種因素作用于不同環(huán)節(jié)所引起，這些

15、因素稱為易患因素或危險(xiǎn)因素。主要有：年齡：多見(jiàn)于40歲以上的中老年人。49歲以后進(jìn)展較快，但青壯年亦可有早期病變。性別：男性多見(jiàn)，男女比例為21，女性常見(jiàn)于絕經(jīng)期之后。高脂血癥：血總膽固醇、低密度脂蛋白（LDL）、甘油三酯、極低密度脂蛋白（VLDL）、載脂蛋白B100、脂蛋白（）（Lp（）增高，高密度脂蛋白（HDL）、載脂蛋白A和A降低，均屬易患因素。高血壓：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病人60%70%有高血壓，高血壓病人患冠狀動(dòng)脈粥樣硬化者較血壓正常人高4倍，且無(wú)論收縮壓抑舒張壓增高都重要。吸煙：吸煙增加冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率和病死率達(dá)26倍，且與每日吸煙支數(shù)呈正比。糖尿?。禾悄虿〔∪藙?dòng)脈粥樣硬化的發(fā)

16、病率較無(wú)糖尿病患高2倍，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病人中糖耐量減退者頗常見(jiàn)。較次要的有：職業(yè)：從事體力活動(dòng)少、腦力活動(dòng)緊張、經(jīng)常有緊迫感的工作較易患本病。飲食：常進(jìn)食較高的熱量，較多的動(dòng)脈性脂肪、膽固醇、糖和鹽者易患本病，西方的飲食方式是致病的重要因素。肥胖：超標(biāo)準(zhǔn)體重的肥胖者易患本病，體重迅速增加者尤其如此。A型性格：進(jìn)取心和競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)、工作專(zhuān)心而休息不抓緊、性情急躁、強(qiáng)制自己為成就而奮斗者易患本病。微量元素?cái)z入：鉻、錳、鋅、釩、硒不足，鉛、鎘、鈷過(guò)多為危險(xiǎn)因素。遺傳：家族中有在較年輕患本病者，其近親得病的機(jī)會(huì)可5倍于無(wú)這種情況的家族。有認(rèn)為本病屬多基因遺傳性心血管病。常染色體顯性遺傳所致的家族性高脂血

17、癥，常是本病的易患因素，而作為本病易患因素的高血壓和糖尿病也有遺傳的影響。其他尚有缺氧、抗原-抗體復(fù)合物的作用、維生素C缺乏、動(dòng)脈壁內(nèi)酶的活性降低等能增加血管通透性的因素，維生素A、E缺少，鐵貯存增多，也被認(rèn)為易致本病。近年有認(rèn)為巨細(xì)胞病毒感染也可能與本病有關(guān)。半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，本病在歐美發(fā)病率逐漸明顯地增高，至60年代末成為流行性常見(jiàn)病，且在有些國(guó)家和地區(qū)，由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心臟病已成為人群中首位的死亡因素。70年代以后，由于注意采取預(yù)防措施，本病發(fā)病率有下降趨勢(shì)。以往本病在我國(guó)不多見(jiàn)，近年來(lái)由于人民保健事業(yè)的發(fā)展，許多疾病得到控制，人民平均期望壽命增長(zhǎng)，生活水平提高，本病相對(duì)和絕對(duì)地增多

18、，現(xiàn)已躍居于人口死亡的主要原因之列?！景l(fā)病機(jī)理】本病發(fā)病機(jī)理未完全闡明，近年研究雖有進(jìn)展，但目前仍然是以多種學(xué)說(shuō)或假說(shuō)從不同角度來(lái)闡述。（一）脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)認(rèn)為本病的九一與脂質(zhì)代謝失常密切相關(guān)，其本質(zhì)是動(dòng)脈壁對(duì)從血漿侵入的脂質(zhì)的反應(yīng)。本病的主要病理變化是動(dòng)脈壁出現(xiàn)樓板樣斑塊，而膽固醇和膽固醇酯則是構(gòu)成粥樣斑塊的主要成分。雖然動(dòng)脈壁也能合成膽固醇和其他脂質(zhì)，但近年來(lái)對(duì)動(dòng)脈壁和內(nèi)皮細(xì)胞的生理和病理研究以及對(duì)粥樣硬化病變的組織化學(xué)和免疫化學(xué)檢查的結(jié)果，證實(shí)粥樣斑塊中的脂質(zhì)主要來(lái)自血漿。血漿中的膽固醇、甘油三酯和磷脂等是與載脂蛋白結(jié)合成脂蛋白而溶解、運(yùn)轉(zhuǎn)的。LDL含膽固醇和膽固醇酯最多，VLDL含甘油三

19、酯最多，HDL含蛋白最多，血漿中增高的脂質(zhì)即以LDL和VLDL或經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)膜表面脂蛋白脂酶的作用而分解成殘片的形式從下述途徑侵入動(dòng)脈壁：內(nèi)皮細(xì)胞直接吞飲；透過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞間隙；經(jīng)由內(nèi)皮細(xì)胞的LDL受體；通過(guò)受損后通透性增加的內(nèi)皮細(xì)胞；通過(guò)因內(nèi)皮細(xì)胞缺失而直接暴露在血流的內(nèi)膜下組織。脂蛋白進(jìn)到中膜后，堆積在平滑肌細(xì)胞間、膠原和彈力纖維上，引起平滑肌細(xì)胞增生，平滑肌細(xì)胞和來(lái)自血液的單核細(xì)胞吞噬大量脂質(zhì)成為泡沫細(xì)胞；脂蛋白又降解而釋出膽固醇、膽固醇酯、甘油三酯和其他脂質(zhì)，LDL還與動(dòng)脈壁的蛋白多糖結(jié)合產(chǎn)生不溶性沉淀，都能刺激纖維組織增生。所有這些合在一起就形成粥樣斑塊。脂蛋白中的HDL可將膽固醇送到肝臟分

20、解、抑制細(xì)胞攝入LDL和抑制平滑肌細(xì)胞的增生，因而被認(rèn)為有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。脂質(zhì)經(jīng)過(guò)氧化作用而產(chǎn)生的脂質(zhì)過(guò)氧化物，有細(xì)胞毒性，損傷細(xì)胞膜，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。（二）血栓形成和血小板聚集學(xué)說(shuō)前者認(rèn)為本病開(kāi)始于局部凝血機(jī)制亢進(jìn)，動(dòng)脈內(nèi)膜表面血栓形成，以后血栓被增生的內(nèi)皮細(xì)胞所覆蓋而并入動(dòng)脈壁，血栓中的血小板和白細(xì)胞崩解而釋出脂質(zhì)和其他活性物質(zhì)，逐漸形成粥樣斑塊。后者認(rèn)為本病開(kāi)始于動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，血小板活化因子（PAF）增多，血小板在該處粘附繼而聚集，隨后發(fā)生纖維蛋白沉積，形成微血栓。血小板聚集后釋出一些活性物質(zhì)。其中血栓烷A2（thromboxane A2，TXA2）能對(duì)抗血管壁合成的前列環(huán)

21、素（prostacycline，PGI2）所具有的使血小板解聚和血管擴(kuò)張的作用，而促進(jìn)血小板進(jìn)一步聚集和血管收縮；血小板源生長(zhǎng)因子（platelet derived growth factor）可刺激平滑肌的細(xì)胞增生、收縮并向內(nèi)膜游移；5-羥色胺和纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子（fibroblast growth factor）可刺激纖維母細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生，腎上腺素和二磷酸腺苷可促使血小板進(jìn)一步聚集：第因子使血小板進(jìn)一步粘附；血小板第4因子（platelet factor4）可使血管收縮；纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）使血栓的溶解受到抑制。這些物質(zhì)使內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步損傷，從而導(dǎo)致LDL、纖維蛋

22、白原進(jìn)入內(nèi)膜和內(nèi)膜下；使單核細(xì)胞聚集于內(nèi)膜，發(fā)展成為泡沫細(xì)胞；使平滑肌細(xì)胞增生，移入內(nèi)膜，吞噬脂質(zhì)；并使內(nèi)皮細(xì)胞增殖。都有利于粥樣硬化的形成。（三）損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)認(rèn)為粥樣斑塊的形成是動(dòng)脈對(duì)內(nèi)膜損傷的反應(yīng)。動(dòng)脈內(nèi)膜損傷可表現(xiàn)為內(nèi)膜功能紊亂如內(nèi)膜滲透過(guò)增加，表面容易形成血栓。也可表現(xiàn)為內(nèi)膜的完整性受到破壞。長(zhǎng)期高脂血癥，由于血壓增高、動(dòng)脈分支的特定角度和走向、血管局部狹窄等引起的血流動(dòng)力學(xué)改變所產(chǎn)生的湍流、剪切應(yīng)力，以及由于糖尿病、吸煙、細(xì)菌、病毒、毒素、免疫性因子和血管活性物質(zhì)如兒茶酚胺、5-羥色胺、組織胺、激肽、內(nèi)皮素、血管緊張素等的長(zhǎng)期反復(fù)作用；都足以損傷內(nèi)膜或引起功能變化，有利于脂質(zhì)的沉積和

23、血小板的粘附和聚集，而形成粥樣硬化。（四）單克隆學(xué)說(shuō)亦即單元性繁殖學(xué)說(shuō)。認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化的每一個(gè)病灶都來(lái)源于一個(gè)單一平滑肌細(xì)胞的增殖，這個(gè)細(xì)胞是以后增生成許多細(xì)胞的始祖。在一些因子如血小板源生長(zhǎng)因子、內(nèi)皮細(xì)胞源生長(zhǎng)因子、單核細(xì)胞源生長(zhǎng)因子、LDL，可能還有病毒的作用下不斷增殖并吞噬脂質(zhì)，因而類(lèi)似于良性腫瘤，并形成動(dòng)脈粥樣硬化。雖然通過(guò)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）同工酶的測(cè)定，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)病變動(dòng)脈壁纖維斑塊中只含有一種G6PD同工酶，顯示纖維斑塊的單克隆特性。但也有認(rèn)為病變的單酶表現(xiàn)型并不一定意味著此病變的起源是克隆性的，也有可能來(lái)源于含有同一同工酶的多個(gè)細(xì)胞，然而由于不斷重復(fù)的細(xì)胞死亡和

24、生長(zhǎng)，使測(cè)定結(jié)果顯示單酶表現(xiàn)型。事實(shí)上將粥樣斑塊內(nèi)的平滑肌細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)，還未顯示出這些細(xì)胞會(huì)像腫瘤一樣無(wú)限增殖。（五）其他與發(fā)病有關(guān)的其他機(jī)理尚有神經(jīng)、內(nèi)分泌的變化，動(dòng)脈壁基質(zhì)內(nèi)酸性蛋白多糖質(zhì)和量的改變（硫酸皮膚素增多，而硫酸軟骨素A和C減少），動(dòng)脈壁酶活性的降低等。這些情況可通過(guò)影響血管運(yùn)動(dòng)、脂質(zhì)代謝、血管壁的合成代謝等而有利于粥樣硬化病變的形成?！静±砀淖儭縿?dòng)脈粥樣硬化的病理變化主要累及體循環(huán)系統(tǒng)的大型彈力型動(dòng)脈（如主動(dòng)脈）和中型肌彈力型動(dòng)脈（以冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈罹患最多，肢體各動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈次之，脾動(dòng)脈亦可受累），而肺循環(huán)動(dòng)脈極少受累。病變分布多為數(shù)個(gè)組織和器官同時(shí)受累，但有時(shí)亦

25、可集中在某一器官的動(dòng)脈，而其他動(dòng)脈則正常。最早出現(xiàn)病變的部位多在主動(dòng)脈后壁及肋間動(dòng)脈開(kāi)口等血管分支處；這些部位血壓較高，管壁承受血流的沖擊力較大，因而病變也較明顯。正常動(dòng)脈壁由內(nèi)壁、中膜和外膜三層構(gòu)成（圖1）。內(nèi)膜由單層內(nèi)皮細(xì)胞、結(jié)締組織和有孔的內(nèi)彈力板組成，在內(nèi)皮細(xì)胞和彈力板之間（也稱內(nèi)皮下層），除結(jié)締組織外，尚有平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)（包括酸性蛋白多糖、可溶性蛋白、脂質(zhì)、葡萄糖和電解質(zhì)等）。兒童時(shí)期平滑肌細(xì)胞極其少見(jiàn)，隨年齡的增長(zhǎng)內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞及基質(zhì)成份逐漸積聚。在肌彈力型動(dòng)脈中，中膜幾乎全由斜行的平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，并有數(shù)量不定的膠原、彈力纖維和糖蛋白等環(huán)繞平滑肌細(xì)胞，其形態(tài)一般不隨年齡而改變。外

26、膜包含纖維母細(xì)胞，此外尚有膠原、糖蛋白，并夾雜平滑肌細(xì)胞。外膜與中膜間還分隔著一層不連續(xù)的外彈力板。發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，動(dòng)脈壁出現(xiàn)脂質(zhì)條紋、纖維斑塊和復(fù)合病變?nèi)N類(lèi)型的變化。圖1動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)示意顯示動(dòng)脈壁內(nèi)膜、中膜和外膜三層結(jié)構(gòu)，右下角是局部再放大示意（一）脂質(zhì)條紋病變?yōu)樵缙诘牟∽?，常?jiàn)于青年人，局限于動(dòng)脈內(nèi)膜，呈現(xiàn)數(shù)毫米大小的黃色脂點(diǎn)或長(zhǎng)度可達(dá)數(shù)厘米的黃色脂肪條紋。其特征是內(nèi)膜的巨噬細(xì)胞和少數(shù)平滑肌細(xì)胞呈灶性積聚，細(xì)胞內(nèi)外有脂質(zhì)沉積。脂質(zhì)成分主要是膽固醇和膽固醇酯，還有磷脂和甘油三酯等；由于脂質(zhì)條紋屬平坦或僅稍高出內(nèi)膜的病變，故不使受累的動(dòng)脈阻塞，不引起臨床癥狀，其重要性在于它有可能發(fā)展為斑塊

27、。（二）纖維斑塊病變?yōu)檫M(jìn)行性動(dòng)脈粥樣硬化最具有特征性的病變，一般呈淡黃色，稍隆起而突入動(dòng)脈腔內(nèi)或圍繞血管分支的開(kāi)口處，引起管腔狹窄。此種病變主要由內(nèi)膜增生的結(jié)締組織和含有脂質(zhì)的平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞所組成。脂質(zhì)主要是膽固醇和膽固醇酯，細(xì)胞外周由脂質(zhì)、膠原、彈力纖維和糖蛋白圍繞。病灶處纖維組織增生形成一纖維膜，覆蓋于深部大量脂質(zhì)之上，脂質(zhì)沉積物中混有細(xì)胞碎片和膽固醇結(jié)晶。斑塊體積增大時(shí)，向管壁中膜擴(kuò)展，可破壞管壁的肌纖維和彈力纖維而代之以結(jié)締組織和增生的新生毛細(xì)血管。脂質(zhì)沉積較多后，其中央基底部常因營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生變性、壞死而崩解，這些崩解物與脂質(zhì)混合形成粥樣物質(zhì)，是為粥樣斑塊或粥樣瘤。（三）復(fù)合病變

28、為纖維斑塊發(fā)生出血、壞死、潰瘍、鈣化季會(huì)壁血栓所形成。粥樣斑塊可因內(nèi)膜表面破潰而形成所謂粥樣潰瘍；破潰后粥樣物質(zhì)進(jìn)入血流成為栓子，破潰處可引起出血，潰瘍表面粗糙易產(chǎn)生血栓，附壁血栓形成又加重管腔的狹窄甚至使之閉塞。在血管逐漸閉塞的同時(shí)，也逐漸出現(xiàn)來(lái)自附近血管的側(cè)支循環(huán)，血栓機(jī)化后又可以再通，從而使局部血流得以部份恢復(fù)。復(fù)合病變還有中膜鈣化的特點(diǎn)（圖16-2、3、4）。圖16-2動(dòng)脈粥樣硬化圖16-3動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊切面結(jié)構(gòu)示意顯示纖維斑塊為單層內(nèi)皮細(xì)胞所復(fù)蓋，其下為含平滑肌細(xì)胞的纖維帽，再下為壞死中心圖16-4動(dòng)脈粥樣硬化早期病變透視電鏡像，示人體主動(dòng)脈脂紋中的泡沫細(xì)胞，胞漿內(nèi)充滿脂滴，胞

29、核移位靠邊（×6500）受累動(dòng)脈彈性減弱，脆性增加，易于破裂，其管腔逐漸變窄甚至完全閉塞，也可擴(kuò)張而形成動(dòng)脈瘤。視受累的動(dòng)脈和側(cè)支循環(huán)建立情況的不同，本病可引起整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)或個(gè)別器官的功能紊亂：1.主動(dòng)脈因粥樣硬化而致管壁彈性降低，當(dāng)心臟收縮時(shí)，它暫時(shí)膨脹而保留部份心臟所排出血液的作用即減弱，收縮壓將升高而脈壓增寬。主動(dòng)脈形成粥樣硬化性動(dòng)脈瘤時(shí)，管壁為纖維組織所取代，不但失去緊張性而且向外膨隆。這些都足以影響全身血流的調(diào)節(jié)，也加重心臟的負(fù)擔(dān)。2.內(nèi)臟或四肢動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，在側(cè)權(quán)循環(huán)不能代償?shù)那闆r下，使器官和組織的血液供應(yīng)發(fā)生障礙，產(chǎn)生缺血、纖維化或壞死。如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可引起心

30、絞痛、心肌梗塞或心肌纖維化；腦動(dòng)脈粥樣硬化引起腦萎縮；腎動(dòng)脈粥樣硬化引起高血壓或腎臟萎縮；下肢動(dòng)脈粥樣硬化引起間歇性跛行或下肢壞疽等。3.動(dòng)脈壁的彈力層和肌層被破壞，使管壁脆弱，在血壓波動(dòng)的情況下易于破裂出血。以腦動(dòng)脈破裂引起腦血管意外和動(dòng)脈瘤破裂死亡為多見(jiàn)。本病病理變化進(jìn)展緩慢，明顯的病變多見(jiàn)于壯年以后，但明顯的癥狀多在老年期才出現(xiàn)。據(jù)病理解剖資料，我國(guó)人同等程度的主動(dòng)脈粥樣硬化病理變化較歐美人平均晚發(fā)生1015年，同等程度的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病理變化則晚發(fā)生約1520年?，F(xiàn)已有不少資料證明，實(shí)驗(yàn)動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化病變，不論在早期或晚期，在用藥物治療和停止致動(dòng)脈粥樣硬化飼料的一段時(shí)間內(nèi)病變可以

31、消退。【臨床表現(xiàn)】本病發(fā)展過(guò)程，可分為四期1.無(wú)癥狀期或隱匿期其過(guò)程長(zhǎng)短不一，包括從較早的病理變化開(kāi)始，直到動(dòng)脈粥樣硬化已經(jīng)形成，但尚無(wú)器官或組織受累的臨床表現(xiàn)。2.缺血期癥狀由于血管狹窄、器官缺血而產(chǎn)生。3.壞死期由于血管內(nèi)血栓形成或管腔閉塞而產(chǎn)生器官組織壞死的癥狀。4.硬化期長(zhǎng)期缺血，器官組織硬化（纖維化）和萎縮而引起癥狀。不少病人不經(jīng)過(guò)壞死期而進(jìn)入硬化期，而在硬化期的病人也可重新發(fā)生缺血期的表現(xiàn)。按受累動(dòng)脈部位的不同，本病有下列類(lèi)別：主動(dòng)脈及其主要分枝粥樣硬化；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；腦動(dòng)脈粥樣硬化；腎動(dòng)脈粥樣硬化；腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化；四肢動(dòng)脈粥樣硬化等。臨床表現(xiàn)主要是有關(guān)器官受累后出現(xiàn)的病象

32、。（一）一般表現(xiàn)腦力與體力衰退，觸診體表動(dòng)脈如顳動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等可發(fā)現(xiàn)變寬、變長(zhǎng)、紆曲和變硬。（二）主動(dòng)脈粥樣硬化大多數(shù)無(wú)特異性癥狀。叩診時(shí)可發(fā)現(xiàn)胸骨柄后主動(dòng)脈濁音區(qū)增寬；主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)而帶金屬音調(diào)，并有收縮期雜音。收縮期血壓升高，脈壓增寬，橈動(dòng)脈觸診可類(lèi)似促脈。X線檢查可見(jiàn)主動(dòng)脈結(jié)向左上方凸出，主動(dòng)脈擴(kuò)張與扭曲，有時(shí)可見(jiàn)片狀或弧狀的斑塊內(nèi)鈣質(zhì)沉著影。主動(dòng)脈粥樣硬化還可形成主動(dòng)脈瘤，以發(fā)生在腎動(dòng)脈開(kāi)口以下的腹主動(dòng)脈處為最多見(jiàn)，其次是主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈。腹主動(dòng)脈瘤多因體檢時(shí)查見(jiàn)腹部有搏動(dòng)性塊腫而發(fā)現(xiàn)，腹壁上相應(yīng)部位可聽(tīng)到雜音，股動(dòng)脈搏動(dòng)可減弱。胸主動(dòng)脈瘤可引起胸痛、氣急、吞咽困難、

33、咯血、聲帶因喉返神經(jīng)受壓而麻痹、氣管移位或阻塞、上腔靜脈和肺動(dòng)脈受壓等表現(xiàn)。X線檢查可見(jiàn)主動(dòng)脈的相應(yīng)部位增大；主動(dòng)脈造影可顯示出梭形或囊樣的動(dòng)脈瘤。二維超聲顯像、電腦化X線斷層顯像、磁共振斷層顯像可顯示瘤樣主動(dòng)脈擴(kuò)張。主動(dòng)脈瘤一旦破裂，可迅速致命。動(dòng)脈粥樣硬化也可形成夾層動(dòng)脈瘤，但較少見(jiàn)。（三）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可引起心絞痛、心肌梗塞以及心肌纖維化等，將在下節(jié)詳述。（四）腦動(dòng)脈粥樣硬化腦缺血可引起眩暈、頭痛與昏厥等癥狀。腦動(dòng)脈血栓形成或破裂出血時(shí)引起腦血管意外，有頭痛、眩暈、嘔吐、意識(shí)突然喪失、肢體、癱瘓、偏盲或失語(yǔ)等表現(xiàn)（詳見(jiàn)“急性腦血管病”）。腦萎縮時(shí)引起癡呆，有精神變態(tài)，行動(dòng)失常，智力及記憶力減退以至性格完全變