在醫(yī)院信息化建設(shè)中電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用分析

1、    在醫(yī)院信息化建設(shè)中電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用分析須晉1,趙娜2(1.北京協(xié)和醫(yī)院,北京100730;2.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院,北京100000)摘要:目的:探討并強(qiáng)調(diào)電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院信息化建設(shè)中的應(yīng)用及前景。方法:了解目前國內(nèi)電子病歷系統(tǒng)現(xiàn)狀,并結(jié)合本科室已建立的結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),分析電子病歷系統(tǒng)的利弊及在我國發(fā)展的需求前景。結(jié)果:電子病歷系統(tǒng)的運(yùn)行大大提高了醫(yī)療質(zhì)量和工作效率。結(jié)論:以電子病歷系統(tǒng)為中心的醫(yī)院信息化建設(shè)勢(shì)在必行。關(guān)鍵詞:醫(yī)院信息化;電子病歷系統(tǒng);應(yīng)用中圖分類號(hào)R197.324文獻(xiàn)標(biāo)志碼A文章編號(hào)1002-0179(2009)

2、04-0962-04Application of Electronic Medical Record System in the Development of Digital HospitalXU Jin1, ZHAO Na2. 1.Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730; 2.the First Hospital of Tsinghua University, Beijing 100000, ChinaAbstract: Objective: To discuss and emphasize the application

3、of electronic medical record system in the development of digital hospital. Methods:WTBZ The advantage and feasibility of electronic medical record system were analyzed, and the Emergency Department of Peking Union Medical College was given as an example. Results: Electronic medical system was safe

4、and stable, and it was easy to maintain. Electronic medical system improved the quality of medical service and made it much more efficient. Conclusion: The electronic medical record system should be imperative in development of digital hospital.Key words: development of digital hospital; electronic

5、medical record system; application作者簡(jiǎn)介:須晉(1981-),男,四川閬中人,醫(yī)師,學(xué)士學(xué)位。中國醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展經(jīng)歷了20多年的發(fā)展歷程,從早期的單機(jī)單用戶應(yīng)用階段,到部門級(jí)和全院級(jí)管理信息系統(tǒng)應(yīng)用;從以財(cái)務(wù)、藥品和管理為中心,開始向以患者信息為中心的臨床業(yè)務(wù)支持和電子病歷應(yīng)用;從局限在醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)用,發(fā)展到區(qū)域醫(yī)療信息化應(yīng)用嘗試。醫(yī)院信息化已經(jīng)成為醫(yī)療活動(dòng)必不可少的支撐和手段,人們已經(jīng)很難想象,沒有計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò),門診和住院業(yè)務(wù)該如何處理。對(duì)于一個(gè)大型醫(yī)院,即使是醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)的暫時(shí)癱瘓,也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)的混亂,其產(chǎn)生的社會(huì)不良影響,必然成為媒體關(guān)注的熱

6、點(diǎn)問題。醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展是以“患者為中心”,而加強(qiáng)信息化建設(shè)步伐,通過醫(yī)院信息化系統(tǒng)建設(shè),優(yōu)化就診流程,簡(jiǎn)化看病流程,減少患者排隊(duì)掛號(hào)等候時(shí)間,實(shí)行掛號(hào)、檢驗(yàn)、交費(fèi)、取藥等一站式、無膠片、無紙化服務(wù),杜絕“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象,能大大有利于解決群眾“看病難”問題。因此,在“以患者為中心,以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)中,各地醫(yī)院紛紛把加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)當(dāng)作一個(gè)重要發(fā)展項(xiàng)目1。但是目前我國醫(yī)院信息化程度還很低,遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到患者信息資源共享的水平,因此患者在不同醫(yī)院就診過程中仍需反復(fù)提供病史、重復(fù)檢查和化驗(yàn),不僅延長(zhǎng)了患者每次就診時(shí)間,而且加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),這也成為了促進(jìn)“看病難、看病貴”的一

7、個(gè)因素。那么如何達(dá)到患者信息資源在全國范圍內(nèi)共享,免去就診過程中“三長(zhǎng)一短”的尷尬,縮短每次就診時(shí)間,減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)呢？其根本上需要將醫(yī)院信息化發(fā)展繼續(xù)深化,不能只局限于門診、收費(fèi)系統(tǒng)的信息化,最主要而且最符合醫(yī)院信息化最終目標(biāo)的,是大力發(fā)展以電子病歷為中心的,住院、檢查、醫(yī)護(hù)工作站一體化為基礎(chǔ)的信息系統(tǒng)。我院急診科于2008年年初率先推行電子病歷(electronic medical record或computerbased patient record,簡(jiǎn)稱EMR或CPR)系統(tǒng)。該系統(tǒng)在急診各個(gè)區(qū)域大規(guī)模上線之后,完全實(shí)現(xiàn)了與HIS、PACT、LIS等相關(guān)系統(tǒng)的集成,并且在急診綜合病

8、房逐步實(shí)現(xiàn)了無紙化電腦查房。在查房過程中住院醫(yī)師可通過無線上網(wǎng)隨意調(diào)閱住院患者的相關(guān)資料,并立即執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師所下醫(yī)囑,能迅速完成新患者入院病歷等各項(xiàng)臨床工作,住院醫(yī)師的工作效率由此得到顯著的提高,而且有更多的時(shí)間到床邊;在對(duì)科里15位臨床一線醫(yī)師的調(diào)查并統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn):首診電子病歷完成時(shí)間約618 min,而以前手寫病歷完成時(shí)間為1238 min;電子病程完成時(shí)間為59 min,手寫病程完成時(shí)間為413 min;電子轉(zhuǎn)入(出)記錄完成時(shí)間約917 min,手寫轉(zhuǎn)入(出)記錄完成時(shí)間約3371 min。同時(shí)病歷的表觀質(zhì)量也大幅度地提高,而且住院醫(yī)師也可以輕而易舉地統(tǒng)計(jì)自己在急診科首診的患者數(shù)量以及這

9、些患者的詳細(xì)情況,順利完成自己的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃等等;主治及以上級(jí)別醫(yī)師可以通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控及病歷質(zhì)量控制,急診管理質(zhì)量顯著改善;從科研方面來講,醫(yī)師可以從該系統(tǒng)調(diào)閱并統(tǒng)計(jì)分析就診患者的所有相關(guān)情況,為科研提供了極大的便利。在此通過了解目前國內(nèi)電子病歷系統(tǒng)現(xiàn)狀,并結(jié)合本科室已建立的結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),分析電子病歷系統(tǒng)的利弊及在我國發(fā)展的需求前景。1電子病歷的概念電子病歷是以電子化方式管理有關(guān)個(gè)人健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息,是醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用計(jì)算機(jī)和數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)建立起來的,包括臨床資料、檢查數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)影像等在內(nèi)的數(shù)字信息式病歷。電子病歷也是一個(gè)正在發(fā)展的概念。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)化委員會(huì)1991年

10、的定義,電子病歷是記錄有關(guān)患者健康和醫(yī)護(hù)狀況的終身電子信息的載體,是由醫(yī)務(wù)人員客觀、完整、連續(xù)地記錄患者的病情變化及診療經(jīng)過,是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料。電子病歷可支持使用者獲得完整、準(zhǔn)確的資料;提示和警示醫(yī)療人員;給臨床決策提供服務(wù);連接管理、書刊目錄、臨床基礎(chǔ)知識(shí)以及其他設(shè)備。電子病歷的應(yīng)用并非由目前的紙質(zhì)病歷向電子媒體的簡(jiǎn)單移植,而是采用信息技術(shù)將文本、X線圖像、B超圖像等有關(guān)患者的多媒體信息綜合處理。國外在20世紀(jì)90年代初就提出電子病歷的概念,公司、民間組織、政府積極參與到電子病歷的研究中來,取得了多方面的成果并在特定范圍內(nèi)建立了部分系統(tǒng)。美國已推出了“醫(yī)療信息電子化”10年計(jì)

11、劃。根據(jù)該計(jì)劃,在美國以筆墨書寫紙質(zhì)病歷和處方的方法將成為歷史,電子病歷和處方的時(shí)代即將來臨。我國也不失時(shí)機(jī)地抓住當(dāng)前醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的大好勢(shì)頭,正積極地進(jìn)行電子病歷研究,建立符合我國特點(diǎn)的電子病歷系統(tǒng)2。目前不少醫(yī)院雖然建成了醫(yī)院信息系統(tǒng),但系統(tǒng)的應(yīng)用范圍普遍有限,基本還是局限在門診和住院收費(fèi)等應(yīng)用,甚至就是用計(jì)算機(jī)取代算盤和計(jì)算器。有些醫(yī)院雖然也實(shí)施了門診或臨床醫(yī)生工作站,但醫(yī)生僅是用來開處方或醫(yī)囑,看不到像檢驗(yàn)結(jié)果、檢查報(bào)告和醫(yī)學(xué)影像等診療信息,系統(tǒng)遠(yuǎn)未得到充分利用。電子病歷起步則更慢。盡管有各種各樣的原因?qū)е铝四壳搬t(yī)院信息化以及電子病歷系統(tǒng)的緩慢不協(xié)調(diào)發(fā)展,但我們還是要清醒地認(rèn)識(shí)到電子

12、病歷應(yīng)用和發(fā)展的必要性。我科電子病歷系統(tǒng)為北京協(xié)和醫(yī)院急診科醫(yī)生與華美醫(yī)信科技有限公司共同開發(fā)的臨床診療決策及醫(yī)生工作站系統(tǒng),該系統(tǒng)在病歷書寫方面擁有各種預(yù)設(shè)模板(比如體格檢查、生命體征、操作記錄等)、有自動(dòng)獲取功能(即能在書寫轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄時(shí)可以自動(dòng)獲取前面首診病歷中可用的病史和查體等有用信息,避免臨床醫(yī)師重復(fù)錄入),這可以大大提高臨床醫(yī)師的工作效率。該系統(tǒng)還擁有時(shí)效性等以上所述各種功能。統(tǒng)計(jì)的首診病歷、病程完成時(shí)間包括在搶救室、觀察室及急診綜合病房的首診病歷及病程,轉(zhuǎn)入(出)記錄包括在觀察室、搶救室的轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄和在急診綜合病房的轉(zhuǎn)入記錄。2與傳統(tǒng)紙張病歷相比,電子病歷有許多優(yōu)越性2.1隨著

13、醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,傳統(tǒng)的紙張病歷暴露出許多缺點(diǎn):病歷在某一時(shí)刻只能處于一個(gè)地方,難于提取,且在患者調(diào)取、復(fù)印,科室間轉(zhuǎn)診以及科研查詢過程中容易造成永久性丟失,給患者造成極大的損失;內(nèi)容是自由文本格式,經(jīng)常出現(xiàn)格式不規(guī)范,甚至缺少重要內(nèi)容,而且字跡可能不清楚,內(nèi)容可能不完整,表達(dá)可能模糊;在科學(xué)分析中,需要轉(zhuǎn)抄這些內(nèi)容,因此容易出現(xiàn)潛在錯(cuò)誤;紙質(zhì)病歷不能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì),調(diào)閱困難,不能主動(dòng)提醒、警告或建議等;病歷的出入庫登記及錄入、行蹤走向、檢索、日常維護(hù)需要大量的人力和物力,且病歷的存儲(chǔ)需要極大的空間,并經(jīng)常出現(xiàn)病歷中紙張(包括病歷記錄或者檢查單)的丟失以及破損等,一旦發(fā)生火災(zāi),后果更是不堪設(shè)想。

14、2.2電子病歷則有著許多傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷不能比擬的優(yōu)點(diǎn)病歷的準(zhǔn)確、完整性:傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷雖然能將一些影像資料通過復(fù)印、打印等方法附在病歷中,但是病歷的準(zhǔn)確性及完整性卻隨之降低。而電子病歷不僅包括紙質(zhì)病歷的全部?jī)?nèi)容,還可以將所記錄的CT、MRI、核醫(yī)學(xué)、超聲波等影像圖片和聲像動(dòng)態(tài),心電圖、腦電圖等電生理檢查圖形,通過多媒體技術(shù)做到圖文并茂及三維影像。至于檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、其他檢查治療資料,以及數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、統(tǒng)計(jì)分析均是紙質(zhì)病歷無法比擬的。電子病歷不光具備上述優(yōu)點(diǎn),而且好的電子病歷系統(tǒng)可以大大提高完成病歷的速度和質(zhì)量49。3電子病歷目前的缺陷盡管電子病歷有著上述種種優(yōu)點(diǎn),但是不可否認(rèn),電子病歷仍然存在一

15、些缺點(diǎn),尤其是還處于發(fā)展過程中的電子病歷。電子病歷的缺陷往往會(huì)暴露于以下情況:在臨床工作中,有的醫(yī)生為方便病歷書寫,在系統(tǒng)中有許多模板,書寫過程中常出現(xiàn)拷貝與粘貼,有時(shí)甚至出現(xiàn)“張冠李戴”的現(xiàn)象,造成內(nèi)容失真10;電子簽名病歷不再實(shí)行手簽,打印出的紙質(zhì)病歷許多醫(yī)生忘記手簽,在其合法性、真實(shí)性、安全性方面存在隱患;病歷書寫者通過密碼與口令進(jìn)入系統(tǒng)書寫各自的病歷內(nèi)容、下達(dá)醫(yī)囑、執(zhí)行操作,確保書寫者密碼與口令的惟一性至關(guān)重要,但仍有被他人利用的情況。電子病歷在目前管理上不具備法律效力,因?yàn)殡娮硬v無法加蓋任何有效公章。而且電子病歷的存放位置不是固定的,可以在不同計(jì)算機(jī)之間傳送,也可以在不同載體之間相

16、互復(fù)制,且電子病歷是通過鍵盤、鼠標(biāo)等工具輸入、輸出,存于磁盤介質(zhì)上,其內(nèi)容易被更改、復(fù)印、粘貼,修改偽造數(shù)據(jù)不留任何痕跡。因此很難確定“原件”。計(jì)算機(jī)保存的病歷內(nèi)容與打印的紙張病歷內(nèi)容不一致,實(shí)現(xiàn)信息共享后,易使矛盾激化,引起醫(yī)療糾紛11。電子病歷系統(tǒng)實(shí)施成本很高,對(duì)醫(yī)院資金需求較大,需要能滿足醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的小型機(jī)、服務(wù)器、中心交換機(jī)和電腦終端設(shè)備11。電子病歷系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。由于系統(tǒng)中執(zhí)行各種功能的程序之間的兼容性問題,有時(shí)會(huì)導(dǎo)致電子病歷系統(tǒng)的穩(wěn)定性不佳,容易死機(jī);或者由于電腦病毒的肆虐,可能造成整個(gè)系統(tǒng)的癱瘓;黑客技術(shù)的防不勝防也對(duì)將來電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展帶來新的挑戰(zhàn)。4電子病歷缺陷對(duì)

17、策正因?yàn)樯鲜鰡栴}的存在,使電子病歷與紙質(zhì)病歷相比,也有著不能忽視的自身不足之處。但是隨著技術(shù)手段的發(fā)展,這些缺陷也并非完全不能避免和防止其發(fā)生的,至少我們通過種種手段將這些缺陷所造成的損失降到最低。這些手段包括2,1014:增加存儲(chǔ)內(nèi)容,達(dá)到與紙質(zhì)病歷相同。目前電子病歷存儲(chǔ)內(nèi)容大多不包括知情同意書類、會(huì)診記錄類、特殊操作診查報(bào)告類、圖像文件及報(bào)告類,多還是紙質(zhì)保存,沒有完全實(shí)現(xiàn)電子化存儲(chǔ)。嚴(yán)格意義上講,不能反映醫(yī)務(wù)人員參與患者診療全過程的相關(guān)內(nèi)容,因此應(yīng)盡可能全部實(shí)現(xiàn)電子存儲(chǔ)。只有實(shí)現(xiàn)上述內(nèi)容的全部電子存儲(chǔ),與紙質(zhì)內(nèi)容基本相同,其內(nèi)在質(zhì)量方能提高。強(qiáng)化制度管理。確保電子病歷安全性至關(guān)重要。除要

18、雙機(jī)備份,雙電路永不斷電系統(tǒng),防雷、火、靜電、磁等專用設(shè)備外,應(yīng)制定詳細(xì)可操作、實(shí)用性強(qiáng)確保安全的相關(guān)規(guī)定。同時(shí)加強(qiáng)電子病歷的保密制度管理。確保電子病歷的法律地位,提高電子病歷的真實(shí)性、合法性以及關(guān)聯(lián)性。定期維護(hù)和更新數(shù)據(jù),維持系統(tǒng)穩(wěn)定性和安全性。增加級(jí)別權(quán)限設(shè)置。加大監(jiān)管力度,全面提升病案質(zhì)量。5小結(jié)病歷的信息共享和通訊能力隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)迅猛發(fā)展,衛(wèi)生領(lǐng)域的電子商務(wù)、電子服務(wù)應(yīng)運(yùn)而生,電子病歷能在廣域網(wǎng)環(huán)境下實(shí)現(xiàn)信息傳遞和資源共享,能任何時(shí)間、任何地點(diǎn)為任意一個(gè)授權(quán)者提供所需要的患者信息,無論患者到哪家醫(yī)院就診,都能提取到自己的病歷;同時(shí)醫(yī)務(wù)人員能實(shí)現(xiàn)異地遠(yuǎn)程會(huì)診、異地隨訪,展開網(wǎng)上疑難病例討

19、論等。此外,上下級(jí)醫(yī)院的信息交流可以提高基層醫(yī)院醫(yī)療水平,也為醫(yī)院給患者進(jìn)行及時(shí)的診療節(jié)省了時(shí)間。同時(shí)可避免重復(fù)的檢查,減輕了患者和醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)節(jié)約了資源。最終,電子病歷將適應(yīng)于現(xiàn)代醫(yī)療保健和社區(qū)保健,有利于在醫(yī)院間及醫(yī)院與社區(qū)之間共享醫(yī)療資源。我國在“看病難、看病貴”的醫(yī)療改革上應(yīng)該有些技術(shù)方面的突破,而電子病歷系統(tǒng)就是技術(shù)方面的突破口。當(dāng)然我們?cè)诟母锂?dāng)中肯定會(huì)遇到前面提到的電子病歷本身的各種問題,但是這些問題是完全可以避免和克服的,其最終會(huì)很大程度上緩解目前尖銳的醫(yī)療矛盾,并給我們的醫(yī)療系統(tǒng)乃至整個(gè)社會(huì)帶來福音。6參考文獻(xiàn)1中國醫(yī)院協(xié)會(huì)信息管理專業(yè)委員會(huì).中國醫(yī)院信息化發(fā)展研究報(bào)

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21、 record systemJ. Proc AMIA Symp,2002:667671.5ROUKEMA J, LOS R K, BLEEKER S E, et al. Paper versus computer: feasibility of an electronic medical record in general pediatricsJ. Pediatrics,2006,117(1):1521.6SHORTLIFFE E H, PERREAULT L E. Medical InformaticsComputer applications in Health Care and Biomedicine. In: Hannah K J, Ball M J. Health Informatics