臨床技術(shù)操作規(guī)范(超聲醫(yī)學(xué)分冊(cè)) 第七章 膽囊與膽管

1、第七章 膽囊與膽管第一節(jié) 概述超聲檢查無(wú)放射性輻射，不受膽囊收縮功能的影響，無(wú)需注射造影劑，能夠?qū)崟r(shí)地清楚顯示膽囊和膽道系統(tǒng)，顯示膽系結(jié)石、腫瘤等病變，還能進(jìn)行膽囊收縮功能檢查?！具m應(yīng)癥】1.膽道系統(tǒng)結(jié)石。2.膽道系統(tǒng)炎癥。3.膽囊肌腺癥。4.膽囊息肉樣病變。5.膽道系統(tǒng)腫瘤。6.膽道蛔蟲。7.先天性膽道異常。8.黃疸的鑒別診斷。【檢查方法】1.患者準(zhǔn)備（1）患者須禁食8h以上，早晨空腹檢查較為適宜。（2）必要時(shí)飲水300500ml有利于肝外膽管顯示。（3）胃腸道氣體干擾明顯者，改日復(fù)查。2.掃查方法（1）利用肝臟顯示充盈的膽囊及肝外膽管，在患者深吸氣屏氣狀態(tài)下，用探頭加壓推擠氣體可提高膽管顯

2、示率。（2）右上腹直肌外緣縱切面，探頭稍向左傾斜，顯示膽囊縱軸切面。（3）患者深吸氣后屏氣，探頭從肋緣下向膈肌斜切面掃查，顯示膽囊位于右腎前方，向左上移動(dòng)可見膽囊頸管部及肝外膽管截面位于下腔靜脈橫斷面的前外側(cè)，并可見門脈左右支及其腹側(cè)伴行的左右肝膽管。（4）患者取右前斜位45度，探頭置右上腹正中肋緣下縱切面下段稍側(cè)向右外側(cè)掃查顯示肝外膽管?！緳z查內(nèi)容】1.膽囊的形態(tài)、大小，壁的厚度。2.膽囊內(nèi)有無(wú)膽泥、結(jié)石、息肉性病變或腫瘤。3.疑有膽囊炎或膽囊頸部梗阻者，用脂餐試驗(yàn)觀察膽囊收縮功能。4.肝內(nèi)外膽管管徑；膽管有無(wú)擴(kuò)張，擴(kuò)張程度、范圍、部位。5.膽管內(nèi)有無(wú)結(jié)石、腫瘤、局部壁增厚或囊狀擴(kuò)張?！菊?/p>

3、膽囊】1.膽囊縱切面多呈梨形或長(zhǎng)茄形，橫斷面呈橢圓形。正常膽囊輪廓整齊、清晰。膽囊內(nèi)膽汁為無(wú)回聲，透聲性好。2.膽囊縱切面指向肝門，頸部位置較深，鄰近門脈右支。體部前壁貼于肝臟的膽囊床，底部游離于下緣鄰近腹前壁。3.超聲測(cè)量（1）正常膽囊的長(zhǎng)度一般不超過(guò)8.5cm，前后徑多數(shù)不超過(guò)3.5cm；在膽囊的測(cè)量中，前后徑對(duì)膽囊張力的反應(yīng)較長(zhǎng)徑更有價(jià)值。（2）正常膽囊壁厚度不超過(guò)2mm，測(cè)量時(shí)探頭須垂直于膽囊壁，否則會(huì)產(chǎn)生囊壁增厚的假像。【正常膽道】1.肝內(nèi)膽管，左、右肝管在門脈左右支的前方，內(nèi)徑在2mm以下；正常肝內(nèi)膽管二級(jí)以上分支超聲難以清晰顯示。2.肝外膽管，聲像圖尚肝外膽管大致分為上下兩段；上

4、段緊貼于門靜脈腹側(cè)與之伴行，下段與下腔靜脈伴行，前方為胃十二指腸，膽管下段延伸進(jìn)入胰頭背外側(cè)。下段膽管由于胃腸道氣體干擾，不易清晰顯示。正常人肝外膽管上段內(nèi)徑5.0mm，下段內(nèi)徑不超過(guò)810mm，高齡者有增寬的趨勢(shì)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.超聲可提示診斷的病變（1）急性膽囊炎、明顯的慢性膽囊炎、膽石癥。（2）膽囊息肉性病變。（3）膽總管、肝管囊腫。（4）梗阻性黃疸。（5）肝內(nèi)膽管結(jié)石。2.需結(jié)合臨床與其他檢查確診的病變。（1）膽囊內(nèi)1cm大小的實(shí)性占位。（2）膽囊癌。（3）膽管結(jié)石。（4）肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。（5）膽道蛔蟲、化膿性膽管炎。（6）膽囊、膽道術(shù)后并發(fā)癥。3.提示膽系輕度異常，需進(jìn)一步檢查。（1

5、）膽囊肌腺癥。（2）膽囊癌合并感染或結(jié)石。（3）早期膽道腫瘤。第二節(jié) 膽囊、膽道炎癥一、急性膽囊炎【檢查內(nèi)容】1.膽囊各徑線是否增大。2.膽囊壁是否增厚，呈雙層。3.膽囊內(nèi)有無(wú)結(jié)石、蛔蟲，有無(wú)絮狀物漂浮，細(xì)點(diǎn)狀沉淀物是否隨體位變化。4.探頭在膽囊區(qū)掃查時(shí)有無(wú)壓痛反應(yīng)。5.膽囊有無(wú)穿孔征象如：囊壁是否缺損；膽囊周圍積液?！咀⒁馐马?xiàng)】1.膽囊壁增厚呈雙層，不是急性膽囊炎特有的表現(xiàn)，肝硬化合并低蛋白血癥和腹水、急性重癥肝炎時(shí)都可出現(xiàn)。2.初期單純性膽囊炎超聲表現(xiàn)不典型。膽囊稍大，囊壁輕度增厚。3.化膿性膽管炎合并膽囊炎時(shí)，膽囊不大，僅顯示囊壁增厚、模糊，內(nèi)有沉積物。4.膽囊壁外肝組織有低回聲帶可能為

6、嚴(yán)重膽囊炎的炎性滲出。5.糖尿病患者可發(fā)生膽囊氣性壞疽，膽囊增大，囊壁顯著增厚，囊內(nèi)含有氣體，后方顯示不清。6.長(zhǎng)期禁食或胃切除術(shù)后，常見膽囊增大伴沉積物回聲，但膽囊壁不增厚無(wú)壓痛，有助于鑒別。二、慢性膽囊炎【檢查內(nèi)容】1.膽囊增大或縮小的程度。2.膽囊壁增厚、回聲增高。3.膽囊內(nèi)有無(wú)結(jié)石、蛔蟲等；是否隨體位變化。4.膽囊收縮功能是否降低或消失。【注意事項(xiàng)】1.輕度膽囊炎聲像圖無(wú)特異性，超聲診斷困難。2.慢性膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，膽囊增大，壁厚，膽汁透聲差，可伴有結(jié)石。3.慢性膽囊炎膽囊萎縮常顯示不清。三、化膿性膽管炎【檢查內(nèi)容】1.觀察膽管腔內(nèi)徑的變化，有無(wú)輕度擴(kuò)張、粗細(xì)不等。2.膽管壁回聲是否

7、增強(qiáng)，管壁增厚的程度。3.重視觀察管腔內(nèi)有無(wú)結(jié)石；膽汁內(nèi)有無(wú)回聲及其透聲情況。【注意事項(xiàng)】1.觀察肝臟有無(wú)增大，肝內(nèi)膽管有無(wú)輕度擴(kuò)張。2.觀察膽囊有無(wú)炎癥表現(xiàn)。第三節(jié) 膽系結(jié)石一、膽囊結(jié)石【檢查內(nèi)容】1.膽囊或膽道內(nèi)有無(wú)團(tuán)塊狀、斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；后方有無(wú)聲影。2.結(jié)石的大小與數(shù)量；多發(fā)結(jié)石或伴膽囊炎時(shí)，難以準(zhǔn)確判斷結(jié)石大小和數(shù)目。3.結(jié)石是否隨體位改變沿重力方向移動(dòng)；結(jié)石有無(wú)嵌頓在膽囊頸管部?！咀⒁馐马?xiàng)】1.充滿型結(jié)石的膽囊輪廓不清晰，僅見膽囊前壁的弧形高回聲，伴寬大聲影?？床坏浇Y(jié)石輪廓，呈典型的“WES”征有下列情況：（1）鈣膽汁或鈣化膽囊聲像圖顯示為高回聲帶，其后伴有清晰的聲影，膽囊內(nèi)腔不能顯

8、示，鑒別困難。（2）膽囊過(guò)小或先天性缺如，肝門附近含氣的胃腸道易誤診為膽囊充滿型結(jié)石。（3）膽囊切除術(shù)后瘢痕組織或膽囊窩纖維化，應(yīng)結(jié)合病史診斷。2.膽囊內(nèi)炎性沉積物或陳舊的濃縮膽汁等易誤診為泥沙樣結(jié)石。3.當(dāng)結(jié)石不大或嵌頓于膽囊頸管時(shí)容易漏診。4.膽囊壁內(nèi)結(jié)石見于膽囊肌腺癥。膽囊一般不大，囊壁增厚，壁間可見單發(fā)或多發(fā)的數(shù)毫米強(qiáng)回聲，典型時(shí)伴有“彗星尾”征。5.位于近肝門部的肝外膽管結(jié)石誤認(rèn)為膽囊結(jié)石。二、肝內(nèi)外膽管結(jié)石【檢查內(nèi)容】1.觀察膽管腔內(nèi)有無(wú)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲，并能在兩個(gè)垂直斷層面得到證實(shí)。2.是否伴有聲影、結(jié)石大小、是否多發(fā)。3.回聲團(tuán)于膽管壁之間有無(wú)分界；典型時(shí)可見細(xì)窄的無(wú)回聲膽汁包

9、繞結(jié)石。4.結(jié)石部位以上膽管多數(shù)有不同程度的擴(kuò)張?！咀⒁馐马?xiàng)】1.肝外膽管結(jié)石超聲診斷有時(shí)比較困難。2.膽囊頸管部結(jié)石、粘連瘢痕組織、癌腫、膽囊頸部淋巴結(jié)鈣化灶等易誤診為膽管結(jié)石。3.膽總管末端的癌腫、蛔蟲尸體碎片和黏稠膽汁、膿性膽汁、膽管乳頭部潰瘍炎癥等也有同結(jié)石相似的超聲表現(xiàn)。4.胃腸道氣體干擾膽管結(jié)石，顯示不清時(shí)，飲水充盈胃十二指腸及脂餐有助于檢查。5.局部肝膽管內(nèi)大量結(jié)石和肝臟邊緣組織局部萎縮為多量結(jié)石填滿肝膽管時(shí)，聲像圖不典型，易被忽略。6.膽管內(nèi)較小的結(jié)石易漏診。7.鈣化灶及肝組織局部壞死纖維化改變于結(jié)石容易混淆。8.肝膽管積氣積后方多重反射易誤診為結(jié)石聲影，應(yīng)注意鑒別。第四節(jié) 膽

10、囊息肉樣病變膽囊息肉樣病變隨一組病變的統(tǒng)稱。分為腫瘤和非腫瘤兩類。前者指腺瘤（癌前病變）、小腺癌等；后者包括局限性膽固醇沉著、炎性息肉等。【檢查內(nèi)容】1.膽囊壁有無(wú)占位性病變突入膽囊腔內(nèi)、單發(fā)或多發(fā)、表面多較光滑。2.占位性病變形態(tài)包括，點(diǎn)狀、小結(jié)節(jié)狀、小類球體、乳頭狀或桑椹狀。3.重視小隆起性病變的大小、回聲強(qiáng)度，是否隨體位改變而移動(dòng)。【注意事項(xiàng)】1.膽囊膽固醇性息肉（局限性膽固醇沉著）。（1）膽囊息肉呈點(diǎn)狀或小結(jié)節(jié)狀高回聲，多切面掃查可見與囊壁相連，多數(shù)有蒂。（2）一般為多發(fā)，超聲難以準(zhǔn)確判斷息肉數(shù)目。較小的息肉位于膽囊底部和頸部容易漏診。（3）一般<1cm。（4）蒂較細(xì)時(shí)，易從囊壁

11、脫落并從膽囊排出，故手術(shù)之前復(fù)查非常必要的。（5）膽固醇息肉與較小的多發(fā)乳頭狀腺瘤鑒別診斷困難。2.膽囊腺肌增生癥。（1）限局性膽囊腺肌增生癥好發(fā)于膽囊底部并隆起于腔內(nèi)。（2）常合并膽囊結(jié)石。（3）部分病例呈節(jié)段性分布，表現(xiàn)為對(duì)稱性膽囊壁增厚伴有“慧尾征”。3.腺瘤較少見，常單發(fā)，呈圓形或橢圓形的黏膜隆起，偶爾帶蒂；體積較小，大小一般部超過(guò)2cm。腺瘤容易癌變，超聲不容易鑒別。4.炎性增生性息肉和小的膽囊癌不容易鑒別。第五節(jié) 膽囊癌【檢查內(nèi)容】膽囊癌聲像圖可分為五型：小結(jié)節(jié)型、蕈傘型、壁厚型、混合型及實(shí)塊型。1.小結(jié)節(jié)型，其病灶一般為12.5cm，基底較窄，形態(tài)規(guī)整的息肉狀或表面不平整、基底較

12、寬的乳頭狀等回聲團(tuán)向腔內(nèi)隆起；合并多發(fā)性結(jié)石易漏診，應(yīng)變化體位使結(jié)石移動(dòng)以觀察頸部囊壁的改變。2.蕈傘形為基底寬而邊緣不整齊的蕈傘狀腫塊突入膽囊腔，呈弱回聲或等回聲。單發(fā)時(shí)基底不寬、邊緣不整，多發(fā)時(shí)可連成片。腫瘤周圍的膽泥，可呈點(diǎn)狀回聲。3.壁厚型，膽囊某一部位的囊壁局限性增厚，尤其內(nèi)壁層不均勻增厚隆起，呈等回聲，為癌腫對(duì)囊壁的浸潤(rùn)表現(xiàn)。4.混合型，乳頭狀、蕈傘狀與壁厚型混合存在。5.實(shí)塊型，膽囊腫大，正常液性膽囊腔消失，顯示為弱回聲或回聲粗而不均的實(shí)性腫塊；或在膽囊腔內(nèi)充滿不均質(zhì)的斑塊狀回聲，有時(shí)可伴有結(jié)石及聲影；此型往往浸潤(rùn)肝實(shí)質(zhì)與肝臟分界不清?！咀⒁馐马?xiàng)】膽囊結(jié)石合并膽囊癌的發(fā)病率高，較

13、多結(jié)石高回聲團(tuán)及聲影掩蓋腫瘤傘漏診的主要原因。第六節(jié) 膽道腫瘤【檢查內(nèi)容】1.膽管是否擴(kuò)張；擴(kuò)張程度、長(zhǎng)度。2.擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端有無(wú)狹窄和截?cái)嗷蛉轭^狀、團(tuán)塊狀占位性病變，并注意其大小與范圍。3.肝臟是否彌漫性腫大、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度、肝內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移、肝門有無(wú)淋巴結(jié)腫大?！咀⒁馐马?xiàng)】1.與肝外膽管不典型結(jié)石鑒別。2.注意高位膽管癌與肝癌的鑒別。3.下段膽管癌與壺腹癌、胰頭癌不容易鑒別，尤其膽管癌侵入胰頭或壺腹部時(shí)鑒別更困難。4.肝癌浸潤(rùn)肝膽管管壁，在膽管內(nèi)形成癌栓，膽管擴(kuò)張不顯著時(shí)則易漏診。5.膽管的炎性狹窄與狹窄型和截?cái)嘈湍懝馨╄b別困難。6.中下段肝外膽管癌常因胃腸道氣體干擾顯示不清。第七節(jié) 先天性

14、膽總管囊腫【檢查內(nèi)容】1.在膽總管部位有無(wú)囊腫；球形、橢圓形或紡錘形。2.邊界是否清晰，內(nèi)部是否呈無(wú)回聲，后方回聲是否增強(qiáng)。3.囊腫上段是否和肝門部膽管相連；近側(cè)膽管是否擴(kuò)張。4.是否合并肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張。5.細(xì)致觀察膽管下段是否合并結(jié)石或腫瘤。6.膽囊一般縮小，位于囊腫腹側(cè)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.肝門部的肝囊腫、小網(wǎng)膜囊腫、胰頭部和右腎囊腫鑒別。2.膽管僅顯示擴(kuò)張者與梗阻所致的膽管顯著擴(kuò)張難以鑒別。3.與膽囊畸形、膽囊管囊狀擴(kuò)張鑒別較困難。第八節(jié) 膽道梗阻【檢查內(nèi)容】1.肝內(nèi)外膽管有無(wú)擴(kuò)張；擴(kuò)張的部位、范圍、程度。2.仔細(xì)尋找病因，有無(wú)膽道結(jié)石、蛔蟲或其殘?bào)w、膽管或胰頭、壺腹的腫瘤、術(shù)后膽管狹窄、先天性畸形等。3.觀察造成梗阻病灶的大小、形態(tài)及回聲特征。4.依據(jù)擴(kuò)張膽管的范圍及病灶的具體位置，判斷梗阻水平。5.黃疸嚴(yán)重但肝內(nèi)外膽管均無(wú)擴(kuò)張，膽囊充盈不佳、壁增厚者可能為肝細(xì)胞損害或毛細(xì)膽管病變所致，需進(jìn)行肝功能及其他檢查?！咀⒁馐马?xiàng)】1.肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張