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發(fā)熱病人就診登記表性 別年齡職業(yè)聯(lián)系電 話(huà) 詳細(xì)地址（應(yīng)詳細(xì)記錄到具體門(mén)牌 號(hào)）發(fā)病日 期體溫主要癥 狀體征初步診斷流仃發(fā)熱前后去 過(guò)哪（市場(chǎng) 攤、路邊攤, 除家外等地 方）發(fā)熱病人接觸史禽類(lèi)接觸史（是否買(mǎi)賣(mài)宰殺）周 邊 親 友鄰 里 是 否買(mǎi) 賣(mài) 宰 殺禽類(lèi)蟲(chóng)類(lèi)接觸史精品文檔備注：“禽類(lèi)接觸史”指發(fā)病前一周是否有養(yǎng)殖、販運(yùn)、屠宰加工禽類(lèi)；農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)活禽交易區(qū)接觸史；家禽接觸史；禽流感病人接觸史；若有則按相應(yīng)序號(hào)填寫(xiě)即可若無(wú)則填寫(xiě)

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