中醫(yī)病歷(環(huán)節(jié))質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 評分

1、英山縣中醫(yī)醫(yī)院住院病歷（環(huán)節(jié)）質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容應(yīng)得分評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣 分實(shí)得分住院記錄一般項(xiàng)目1分缺一項(xiàng)扣0.2分主 訴2分不規(guī)范、不簡明各扣1分；不能導(dǎo)致第一診斷，不得分?，F(xiàn)病史8分與主訴不相一致扣3分內(nèi)容每缺一項(xiàng)扣2分缺刻下癥扣2分，伴隨癥狀未記錄扣1分。缺乏條理性扣3分。再次或多次入院記錄書寫“現(xiàn)病史”未對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，扣2分。記錄錯(cuò)誤，不得分。既往史2分有遺漏，每一項(xiàng)扣0.5分；記錄錯(cuò)誤，每項(xiàng)扣1分。個(gè)人史1分有遺漏，每一項(xiàng)扣0.5分；記錄錯(cuò)誤，每項(xiàng)扣1分?；橛?分有遺漏，每一項(xiàng)扣0.5分；記錄錯(cuò)誤，每項(xiàng)扣1分。家族史1分有遺漏，每一項(xiàng)扣0.5分；記錄錯(cuò)誤，每

2、項(xiàng)扣1分。體格檢查6分遺漏重要體征，相關(guān)陰性體征，每處扣1分；缺乏條理性，扣1分；體征記錄錯(cuò)誤，每處扣1分；缺漏應(yīng)有的?？茩z查，每處扣1分；?？茩z查2分輔助檢查1分無記錄，不得分；記錄不全，每處扣0.5分。初步診斷4分診斷不規(guī)范，扣1分；修正、確定、補(bǔ)充診斷時(shí)未記錄，扣1分；診斷錯(cuò)誤，不得分。醫(yī)師簽名1分未標(biāo)明醫(yī)師職稱，扣0.5分；無醫(yī)師簽名，不得分。病程記錄基本要求2分一項(xiàng)不符合要求，扣1分。首次病程記錄10分格式不規(guī)范，扣2分；未能全面反映病例特點(diǎn)，扣3分；診斷依據(jù)與鑒別診斷闡述欠充分，扣3分。中醫(yī)辨病辯證依據(jù)不準(zhǔn)確或不全面，扣3分。對待查病例未列出可能性較大的診斷，扣3分。診療計(jì)劃不符合

3、病情，扣2分。即刻措施欠詳細(xì)，扣1分。辨證治療與臨床資料不符合，扣4分。日常性病程記錄30分應(yīng)記錄而未記錄或記錄不全，每處扣5分。各種記錄的格式不符合規(guī)范，每處扣2分。不合理用藥，每處扣2分。針對主病主證使用的中成藥無辯證，每處扣2分。長期醫(yī)囑用藥無記錄無分析，每處扣2分。對病情變化無中醫(yī)分析內(nèi)容，每處扣5分。對更改治則治法及方藥無相應(yīng)病情變化及癥候變化記錄，每處扣5分。其他記錄4分每一缺項(xiàng)，扣2分；記錄格式不規(guī)范、內(nèi)容不完整，每處扣1分。住院醫(yī)師查房規(guī)定4分記錄有遺漏，每處扣1分。主治醫(yī)師查房規(guī)定10分未及時(shí)查房扣2分。查房無中醫(yī)內(nèi)容，扣5分。指導(dǎo)作用不明顯，扣2分。未及時(shí)準(zhǔn)確糾正病歷中診療

4、缺陷，扣2分。指導(dǎo)診療措施錯(cuò)誤或無具體診療意見，不得分。主任醫(yī)師查房規(guī)定10分未及時(shí)查房扣4分。查房無中醫(yī)內(nèi)容，扣5分。指導(dǎo)作用不明顯，扣2分。對急危重疑難患者查房未體現(xiàn)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)進(jìn)展及國內(nèi)外醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，扣4分。未及時(shí)準(zhǔn)確糾正病歷中診療缺陷，扣3分。指導(dǎo)診療措施錯(cuò)誤或無具體診療意見，不得分。注：評分時(shí)每項(xiàng)檢查內(nèi)容累計(jì)扣分，不超過其應(yīng)得分（即最小得分為零分，無負(fù)分值）。環(huán)節(jié)病歷評價(jià)方法先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，根據(jù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)予以評分，病歷最終得分90分，為甲級病歷；病歷最終得分90分、75分，為乙級

5、病歷；病歷最終得分75分，為丙級病歷。單項(xiàng)否決項(xiàng)包括：1） 無入院記錄或入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成。2） 首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者。3） 患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首程查房記錄。4） 患者入院72小時(shí)內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師首程查房記錄。5） 主病主癥辯證有明顯缺陷。6） 理、法、方、藥有缺陷。7） 醫(yī)師在接班后24小時(shí)內(nèi)未完成接班記錄或無交接班記錄。8） 轉(zhuǎn)科病歷未在24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄。9） 危重患者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程。10） 疑難或危重病例無主任（副主任）醫(yī)師查房記錄。11） 缺搶救記錄或搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見。12） 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。13） 無手術(shù)記錄或手術(shù)記錄書寫人員不符合規(guī)范要求。14） 各種檢查、治療