2018醫(yī)院質(zhì)控科工作計劃總結(jié)

1、完美.格式.編輯2018年醫(yī)院質(zhì)控科工作計劃2018年醫(yī)院質(zhì)控科工作 計劃2018年醫(yī)院質(zhì)控科工作計劃，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī) 院管理的核心工作。2018年質(zhì)控科要在院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科的領(lǐng)導(dǎo)下，按照三級甲等醫(yī)院評審細(xì)則要求， 結(jié)合2018年質(zhì)控工作的經(jīng)驗對醫(yī) 療質(zhì)量進行有效管理，現(xiàn)制定2018年工作計劃如下：一、健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員 會、質(zhì)量管理職能部門、科室質(zhì)控小組 和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的四級管理 體 系。（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：醫(yī)院建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長負(fù) 責(zé)，成員由業(yè)務(wù)副院長、質(zhì)量 控制科、醫(yī)務(wù)科、護理部、門診及臨床、醫(yī) 技、藥劑科等

2、相關(guān)科室主任組成。職責(zé)：主要是負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)、任務(wù)，并建立和不斷完善關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量控制的規(guī)章制度和醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；組織、實施全院醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。（二）質(zhì)量管理職能部門：質(zhì)控科牽頭，組織醫(yī) 務(wù)科、護理部、門診、醫(yī)院感染科等 對各科室質(zhì)控情況進行及時全面監(jiān)督 管理；定期進行醫(yī)療質(zhì)量的檢查評比 并提出獎懲意見；并對醫(yī)療質(zhì) 量中存在的問題，提出改進要求及整改意見。質(zhì)控科每周二參加科室早交班，每 周 三組織業(yè)務(wù)查房，發(fā)布質(zhì)控報告，提出醫(yī)療質(zhì)量改進的建議并追蹤落實；每周一發(fā) 放學(xué)習(xí)資料，每月一次 三基”考核。以上結(jié)果均與績效工資 掛鉤。不定期聘請上 級醫(yī)院高年資、高級職稱人員來我院講課，對

3、我院新 進人員進行培訓(xùn)，組織我院業(yè) 務(wù)學(xué)習(xí)，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高我院整體業(yè) 務(wù)水平。（三）科室質(zhì)控小組：各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)控小組，由科主任、護士 長、質(zhì)控醫(yī)師、護士、藥 師等人組成。科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任 人，負(fù)責(zé)對質(zhì)控小組的工作進行指 導(dǎo)、監(jiān)督。職責(zé)：制定切實可行的科室質(zhì)量管理目標(biāo)、任務(wù)、措施及評價方法，對本科室醫(yī) 療 質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報 督促落實各項醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安 全隱患及時糾正；完善科室質(zhì)控工作的記錄及登記，對各種質(zhì) 量指標(biāo)做好統(tǒng)計、分 析、評價；結(jié)合本專業(yè)特點及技術(shù)水平，制定及修訂 本科室疾病診療常規(guī)、技術(shù)操 作規(guī)范、急救預(yù)案。（四）個人質(zhì)量管理：臨

4、床醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療 行為的具體操作者，是質(zhì)量管 理的第一道關(guān)口，是質(zhì)量管理的重要保證。職責(zé)：規(guī)范執(zhí)行疾病診療常規(guī)和各項技術(shù)操作規(guī)范，認(rèn)真規(guī)范填寫各種醫(yī)療文書, 確?；A(chǔ)質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，并為 此負(fù)責(zé)。二、明確職責(zé)，切實負(fù)責(zé)，履行崗位職責(zé)及工 作制度 讓各類人員了解自己的 工作內(nèi)容、范圍、義務(wù)、權(quán)利、權(quán)限。將 工作職責(zé)分發(fā)給各類工作人員手中，并組 織進行學(xué)習(xí)，使每個醫(yī)務(wù)人員明 白在自己的崗位上必須盡什么樣的義 務(wù)，工作權(quán)限 是什么，什么時候該請 示、匯報等，準(zhǔn)確定位，將責(zé)任明確到人。三、建立、健全并落實各項規(guī)章制度 建立、健全各項規(guī)章制度，特別是以保 證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療

5、安全的 核心制度”落 實，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善落實其 他相 關(guān)制度。（一）首診負(fù)責(zé)制度。（二）三級醫(yī)師查房制度。（三）疑難病例討論制度。（四）會診制度。（五）危重患者搶救制度。（六）手術(shù)分級管理制度。（七）術(shù)前討論制度。（八）死亡病例討論制度。（九）分級護理制度。（十）查對制度。（十一）病歷基本書寫規(guī)范與病 案管理制度。（十二）交接班制度。（十三）臨床用血審核制度。（十四 新技術(shù)準(zhǔn)人及醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。四、以病歷質(zhì)量為抓手，加強 環(huán)節(jié)質(zhì)量控制 各級醫(yī)務(wù)人員要做好本職 工作，科室質(zhì)控小組成員要履行職責(zé)，切 實負(fù)起責(zé)任，保證病歷質(zhì)量和醫(yī) 療安全。五、加強我院醫(yī)務(wù)人員梯隊建設(shè) 為從根本上提高我

6、院醫(yī)療質(zhì)量，使我院醫(yī)療 質(zhì)量得到持續(xù)發(fā)展，按照我院制訂的相關(guān) 制度，加強三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強 臨床 導(dǎo)師制度的督察落實，加強我院 醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓(xùn)。六、建立、健全考 核體系 根據(jù)醫(yī)院實際，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì) 量管理委員會將對全院 醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)；醫(yī)務(wù)部對醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、考核；質(zhì)控科對醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)量和 終末質(zhì)量進行檢查、考核；對考核結(jié)果和科室的績效工資掛鉤進行獎罰。以上任務(wù)艱巨，工作量大，不是通過某個人的努力所能完成，在這一年 里，質(zhì) 控科希望得到院級領(lǐng) 導(dǎo)的大力支持，得到臨床各科室主任 及全體醫(yī)務(wù)人員的積極配 合，通過醫(yī)務(wù)科全體同仁的齊心協(xié)力，質(zhì)控科工 作更上一個新的臺階。一、修訂：

7、住院病歷質(zhì)量、護理文 書標(biāo)準(zhǔn) 門急診病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)技 科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（檢驗科、放射科、功能科、麻醉科、藥劑科）；質(zhì)控方案及獎懲條例。科學(xué)定位質(zhì)控 根據(jù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、方案、條例，質(zhì)控科主要開展以下工作：（1）進行全院質(zhì)量抽 查、評價、督促、獎罰等，每月發(fā)布 質(zhì)控通訊。加大力度分階段進行重點整治。（4）總結(jié)成績找差距-收集建議及意見，定期召開全院質(zhì)量控 制工作分析會5）開展多種形式的質(zhì)控活動，優(yōu)秀病歷評選 等。（二）質(zhì)控管理部門（質(zhì)量管理科 重點做好以下工作1、圍繞 以抓好病歷質(zhì)量為中心”，堅持每月組織專家對各臨床科室架 上運 行病歷進行檢查，會同病案科對 歸檔病歷進行抽查，對存在問題及時 書面反

8、饋回科 室，并提出進行整改措 施。每個月或每季度圍繞抗菌藥物使 用、圍手術(shù)期病人、危 重病人、新入 院病人、臨床路徑病人等進行專題檢 查。2、繼續(xù)落實缺陷病歷點評制度。堅持每半年進行一次 全院性缺陷病歷點評， 要求科室主任或質(zhì)控員參加點評會議，促進病歷質(zhì) 量的提高。3、加強對急診科和醫(yī)技科室的質(zhì)管管理，包括檢驗科、輸血科、放射科、超 聲科、病理科、心電圖室的納入質(zhì)控管 理，并定期檢查、反饋，持續(xù)改進醫(yī) 療質(zhì) 量。4、每月組織對臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的各種醫(yī)療臺帳進行檢查，發(fā)現(xiàn) 問題及時要求科室整改。5、加強門診處方質(zhì)量的管理。認(rèn) 真落實處方點評制度，同時與門診辦、藥學(xué) 部等部門加強對門診處

9、方的檢 查力度，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。6、加強質(zhì)量與安全培訓(xùn) 工作。對新開設(shè)的科室、重點科室或 新上崗的醫(yī)療、 醫(yī)技人員進行質(zhì)量控 制方面培訓(xùn)或講課，培訓(xùn)后進行抽考，保證培訓(xùn)效果。7、定期或不定期組織科室主任或質(zhì)控員會議，反饋醫(yī)療質(zhì)量存在的問題，協(xié) 調(diào)、解決各科室在質(zhì)控過程中遇 到的問題。8、對檢查過程中存在的醫(yī)療質(zhì)量問題，根 據(jù)科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和按有關(guān)規(guī)定 進行扣分或處罰，報財務(wù)科與科室績效 工資掛鉤。（三加強科室質(zhì)控管理工作1、各科室要制訂年度質(zhì)控計劃，每半年 和年底要做好總結(jié)，保證質(zhì)控工作 落到實處。2、各科室主任、質(zhì)控員等質(zhì)控小組成員要認(rèn) 真履行職責(zé)，經(jīng)常檢查本科室的 病歷、醫(yī)囑、處方、治

10、療單以及規(guī)章制度 的落實情況，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量 和保障醫(yī) 療安全。 存在問題，及時整改。3、各科室每月要按時填寫醫(yī)療質(zhì)量 控制記錄本及相關(guān)臺賬記錄本，對存 在問 題要有明確的整改措施。4、醫(yī)技科室要建立質(zhì)控臺賬，除每 月要按時上報質(zhì)控自查評分表外，要 對醫(yī) 務(wù)部（質(zhì)控科）反饋的問題進行 整改和記錄。三、抓好監(jiān)督、反饋和總結(jié)工作質(zhì)量管理科每月定期或不定期對各科室質(zhì) 量與安全管理工作進行監(jiān)督檢查，可以 采取集中檢查，分組檢查，抽查，交 叉檢查 等多種形式，對檢查情況及時 反饋回科室，對存在問題要求科室限 時整改并提出改 進措施，各科室的醫(yī) 療質(zhì)控小組要經(jīng)常性地開展自查自評，制定改進措施，每月做 好

11、醫(yī)療臺賬的填報和科室質(zhì)控小結(jié)。同時，加強 與紀(jì)檢辦、護理部、院感科、醫(yī)保 科、科教科、審計科、財務(wù)科等部門的 聯(lián)系，將檢查情況與科室質(zhì)控分掛鉤，科室 問題扣分到科室，個人問題扣 分到科室后，由科室追究責(zé)任人。質(zhì) 量管理科等職能 部門對每月檢查情況 進行分析和小結(jié)，每季度對質(zhì)量檢查 情況作總結(jié)。2018年05月04日鶴崗鶴礦醫(yī)院質(zhì)控辦專業(yè).資料整理附質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人:主任：IS景望 副主任：潘曉文王軍 尤東輝 科室組長：施威嚴(yán)韓松巖 宗義云 蔣英民 張統(tǒng)水 曹莉 劉渤輝 薛偉 陳士鶴 韓松濤 陸顯峰 聶國政 趙麗榮 張俊光 楊曉霞 孫英琦 解文英 劉杰 赫玉峰 白樂君 杜雪萍 谷秀珍院長副院長副院長醫(yī)務(wù)科科長外