護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、第五章護(hù)理治理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、確立護(hù)理治理組織體系評審標(biāo)準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn)5.1,1院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)治理,協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持,具體舉措落實(shí)到位.有在院長或副院長領(lǐng) 導(dǎo)下的護(hù)理組織治理體 系,對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo) 治理.C11 .有在院長或副院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織治理體系,定期專題研究護(hù)理治理工作, 實(shí)施目標(biāo)治理.2 .根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理治理崗位和人員,崗位責(zé)任明確.材料目錄：1、?關(guān)于調(diào)整西院區(qū)護(hù)理質(zhì)量與平安治理委員會的通知?2、護(hù)理質(zhì)量治理委員會會議記要,有分管院長參加的專題會議記錄.3、護(hù)理治理崗位結(jié)構(gòu)圖4、護(hù)理治理人員崗位責(zé)任護(hù)理部、護(hù)理部

2、干事、病房護(hù)士長_B符合“ C,并落實(shí)崗位責(zé)任和治理目標(biāo),對各層次護(hù)理治理者有考核.材料目錄：對護(hù)理部人員、護(hù)士長考核記錄護(hù)理部主任考核表、護(hù)士長考核表、成績匯總A符合“ B,并護(hù)理治理體系慣性有效運(yùn)行.材料目錄：無相關(guān)材料醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)戈h年度方案和年度總結(jié).C1 .有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度方案,與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理開展方向一致.2 .相關(guān)人員知曉規(guī)劃、方案的主要內(nèi)容.材料目錄：1、?“十二五護(hù)理開展規(guī)劃?2、護(hù)理部2021年度工作方案落實(shí)實(shí)施：護(hù)理人員知曉規(guī)劃與方案核心主要內(nèi)容.B符合“ C,并有舉措保證落實(shí)護(hù)理工作中長期規(guī)劃,有效執(zhí)行年度方案并有總結(jié).材料目錄：1、護(hù)理質(zhì)量與平

3、安委員會護(hù)理工作進(jìn)程會議記錄2、護(hù)理部對2021年上半年度護(hù)理工作總結(jié)報(bào)告A符合“ B,并有對規(guī)劃和方案落實(shí)中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤分析,到達(dá)持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作.材料目錄：1、護(hù)理質(zhì)量與平安治理委員會2021年第一季度、上半年護(hù)理工作會議記錄會議主題、匯報(bào)工作情況、工作中的問題、討論解決方案、下階段工作重點(diǎn)5.1.2執(zhí)行二級醫(yī)院-科室護(hù)理治理組織體系,逐步建立護(hù)理垂直治理體系,根據(jù)?護(hù)士條例?的 規(guī)定,實(shí)施護(hù)理治理工作.C1有建立護(hù)理垂直治理體系的工作方案,執(zhí)行二級護(hù)理部-護(hù)士長護(hù)理治理.材料目錄：1、建立護(hù)理垂直治理體系的工作方案.2、護(hù)理部主任、病區(qū)護(hù)士長二級治理聘任文件執(zhí)行二級護(hù)理部-護(hù)

4、士 長護(hù)理治理組織體系.B符合“ C,并二級護(hù)理部-護(hù)士長護(hù)理治理組織體系,有效運(yùn)行.材料目錄：1、二級護(hù)理治理圖2、護(hù)理治理人員護(hù)理部主任、士土長工作考核表A符合“ B,并1 .與相關(guān)臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制.2 .對開放床位大于300張的醫(yī)院,應(yīng)執(zhí)行二級護(hù)理部 -科護(hù)士長-護(hù)士長護(hù)理治理組織體系.材料目錄：1、?關(guān)于成立護(hù)理日常工作協(xié)調(diào)組的通知?2、2021年護(hù)理工作協(xié)調(diào)組上半年工作聯(lián)席會會議記錄成員、工作匯報(bào)根據(jù)?護(hù)士條例?的規(guī)定,實(shí)施護(hù)理治理工作.C1 .根據(jù)?護(hù)士條例?的規(guī)定,制定相關(guān)制度,實(shí)施護(hù)理治理工作.2 .依法執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入治理.材料目錄：1、?

5、護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度?.2、?護(hù)理人員崗前培訓(xùn)制度?.3、?護(hù)理人員繼續(xù)教育制度?. 4 、?護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度?.5、?護(hù)十分層治理制度?.6、?護(hù)理人員職業(yè)暴露防護(hù)治理制度?.7、?護(hù)理人員獨(dú)立值班準(zhǔn)入治理方法?.8、?特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入治理方法?.9、?護(hù)理人員職業(yè)暴露防護(hù)治理制度?10、?護(hù)士條例?.11、?西院區(qū)護(hù)士臨床專業(yè)水平晉階晉檔標(biāo)準(zhǔn)?落實(shí)實(shí)施：科室護(hù)理人員執(zhí)業(yè)證書、準(zhǔn)入證書齊全.護(hù)理人員準(zhǔn)入審批表及名單.B符合“ C,并職能護(hù)理部、人事部門等部門對?護(hù)士條例?執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查.材料目錄：1、?護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單?及執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件.2、獨(dú)立值班護(hù)士測試考核

6、材料：申請表、理論和技能測試成績、證書復(fù)印件.3、特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入材料：待完善3、2021年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)方案4、 2021年全院護(hù)理大講座目錄?5、護(hù)理部培訓(xùn)督導(dǎo)記錄待完善A符合“ B,并對落實(shí)中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評價(jià),有持續(xù)改進(jìn).材料目錄：材料暫無5.1.3建立護(hù)士詫位責(zé)任制,推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式,明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作標(biāo)準(zhǔn),對患者提 供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理效勞.建立護(hù)士崗位責(zé)任制,推 行責(zé)任制整體護(hù)理工作模 式,明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及 工作標(biāo)準(zhǔn).C1 .建立護(hù)士崗位責(zé)任制,推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式,有工作方案與具體舉措.2 .護(hù)士知曉本部門、本崗位的責(zé)任要

7、求.3 .有A治理的護(hù)士分級治理檔案.材料目錄：1、建立護(hù)士崗位責(zé)任制整體護(hù)理的工作方案與具體舉措2、護(hù)理人員崗位責(zé)任3、護(hù)理人員分級治理檔案護(hù)士N0、N1、N2、N3、N4落實(shí)實(shí)施：1、護(hù)理人員知曉本崗位的責(zé)任要求.2、科室執(zhí)行護(hù)士分層級治理方案.3、科室按護(hù)士層級排班,落實(shí)崗位責(zé)任制.B符合“ C,并1 .有責(zé)任制整體護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)明示,并有效執(zhí)行.2 .科室能定期自查、分析、整改.3 .職能部門履行監(jiān)管責(zé)任,有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反響和整改意見.材料目錄：1、科室自查、分析、整改記錄每季度一次.2、護(hù)理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果反響和整改意見每季度一次.3、責(zé)任制整體護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)明示A符合“ B,并1

8、 .有事實(shí)證實(shí)落實(shí)“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作取得成效.2 .對存在問題與缺陷的持續(xù)改進(jìn)有成效.材料目錄：1、責(zé)任制整體護(hù)理工作開展前后患者滿意度調(diào)查匯總表2、護(hù)理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果分析記錄5.1.4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)治理責(zé)任制、崗位責(zé)任明確,落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等,有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制.實(shí)行護(hù)理目標(biāo)治理責(zé)任制、崗位責(zé)任明確.C11 .有全院護(hù)理治理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施.2 .相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行責(zé)任.材料目錄：1、?西院區(qū)護(hù)理治理目標(biāo)?.2、各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量限制標(biāo)準(zhǔn).3、科室護(hù)理治理目標(biāo)完成指標(biāo).落實(shí)實(shí)施：護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn).B符合 C,并1 .科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)本科

9、護(hù)理治理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理治理.2 .護(hù)理部對科室護(hù)理治理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價(jià)、分析、反響,有整改具體舉措.材料目錄：1、?科護(hù)士長責(zé)任?.2、科護(hù)士長工作方案.3、科護(hù)士長對護(hù)理治理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量的評價(jià)與分析.4、護(hù)理部對護(hù)理治理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量的評價(jià)與分析.A符合“ B,并對護(hù)理治理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價(jià), 有持續(xù)改進(jìn)具體舉措.材料目錄：1、護(hù)理部抽查科室治理記錄落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等,有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制.C1 .有護(hù)理常規(guī)和操作標(biāo)準(zhǔn)并及時(shí)修訂.2 .對護(hù)理核心制度分級護(hù)理、查對、交接班、平安輸血等制度和崗位職 責(zé)有培訓(xùn)、考核.

10、3 .相關(guān)護(hù)士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行.材料目錄：1、?護(hù)理常規(guī)?.2、?臨床護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)?.3、?根底護(hù)理操作技術(shù)?DVD光盤待做.4、?護(hù)理工作制度、流程及應(yīng)急預(yù)案?.5、病區(qū)護(hù)士培訓(xùn)考核記錄.6 、護(hù)理部培訓(xùn)考核記錄.落實(shí)實(shí)施：護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)核心制度、護(hù)理常規(guī).B符合“ C,并1.護(hù)理單元對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、 反響及整改.2.護(hù)理部履行監(jiān)管責(zé)任,有定期檢查、分析、反響,有改進(jìn)舉措.材料目錄：1、病區(qū)?護(hù)理培訓(xùn)手冊?及測試試卷待完善2、全院護(hù)士考核匯總待完善3、科室、護(hù)理部督導(dǎo)檢查及整改.待完善A符合“ B,并1 .護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心

11、制度落實(shí)到位.2 .對存在問題與缺陷持續(xù)改進(jìn)有成效.材料目錄：1、病人滿意度調(diào)查結(jié)果及分析2、不良事件發(fā)生率降低詳見不良事件匯總分析表護(hù)理單元有專科護(hù)理常規(guī),具有專業(yè)性、適用性.C1 .各護(hù)理單元有能表達(dá)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)理常規(guī).2 .護(hù)士掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行.3 .有?？谱o(hù)理質(zhì)控舉措.見第七章第三節(jié)材料目錄：1、?護(hù)理常規(guī)?中??？谱o(hù)理?2、科室護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄待完善落實(shí)實(shí)施：護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)護(hù)理常規(guī).B符合“ C,并1 .在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中,定期補(bǔ)充、修改與完善.2 .相關(guān)人員均知曉,執(zhí)行到位.材料目錄：?護(hù)理常規(guī)?2004年、2021年修訂A符合“ B,

12、并1 .?？谱o(hù)理落實(shí)到位,能表達(dá)對質(zhì)控舉措落實(shí)有分析有評價(jià).2 .對開展的新工程、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn).材料目錄：1.護(hù)理部督導(dǎo)檢查記錄待完善.2、新工程一一?PICO管與維護(hù)技術(shù)護(hù)理常規(guī)?3、專科護(hù)理常規(guī)考核培訓(xùn)記錄能提供表達(dá)適時(shí)修訂并有修訂 標(biāo)識的護(hù)理制度,修訂局部均遵 守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章.C1 .有修訂制度、責(zé)任、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序.2 .修訂后的文件,有試行 一修改一批準(zhǔn)一培訓(xùn)一執(zhí)行的程序,有修訂標(biāo)識.材料目錄：1、關(guān)于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位責(zé)任、操作常規(guī)變更審批規(guī)定紅頭文件.2、關(guān)于修訂護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、操作標(biāo)準(zhǔn)的批準(zhǔn)決定紅頭文件.3、相關(guān)制度手冊有實(shí)施、修訂標(biāo)識.B符合“ C,并1 .相關(guān)護(hù)理治理人員知曉修訂規(guī)定與程序.2 .護(hù)士知曉修訂后的相關(guān)制度.材料目錄：1、病區(qū)培訓(xùn)考核記錄待完善2、護(hù)理部培訓(xùn)考核記錄待完善 落實(shí)實(shí)施：護(hù)理人員知曉制度與規(guī)定.A符合“ B,并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價(jià),持續(xù)改進(jìn)有成效.材料目錄：1、科室落實(shí)規(guī)章制度.2、護(hù)理部抽查記錄