后路椎間盤鏡手術(shù)意外情況和并發(fā)癥分析

1、后路椎間盤鏡手術(shù)意外情況和并發(fā)癥分析本文從網(wǎng)絡(luò)收集而來,上傳到平臺為了幫到更多的人,如果您需要使用本文檔, 請點(diǎn)擊下載按鈕下載本文檔有償下載,另外祝您生活愉快,工作順利,萬事 如意！摘 要：目的：分析后路椎間盤鏡手術(shù)意外情況 和并發(fā)癥產(chǎn)生的原因并探討防治方法.方法：從 649 例接受椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)的患者隨訪資料中,選 擇出現(xiàn)意外情況和并發(fā)癥的52例進(jìn)行分析.結(jié)果：意 外情況包括：定位不準(zhǔn)確18例,減壓不充分4 例,復(fù)發(fā)2例.并發(fā)癥有：大出血單間 隙600ml 14例,硬脊膜破裂6例,神經(jīng) 根損傷5例,術(shù)后腰痛3例.結(jié)論：意外 情況和并發(fā)癥的發(fā)生源于細(xì)節(jié)的疏忽,操鏡不熟練和 患者解剖的變異

2、.應(yīng)注重細(xì)節(jié),嚴(yán)加防范.關(guān)鍵詞：內(nèi)窺鏡；髓核摘除術(shù)；腰椎間盤突出； 并發(fā)癥顯微內(nèi)鏡下椎間盤手術(shù)micro-endoscopic discectomy,MED由于切口小損傷少而被廣泛應(yīng)用于 臨床.但是由于其學(xué)習(xí)曲線較長,初學(xué)者更容易在各 個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)失誤或并發(fā)癥.國外報(bào)道該手術(shù)失敗率為 2%9%123,國內(nèi)為%.高松明等統(tǒng)計(jì)有關(guān)文獻(xiàn)11779例,再手術(shù)717例,占.該手術(shù)入路與開放手術(shù) 相同,因而常規(guī)手術(shù)的并發(fā)癥都有可能發(fā)生.因其鏡 下操作,立體感差,更容易出現(xiàn)副損傷.為了總結(jié)經(jīng) 驗(yàn)教訓(xùn),給初學(xué)者以 前車之鑒,本文對兩家醫(yī)院自 2000年7月至2021年7月用第二代 MED治療的腰椎 間盤突出癥6

3、49例中,術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者 52 % 例,進(jìn)行總結(jié)分析并提出防治建議.臨床資料與方法一般資料本組52例,男28例,女24例.年齡3552歲, 平均歲.單間隙41例,雙間隙11例.突觸間隙：L3/4 2 例,L4/5 31 例,L5/S1 19 例.術(shù)前均經(jīng)過正規(guī)保守治療至少 2個(gè)月,包括牽 引、脫水和神經(jīng)營養(yǎng)藥物,其中 5例曾行硬膜外強(qiáng)注 藥,2例曾行臭氧消融術(shù),2例曾接受膠原酶化學(xué)融盤 治療.術(shù)前均行腰椎正側(cè)位 X線片檢查,和CT或 MR檢查.意外情況包括：定位不準(zhǔn)確18例,減壓不 充分4例,復(fù)發(fā)2例.并發(fā)癥包括：大出血單間隙出血量600ml 14例,硬脊膜破裂6 例,神經(jīng)根損傷5例,術(shù)

4、后腰痛3例.方法 按后路椎間盤鏡常規(guī)操作.術(shù)后48-72小時(shí) 拔除引流管.拔管后可下地活動,十天拆線.術(shù)中術(shù) 后發(fā)生的意外情況、和并發(fā)癥見結(jié)果局部.2結(jié)果定位不準(zhǔn)確 可分為兩種情況：一種是間隙正確, 只是工作通道偏外或縱向偏離椎間隙,或工作通道的 方向與椎間隙不一致,致使操作困難.另一種情況是 進(jìn)錯了間隙,翻開椎管后未見椎間盤突出.前者將自 由臂松開調(diào)整工作套管的位置后再固定自由臂.后者 需拔出工作套管,在原切口有時(shí)需延長重新插入 定位針,按步驟進(jìn)入正確的椎間隙.定位不準(zhǔn)的18例均在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn),并重新調(diào) 整位置完成手術(shù).其中有1例由于套管偏外,在握住 頂端試圖向內(nèi)撥動時(shí),鏡頭在根部折斷,不得

5、不改為 開放手術(shù).除了 4例減壓不充分外,其余14例術(shù)后效 果均較理想.減壓不充分4例 這4例均由于工作通道位置不理 想,視野偏移,致使髓核、骨贅等切除不徹底,術(shù)后 病癥仍局部或大局部存留.術(shù)后予以理療、脫水、神 經(jīng)營養(yǎng)治療.經(jīng)保守治療病癥在 3個(gè)月至1年期間均 有所緩解.術(shù)后復(fù)發(fā)2例分別于術(shù)后5年、8年復(fù)發(fā).前者 為L4/5同側(cè)病癥復(fù)現(xiàn).后者為L5/S1對側(cè)出現(xiàn)病癥,MR見纖維環(huán)廣泛膨出,予以后路椎間盤切除椎間植 骨融合椎弓根釘內(nèi)固定治療.術(shù)后3年隨訪效果滿意.大出血13例術(shù)中出現(xiàn)椎管靜脈叢出血,棉片和 明膠海綿壓迫止血效果不佳,改用雙極電凝和止血紗 布并全身應(yīng)用凝血幅后10例出血停止.另3

6、例改為開 放手術(shù)后止血成功.1例摘除L4/5髓核時(shí),椎間隙涌 出鮮紅色血液,血壓快速降低,足背動脈搏動消失, 判斷為骼血管損傷.立即改仰臥位,快速消毒皮膚后 取右下腹 倒八字切口約12cm,切開皮膚、皮下組織、 腹肌、腹橫筋膜,在腹膜外鈍性剝離進(jìn)入能骨前,按 壓骼總動脈止血,用自體血回收器吸凈積血后,發(fā)現(xiàn) 右第總動脈后內(nèi)方距分叉點(diǎn)2cm處有一 3mm破裂口, 予以無創(chuàng)縫合線縫合.回輸自體血1500ml,異體血2000ml后血壓上升穩(wěn)定.8例術(shù)后隨訪3年效果良好. 但有5例訴患肢麻木較明顯,6個(gè)月后均有所緩解,2 例三年隨訪仍有單側(cè)小腿麻木感.骼血管損傷者手術(shù) 效果良好,術(shù)后無特殊不適.硬脊膜破

7、裂4例裂口在4mm以內(nèi),未予處理, 術(shù)后僅2例有腦脊液漏,予以去枕平臥,拔出引流管, 密閉傷口,靜脈輸注足量生理鹽水.1例裂口較長, 那么改開放手術(shù),縫合硬脊膜.還有一例有黃豆大的缺 損,乃改開放手術(shù),并以脊柱膜修補(bǔ).硬脊膜破裂者僅2例出現(xiàn)腦脊液漏,2天后自動停止,術(shù)后1年隨 訪效果良好.神經(jīng)根損傷3例由于牽拉過度損傷L5神經(jīng)根, 術(shù)后出現(xiàn)足背麻木,足拇伸力差.2例減壓側(cè)隱窩時(shí) 椎板咬骨鉗擠壓到L4神經(jīng)根,術(shù)中感覺臀部抖動, 術(shù)后大腿麻木.術(shù)后予以脫水、神經(jīng)營養(yǎng)治療.神經(jīng) 根損傷者經(jīng)保守治療病癥于 3個(gè)月后大局部消失.1 例2年隨訪時(shí)患側(cè)伸拇肌力4級,伴拇趾麻木.術(shù)后腰痛3例分別發(fā)生在術(shù)后1、

8、2、4周.均在 切口旁找到壓痛點(diǎn).在脊神經(jīng)后支主干部(橫突根部上 緣)用2%鹽酸利多卡因3ml+曲安奈德30mg封閉+小 針刀松解.治療后病癥即刻緩解.有 1例腰痛2年后 復(fù)發(fā),予以再次同法治療后緩解.3討論由于MED跟常規(guī)開窗手術(shù)的入路相同,有開窗 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師較容易掌握這門技術(shù).本組最多出現(xiàn) 的并發(fā)癥是定位錯誤,由于發(fā)現(xiàn)及時(shí),尚未造成較大的 損失,僅僅是手術(shù)時(shí)間延長和出血增多.發(fā)生定位錯誤的環(huán)節(jié)主要有以下幾方面：(1)術(shù)前 定位時(shí),球管未垂直投照,而手術(shù)時(shí)都習(xí)慣以標(biāo)記為中 心垂直進(jìn)入臨近的椎間隙.因此術(shù)前定位必須要求球 管位于標(biāo)記物正上方,垂直投照,患者骨盆下墊枕以模擬術(shù)中的體位.術(shù)中最

9、好在插入定位針后再透視一 次以保證位置正確.2患者有胸椎腰化,即第 12 肋骨缺如.術(shù)前根據(jù)MR矢狀位片由下而上判斷突出 的節(jié)段,但術(shù)中卻從上而下數(shù)間隙,又無視第12肋骨 缺如,把胸12當(dāng)成腰1,這樣必然誤入上位椎間隙.所以術(shù)中定位最好自下而上數(shù)間隙.術(shù)前仔細(xì)審閱腰 椎正側(cè)位片也是不可少的.3術(shù)中用針頭定位腰5/ 能1椎間隙,針頭的穿刺點(diǎn)剛好是該椎間隙中線與皮 膚的交點(diǎn),入針方向也與椎間隙方向一致,刺入導(dǎo)針 時(shí),入針點(diǎn)不會錯,但方向很容易傾斜不夠而誤入上 一間隙.因此任何時(shí)候都不要過于自信,導(dǎo)針刺入后 用C臂再確認(rèn)一次.減壓不充分是指術(shù)中致壓物去除不徹底,造成術(shù) 后病癥未完全解除.在椎間盤鏡操

10、作時(shí)更容易發(fā)生, 一般情況下,如果工作通道建立的位置正確,能夠包 含整個(gè)突出物,減壓一般都能徹底.有時(shí)有游離髓核 超出視野或伴有神經(jīng)根管、側(cè)隱窩狹窄時(shí),應(yīng)調(diào)整工 作通道位置,如仍暴露不滿意,可延長切口重新穿刺, 甚至改為開放手術(shù)也在所不惜.術(shù)后復(fù)發(fā)指術(shù)后病癥消失,但假設(shè)干月或假設(shè)干年后 病癥又出現(xiàn).本組術(shù)后復(fù)發(fā)者分別行后路探查松解, 椎間融合椎弓根釘內(nèi)固定.一例同側(cè)復(fù)發(fā)者術(shù)中發(fā)現(xiàn)原手術(shù)間隙剩余髓核和終板軟骨脫出,另一例對側(cè)出 現(xiàn)病癥者主要是纖維環(huán)膨出.預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的策略包 括術(shù)中盡量徹底摘除髓核、充分減壓側(cè)隱窩,術(shù)后叮 囑患者勿從事劇烈活動,和搬抬重物,并教會患者鍛 煉腰背肌的方法.大出血是又

11、一常見的并發(fā)癥,合理范圍內(nèi)的出血, 失血量一般不超過400ml,術(shù)前無貧血者術(shù)后一般不 需要輸血.本組入選條件為單間隙出血量超過 600ml, 術(shù)前凝血六項(xiàng)指標(biāo)均正常但術(shù)中仍有較難止住的出 血,分析原因有如下兩個(gè)方面：1藥物的影響骨科 常用的干擾凝血機(jī)制的藥物有兩類.一類是非番體類 消炎鎮(zhèn)痛藥NSAIDs,術(shù)前應(yīng)預(yù)防使用此類藥物, 如果曾用,最好停用或換用其他類鎮(zhèn)痛藥后10天再安 排手術(shù).另一類是某些抗生素,如哌拉西林有引起出 血的可能,尤其是與非備體類鎮(zhèn)痛藥合用時(shí)很容易引 起大出血.本組大出血者有3例使用了這些藥物.2 椎管內(nèi)血管畸形 椎管內(nèi)有時(shí)可見直徑很粗的靜脈,一 旦損傷出血較多且難止住

12、.可用明膠海綿、止血紗布、 棉片壓迫,也可結(jié)合雙極電凝止血.3某些凝血因 子的缺乏禁食、應(yīng)用降鈣素等因素可使血鈣濃度降低. 長期使用抗生素可抑制腸道菌群,維生素 k有可能不 足,術(shù)前應(yīng)注意補(bǔ)充.骼血管損傷多因初學(xué)者忽略入鉗深度所致,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)修補(bǔ).硬脊膜破裂也是較為常見的并發(fā)癥,常發(fā)生在 用椎板咬骨鉗咬除黃韌帶或椎板時(shí).為預(yù)防此情況發(fā) 生,在使用椎板咬骨鉗前需用L形神經(jīng)剝離子松解粘 連.腋下型椎間盤突出,向內(nèi)撥不動而向外撥開神經(jīng) 根時(shí)也容易扯破硬膜囊.這種情況下,建議先從腋下 摘除局部突出的髓核,再將神經(jīng)根撥向中線,再摘除 剩余的髓核.較大的硬膜囊缺損可以用脂肪組織覆蓋, 也可以用脊柱膜片

13、修補(bǔ).神經(jīng)根損傷多發(fā)生在兩個(gè)環(huán)節(jié),一個(gè)是神經(jīng)根被 突出的后縱韌帶頂起,象一層紙貼在后縱韌帶上,術(shù) 者誤認(rèn)為是后縱韌帶而用尖刀切開.所以撥神經(jīng)根時(shí) 應(yīng)盡量從外側(cè)開始,直到露出亮白色的后縱韌帶.另 一個(gè)是減壓神經(jīng)根管和側(cè)隱窩時(shí)神經(jīng)根被擠壓或被部 分咬住.為此,椎板咬骨鉗要用小而薄的緊貼骨質(zhì)咬, 而且咬之前也要用剝離子別離粘連.神經(jīng)根被刺激時(shí) 往往伴有臀部肌肉的抖動,遇到此種情況應(yīng)停止操作, 查明情況.Giudici5報(bào)告內(nèi)窺鏡下做椎間盤摘除發(fā)生 硬膜撕裂和神經(jīng)根損傷的比率高于直視下的顯微外科 手術(shù)和開放手術(shù).但術(shù)后兩年的效果無顯著差異.術(shù)后傷口的疼痛多在一周后消失.本組腰痛均發(fā) 生在術(shù)后一周以后,多發(fā)生于單側(cè).其可能的原因是由于椎間隙的縮窄小關(guān)節(jié)突的相對位置發(fā)生變化,從 而對脊神經(jīng)后支產(chǎn)生刺激 6.本組通過封閉加針刀