院長了解內(nèi)容

1、1、我院對評審準備工作實施科學(xué)有效管理方法PDCA 循環(huán)P（Plan）-計劃，確定方針和目標，活動計劃；D（Do）-執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容；C（Check）-檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，注意效果，找出問題；A（Action）-行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理，成功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)。未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。2、我院運用PDCA使用的質(zhì)量改進工具-醫(yī)院缺陷管理¡其他還有7項醫(yī)院管理應(yīng)用標準工具：A.查檢表:集數(shù)據(jù). (調(diào)查記錄數(shù)據(jù)用以分析)B.層別法:作解析. (按層分類,分別統(tǒng)計分析)C.柏拉圖:抓重點. (找出“重要的少數(shù)”)D.魚骨圖:追原因. (尋找因果關(guān)系)E.直方圖

2、:顯分布. (了解數(shù)據(jù)分布與制程能力)F.散布圖:看相關(guān). (找出兩者的關(guān)系)G.管制圖:找異常. (了解制程變異)查檢表: 為了便于收集數(shù)據(jù)，使用簡單記錄填記并予統(tǒng)計整理，作為核對、檢查之用而設(shè)計的一種表格或圖表。魚骨圖（因果圖)：對特性（結(jié)果）產(chǎn)生影響的原因用魚刺圖或樹支形狀表示的圖?？刂茍D又稱管理圖。利用這種畫有控制界限的圖形來反映醫(yī)療服務(wù)過程中的質(zhì)量監(jiān)控指標的動態(tài)變化，可以及時了解醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況，以便發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，采取措施，進行控制。排列圖即主次排列圖。它是找出影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的主要問題的一種有效方法。散布圖又叫相關(guān)圖，它是將兩個可能相關(guān)的變數(shù)資料用點畫在坐標圖上，用成對的

3、資料之間是否有相關(guān)性。直方圖又稱柱狀圖是一種統(tǒng)計報告圖，由一系列高度不等的縱向條紋或線段表示數(shù)據(jù)分布的情況。分層法在同一條件下收集的數(shù)據(jù)歸納在一起，以便進行比較分析。如我院缺陷管理可以按不同缺陷項目進行分層.3、國家衛(wèi)生部評審標準設(shè)置：¡標準實施細則：第一章至第六章共67節(jié)342條636款標準，用于三級綜合醫(yī)院實地評審及醫(yī)院自我評價與改進；¡其中“”為“核心條款”，共48項。¡第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標：三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。 我院三甲工作一共進行4輪臨床大檢查，3輪職能部門大檢查，最后一輪檢查全部按照我院自己制定的追蹤檢查模

4、式進行。4、我院院務(wù)公開包括向社會、向病人公開、向職工公開三部分內(nèi)容。（1）向社會公開的主要內(nèi)容：醫(yī)院概況、醫(yī)院環(huán)境、行風(fēng)建設(shè)情況、醫(yī)院服務(wù)信息、便民服務(wù)措施等。（2）向病人公開的主要內(nèi)容：服務(wù)告知、服務(wù)價格和收費信息、患者的權(quán)利等。（3）向內(nèi)部職工公開的主要內(nèi)容：醫(yī)院重大決策事項、醫(yī)院管理情況、廉政建設(shè)、人事管理、黨務(wù)信息、職工關(guān)注的相關(guān)信息。（4）我院院務(wù)公開的渠道和途徑有：職代會、院周會、科主任點評會、科早會、電子顯示屏、觸摸屏、公示欄、院報、各類座談會、中心醫(yī)院網(wǎng)站等。5、我院現(xiàn)在執(zhí)行的醫(yī)院文化：（1）服務(wù)宗旨：一切為了人民健康。（2）醫(yī)院愿景：創(chuàng)建品牌醫(yī)院，構(gòu)建幸福家園。（3）醫(yī)院使

5、命：呵護生命 保障健康。（4）服務(wù)理念：以人為本、大醫(yī)精誠。（5）醫(yī)院核心價值觀：德為先生命至上，術(shù)為本臻于至善。6、醫(yī)院管理方面：（1）后勤管理：后勤處現(xiàn)有在職職工70人，分別由行政管理科、車隊、服務(wù)中心、營養(yǎng)部組成。作為醫(yī)院平穩(wěn)運行如水、電、氣、等物資供應(yīng)的服務(wù)保障。醫(yī)院目前保潔、污水、鍋爐、營養(yǎng)部、職工食堂實行社會化服務(wù)管理。醫(yī)院目前的水源是由市自來水大網(wǎng)管線統(tǒng)一供應(yīng)，分別由三個進戶到院內(nèi)的管網(wǎng)。醫(yī)院供電是由雙回路供電?，F(xiàn)有兩臺六噸蒸汽鍋爐（院內(nèi)自燒）用于供暖、醫(yī)療用氣、生活用氣。有物品倉庫，醫(yī)院物資庫還庫存了一定的救援物品。（2）人事：在編總數(shù)1204人，編外合同制員工 43人，派遣制

6、員工19 人;各類專業(yè)技術(shù)人員1062人，中層以上干部145 人?，F(xiàn)在人事管理體現(xiàn)在人力資源模塊分析，合理制定招聘計劃；對高層次人才和合同制員工的招聘首次采用結(jié)構(gòu)化面試與效能評分方法選聘；入職培訓(xùn)包括：新入職培訓(xùn)；上崗前培訓(xùn)；新員工入職宣誓儀式；在職培訓(xùn)（3）護理部：我院成立由陳輝院長任組長的“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”領(lǐng)導(dǎo)小組，下的“一把手”工程；我院護理實施護理部、大科、病房三級質(zhì)量管理網(wǎng)；2012年遼寧省護理精英技能大賽三等獎、“優(yōu)秀組織獎”。（4）醫(yī)保處：2011年的自負率為40%，2012年1至10月的自負率降至35%，降幅達12.5%。自負率的降低進一步說明了醫(yī)?；颊呓?jīng)濟負擔得到了減輕。嚴格控

7、制自費藥品的使用，今年的自費藥使用率同比降低了28.6%，同樣減輕了患者的經(jīng)濟負擔。醫(yī)保辦公窗口搬到了門診大廳，簡化了部分辦事程序。（5）抗菌藥使用：整治前抗菌藥物品種56種，品規(guī)57個；目前抗菌藥物品種50種，品規(guī)66個。目前住院患者抗菌藥物使用率為59%，較整治前的68%下降了9個百分點。目前門診患者抗菌藥物處方比例為19.7%（門急診科41%，門診普通科室19.7%）類切口手術(shù)病例，目前預(yù)防使用抗菌藥物比例73.5%。（6）臨床路徑工作：自2010年以來，我院共開展臨床路徑2010年49例，2011年833例，2012年上半年870例，累計完成1752例。（7） 對口支援： 我院與清原縣

8、醫(yī)院、建立對口支援關(guān)系，另外，我院按照省、市衛(wèi)生局的安排，與青海省海北州剛察縣醫(yī)院建立了對口支援關(guān)系。（8）評審工作：醫(yī)院評審工作是圍繞信息化建設(shè)、臨床路徑、對口支援、抗菌藥物合理使用、優(yōu)質(zhì)護理工程、臨床輸血管理六大項進行；對評審重點的“48項”核心條款逐條檢查至A級。評審辦制定醫(yī)院所有部門的追蹤檢查表單，對臨床、醫(yī)技科室進行4輪全院檢查，對職能部門進行3輪檢查。對急診進行模擬人追蹤檢查。目前自評C級完成99.1，B級68.6，A級完成47.8。（9）2012年運行數(shù)據(jù)：醫(yī)院床位800張，實際開放1874張；ICU26張，急診留觀12張。2011年：門診量431578人次，健康體檢：13506

9、人次，急診人數(shù)40948人次，住院人數(shù)28784人次，手術(shù)例數(shù)18841人次，門診手術(shù)9788人次，死亡人數(shù)89人次，平均住院日10天。固定資產(chǎn)總值332313430元，資產(chǎn)負債率32.81%，醫(yī)療收入中藥品收入比率36.56%，醫(yī)用材料收入比率12.06%。（10）全院應(yīng)掌握：心肺復(fù)蘇：A airway 氣道控制 B breathing 呼吸支持C circulation循環(huán)支持 D drug用藥及輸液E ECG 心電圖 F fibrillation 除顫 G gauging 評估 H human mentation腦復(fù)蘇I intensive care重癥監(jiān)護（ABC為基礎(chǔ)生命支持，后面為高級生命支持） （1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次（2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm” （3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變 （4）強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼