希望小學(xué)申請表

1、附件1：檔案編號：省別希望小學(xué)資助項(xiàng)目申請書學(xué)校名稱縣（市）人民政府（蓋章）年 月 日填 表說 明一、項(xiàng)目的申請人為縣級人民政府。二、申請建設(shè)希望小學(xué)資助項(xiàng)目須填寫此表。三、本表一式三份，報(bào)中國青少年發(fā)展基金會、省級青少年發(fā)展基金會各一份，縣級人民政府成立的希望小學(xué)建設(shè)項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室自存一份。此表可復(fù)制。中國青少年發(fā)展基金會制申請人須知1、按國家有關(guān)要求對學(xué)校進(jìn)行規(guī)劃、設(shè)計(jì)、建設(shè)，對建成的學(xué)校進(jìn)行審計(jì)和驗(yàn)收，向中國青基會提交審計(jì)報(bào)告和工程竣工驗(yàn)收備案表。2、學(xué)校建成后按照中國青基會要求對學(xué)校予以命名。3、申請學(xué)校屬于教育布局調(diào)整后保留學(xué)校，至少10年內(nèi)不會撤并。4、接受中國青基會的報(bào)賬制規(guī)

2、定。5、嚴(yán)格執(zhí)行中國青基會制定的希望小學(xué)建設(shè)管理規(guī)則。一、現(xiàn)小學(xué)情況1、基本情況學(xué)校名稱建校時(shí)間年月通訊地址省（區(qū)、市）縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村郵政編碼學(xué)校聯(lián)系電話（區(qū)號）（電話）校長姓名聯(lián)系電話（區(qū)號）（電話） 手機(jī)2、建筑設(shè)施占地面積 平方米總建筑面積平方米教室：總建筑面積平方米，其中：樓房：建筑面積平方米，其中：年建造，屬級危房平方米年建造，屬級危房平方米平房：建筑面積平方米，其中：年建造，屬級危房平方米年建造，屬級危房平方米學(xué)生宿舍：總建筑面積平方米，其中：樓房年建造，屬級危房，平方米平房年建造，屬級危房，平方米教師宿舍：總建筑面積平方米其中：樓房年建造，屬級危房，平方米平房年建造，屬級危房，平方

3、米食堂：年建造，屬級危房，平方米廁 所：年建造， 屬級危房，平方米（廁所平均名師生一個(gè)坑位）其它建筑設(shè)施：體育運(yùn)動場地：有無如有，面積平方米有何設(shè)施3、師生規(guī)模學(xué)校共計(jì)個(gè)年級 個(gè)班（不含學(xué)前班及幼兒班等）現(xiàn)校址在校生人數(shù)（不含下屬分校及教學(xué)點(diǎn)學(xué)生數(shù)）人學(xué)生來源覆蓋范圍：覆蓋行政村個(gè)，覆蓋面積平方公里受希望工程資助學(xué)生數(shù)人教職工人數(shù)人，其中：公辦教師 人，代課教師人住校教師人數(shù)人住校學(xué)生人數(shù)人4、教育教學(xué)基本情況教師學(xué)歷合格率%，崗位合格率%學(xué)生入學(xué)率% ，鞏固率% ， 輟學(xué)率%，升學(xué)率%課桌凳配齊率%教育教學(xué)儀器配齊率%圖書擁有量冊電腦設(shè)備臺，型號擁有體育器材情況是否有上網(wǎng)條件近兩年學(xué)校及師生

4、在教育教學(xué)方面獲縣及縣級以上獎(jiǎng)勵(lì)情況：5、學(xué)校所在地區(qū)情況預(yù)計(jì)未來五年內(nèi)全校學(xué)生人數(shù)約名，在校住宿學(xué)生人數(shù)約名預(yù)計(jì)未來五年內(nèi)全校教師人數(shù)約名，在校住宿教師人數(shù)約名如較現(xiàn)時(shí)有增減，請說明原因：未來五年內(nèi)，學(xué)校有否其它進(jìn)行中或已落實(shí)計(jì)劃但未動工的工程 有否如有，所需費(fèi)用為人民幣元，工程內(nèi)容為：學(xué)校所在地現(xiàn)時(shí)農(nóng)民年人均收入為：縣（市）：人民幣元鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）：人民幣元村：人民幣元二、現(xiàn)學(xué)校有關(guān)背景及需要資助的理由（限500字）三、申請資助項(xiàng)目的內(nèi)容1、新建學(xué)校是否移址是否 如是，移址后通信地址為2、新建項(xiàng)目內(nèi)容總建筑面積平方米，總概算金額萬元其中：教室：樓房：層數(shù)層，結(jié)構(gòu)，建筑面積平方米概算金額萬元平房：

5、結(jié)構(gòu)，建筑面積平方米，概算金額萬元學(xué)生宿舍：樓房：層數(shù)層，結(jié)構(gòu)，建筑面積平方米概算金額萬元平房：結(jié)構(gòu)，建筑面積平方米，概算金額萬元教學(xué)綜合用房：樓房：層數(shù)層，結(jié)構(gòu)，建筑面積平方米概算金額萬元平房：結(jié)構(gòu)，建筑面積平方米，概算金額萬元教學(xué)綜合用房的用途包括：教師集體宿舍：樓房：層數(shù)層，結(jié)構(gòu)，建筑面積平方米概算金額萬元平房：結(jié)構(gòu)，建筑面積平方米，概算金額萬元廁所：結(jié)構(gòu)，建筑面積平方米概算金額萬元食堂：結(jié)構(gòu)，建筑面積平方米概算金額萬元其它：（如C級危房加固計(jì)劃及資金概算）3、向中國青基會申請資金萬元，縣（市）級人民政府預(yù)計(jì)配套資金 萬元，資金概算總計(jì)萬元。4、學(xué)?，F(xiàn)有體育設(shè)施情況運(yùn)動場 有無主要體育器材名稱及數(shù)量5、學(xué)校是否具備上網(wǎng)條件具備（固定電話撥號上網(wǎng) ADSL寬帶上網(wǎng)） 不具備四、縣級教育部門承諾申請建設(shè)的希望小學(xué)將嚴(yán)格執(zhí)行國家關(guān)于農(nóng)村中小學(xué)建設(shè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，符合鄉(xiāng)鎮(zhèn)長遠(yuǎn)規(guī)劃和教育總體布局，學(xué)校建成后至少10年內(nèi)不被撤并。其他需要說明的事項(xiàng)。簽字： 蓋章：年 月 日五、團(tuán)縣、市委聯(lián)系人：姓名工作單位職務(wù)聯(lián)系電話手機(jī)傳真電子郵件 郵政編碼通訊地址六、教育局聯(lián)系人：姓名工作單位職務(wù)聯(lián)系電話手機(jī)傳真電子郵件 郵政編碼通訊地址七、請附反映現(xiàn)學(xué)校全貌及局部