胰島素泵餐前大劑量的設(shè)定與調(diào)整

1、胰島素泵餐前大劑量的設(shè)定與調(diào)整寫在課前的話胰島素泵治療是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式從而控制高血糖的一種胰島素治療方法。相對于常規(guī)的胰島素治療方法，胰島素泵可更長期平穩(wěn)、安全地控制血糖，減少低血糖的發(fā)生、提高生活質(zhì)量。一、餐前大劑量的設(shè)定在估計胰島素泵胰島素總量以后，我們可以按照 50%60% 來作為餐前大劑量，分配的比例有幾種，一種是可以平均的分配于三餐前，或者按照 4 ：3 ：3 的比例分配于三餐前，也可以按4：2：3：1分別分配于三餐前及睡前加餐前，然后再根據(jù)所測餐后血糖（目標(biāo)為餐后2小時9mmolL）情況調(diào)整。 下面舉一例子

2、來詳細說明。 餐前大劑量 = （總劑量 / 天× 50% ）/ 餐數(shù)。 如果病人用泵前的胰島素總量是 40 單位 / 天，那么總劑量可以按 75% 來算，40 單位乘 75% 就是 30 單位 / 天； 總餐前 大劑量是用總劑量的 50% ，是 15 單位。如果按每餐前按照平均分配這種方式來算，就是每餐前注射 5 個單位。 餐后血糖的影響因素主要有以下四個方面，第一方面是基礎(chǔ)率的設(shè)置，第二個是進食食物中碳水化合物的含量，第三個方面是餐前大劑量的多少，最后一個方面是進食前后體力活動量大小，也是一個很重要的影響因素。 胰島素泵餐前大劑量如何計算？應(yīng)遵循哪些原則？二、胰島素泵餐前大劑量計算

3、 餐前大劑量的計算依據(jù)以下幾個原則：餐前大劑量主要根據(jù)食物中碳水化合物的重量來確定，而不是根據(jù)食物中的熱量來計算的，也不是根據(jù)食物中的蛋白質(zhì)、脂肪的重量來確定，更不是根據(jù)食物的重量來計算。 碳水化合物含量的計算可以有下面幾種方法： （一）從食品標(biāo)簽說明中直接獲知 如紳士牌芝士條包裝筒標(biāo)簽上有營養(yǎng)說明， 有脂肪的含量、有總碳水化合物的含量，以及其他的維生素和礦物質(zhì)的含量，可以看到總碳水化合物的含量是 13 克 ，占到總熱量的 4% 。 （二）從食物成份表中查 下面是 04 年的中國食物成份表，右側(cè)是一個各種食物所包含的營養(yǎng)成分以及它的熱量，如豬肉芹菜餡餃子 100 克含有水分是 52.6% ，蛋

4、白質(zhì) 7% ，脂肪 10.8% ，碳水化合物 22.1% ，不同的食物比例是有所不同的。 對所要吃的食物進行秤量， 從表中找出所要吃食物中碳水化合物的含量，然后按照食物的實際重量乘以這個碳水化合物所占的比例，可以算出這個食物中實際所含的碳水化合物的具體含量。 這份食物碳水化合物（克） = 食物重量（克）×每 100 克食物中碳水化合物重量（克）÷ 100 。 （三） 利用食物的碳水化合物因子表進行計算 分為以下幾個步驟，第一個是稱量食品的實際重量，第二從碳水化合物因子表中查到該食品的碳水化合物因子，然后用實際的重量乘以這個因子就是它所含的碳水化合物的重量，即用食物重量

5、15; CHO 因子它所含 CHO 重量（克）。下圖是一張?zhí)妓衔镆蜃拥谋?，可以看到不同食物的碳水化合物因子是不一樣的。我們可以通過這些方法來可以算出一個單位胰島素可以消耗多少克的碳水化合物。 超短效胰島素包括胰島素類似物，如諾和銳、門冬胰島素或者賴普胰島素適用于 500 定律。而對于常用的生物合成了胰島素、短效胰島素適用于 450 定律。 首先算出一天總的胰島素用量，然后根據(jù)不同的胰島素用 500 或 450 去除以總胰島素量，算出一個單位的追加量的胰島素可以消耗多少克的碳水化合物。 三步法可以確定餐前大劑量，第一步是準(zhǔn)確計算要吃的這一餐中CHO量； 第二步計算出自己每吃多少克 CHO 需

6、要 1 單位胰島素 ，第三步，根據(jù)前兩步可以準(zhǔn)確算出這一餐具體需要多少餐前的追加量。 如果某人一餐都是復(fù)合餐，都是幾種食物混合起來的，例如包括以下這四種食物（土豆絲、蒸南瓜、家常豆腐和魚香肉絲），可以計算出土豆絲里含有碳水化合物是 43 克，蒸南瓜里面含 8.7 克，豆腐和魚香肉絲分別含有 16.8 克和 9.6 克碳水化合物。150g 蒸南瓜，從表中查到 100g 南瓜含 CHO 是 5.3 克 ，則 150g 蒸南瓜中含有 8.7g CHO ；一份炒土豆絲（用 250g 生土豆）每 100 克土豆含 CHO 17.2g，則這份炒土豆絲含 43gCHO ；家常豆腐 400g （100g 豆腐

7、含 4.2gCHO ）則這份家常豆腐共含 16.8g CHO 。青椒 80g + 胡蘿卜 60g + 肉絲 150g = （0.8 × 5.4 ） + （0.6 × 8.8 ） =4.3+5.28= 9.6g CHO 。這一餐吃的總 CHO 重量 8.7g + 43g + 16.8g + 9.6g = 78.1 克 。餐前大劑量的檢驗要符合哪些要求？三、 餐前大劑量檢驗 檢驗要符合以下要求： （一）餐前 15 分鐘血糖 當(dāng)餐前血糖在 80 150mg/dl （4.4 8.3mmol/L ），此前 4h 內(nèi)無低血糖、 3.5h 內(nèi)未再進食并未給任何追加量時開始檢測。 （二）餐

8、后 1h 血糖 進食后血糖增高速度為餐后 1h 血糖較餐前血糖升高 40 80mg/dl（2.2 到 4.4 mmol /L ），如餐后 1h 血糖升高 <40mg/dl （2.2mmol /L ）則餐前量太大，以后應(yīng)每半小時測一次血糖，以避免低血糖。如餐后 1h 血糖超過 240mg/dl （13.3 mmol/L ），提示所給的劑量太少，補充注入糾正高血糖的追加劑量結(jié)束檢測。 （三）餐后 4 5h 血糖（短效胰島素） 至餐前目標(biāo)血糖范圍或較目標(biāo)血糖略高 30mg （1.7mmol/l ）。 （四）餐后 3 3.5h 血糖（超短效胰島素） 至餐前目標(biāo)血糖范圍或較目標(biāo)血糖略高 30mg/

9、dl （1.7mmol/l ）。 需要特別注意的是如監(jiān)測中任何時間的血糖 <65mg/dl （3.6mmol/L ），表示劑量太大，應(yīng)立即終止檢測。四、胰島素的追加量 胰島素的追加量 指的是除正餐以外的臨時由胰島素泵追加的一定劑量的胰島素。 （一）計算原則 胰島素追加劑量的計算有 1500 或 1800 原則。對于短效胰島素適用 1500原則，超短胰島素用 1800 原則。首先通過 1500 或 1800 原則計算出胰島素的敏感指數(shù)，胰島素敏感指數(shù)指的是每個單位胰島素 2 5 個小時后可以降低的血糖。對于短效胰島素是 1500 除以全天的短效胰島素總量，從而得出胰島素敏感指數(shù)；超短效胰島

10、素是 1800 除以全天的短效胰島素總量，從而得出胰島素敏感指數(shù) . （二） 胰島素追加量的計算 胰島素追加量的計算主要是確定所需要達到的理想血糖，也就是目標(biāo)血糖，然后根據(jù)現(xiàn)在所測定的血糖減去一個目標(biāo)血糖，再除以一個胰島素敏感指數(shù)，計算出實際胰島素追加量。 補充量等于實際血糖減去理想血糖，除以胰島素敏感系數(shù)。 公式如下所示： 計算胰島素追加劑量時，超短效胰島素采用（ ）原則窗體頂端A. 1000 B. 1500C. 1800 D. 2000 窗體底端A. 1000B. 1500 C. 1800 D. 2000 正確答案：C解析：對于短效胰島素適用1500原則，超短胰島素用1800原則。很多病人

11、在短時間內(nèi)多次進食每次進食都追加胰島素，這時應(yīng)考慮到胰島素的疊加問題，那么應(yīng)如何計算體內(nèi)未消耗胰島素量？五、胰島素的疊加問題 在短時間內(nèi)多次進食每次進食都追加胰島素，在體內(nèi)多次注入的胰島素發(fā)生了重疊，產(chǎn)生了疊加的降糖作用，這就是“體內(nèi)未被消耗的胰島素”，在多次注入胰島素時必須考慮到“疊加問題”。 比如午餐前注入了餐前大劑量，下午 2 點吃甜點心又給了些追加量，晚餐時又注入了餐前大劑量，晚飯后 2 小時測血糖升高了，又給了一個糾正高血糖的追加劑量，那么到睡前體內(nèi)還剩下多少胰島素？ 下表是不同的病人注射了相同的劑量，10 單位追加量以后，不同時間所消耗的胰島素，不同病人的消耗的速度是不一樣的。 對

12、于不同的病人，計算體內(nèi)胰島素疊加，也就是體內(nèi)未消耗胰島素，所采用的方法是不太一樣的。 （一）采用 30% 25% 的規(guī)律 包括以下幾種病人，第一是年輕人、兒童、青少年，第二是對胰島素比較敏感的病人，第三是采用了超短效胰島素的病人，第四種是每餐胰島素需要量非常少，小于 3 個單位的病人。以上這些病人的胰島素每小時利用率比較高，從血液中的消失也比較快， 一 般在餐后 3h 后加餐較少發(fā)生多次追加量嚴(yán)重的重疊作用。 （二）采用 20% 16% 的規(guī)律 包括年齡較大、肥胖，對胰島素不敏感，每餐前追加量需要量較大的人。采用短效胰島素時，每小時胰島素消耗的較少，胰島素消失較慢，一次追加量在體內(nèi)可有長達 6

13、 7 小時的降糖作用，如果短時間內(nèi)多次給追加量比較容易發(fā)生重疊而引起低血糖。舉個例子，一個患者測血糖了超過 450 mg/dl（>25mmol/L） ，但尿的酮體是陰性的，泵工作狀態(tài)也是良好的，胰島素敏感因子是 40mg/dl/1u ，全天諾和銳的總量 45 單位。她馬上注入 9 單位補充追加量來糾正了高血糖，2個小時后再測血糖，發(fā)現(xiàn)血糖降低到了344 mg/dl（19.1mmol/L ）。 她是否還需要再補充些追加劑量？根據(jù) 30% 未用胰島素規(guī)律，此時她體內(nèi)已用掉的胰島素為 9u×2×0.3=9×0.6=5.4u ，2h 后 9u 諾和銳還剩余 9 5.4=3.6u，由于她注入 1u 胰島素可降低 40mg/dl 血糖， 2h 后剩余的 3.6u 將繼續(xù)降低血糖達 3.6×40=144mg/dl，由于P2BG=344mg/dl 8mmol/L ），在未來的 2h 內(nèi) BG 將會降至 344144= 200mg/dl ，而諾和銳作用時間僅 33.5h ，餐前目標(biāo)血糖是