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滅火器維修型式檢驗(yàn)抽 樣 申 請(qǐng) 表企業(yè)名稱： （章）填表日期： 年 月 日山東省公安廳消防局制說(shuō) 明1.本申請(qǐng)表為滅火器維修企業(yè)進(jìn)行滅火器維修型式檢驗(yàn)，申請(qǐng)公安消防監(jiān)督部門(mén)抽樣送檢時(shí)填寫(xiě)。2.本申請(qǐng)表一式兩份報(bào)送市公安消防監(jiān)督部門(mén)，市公安消防監(jiān)督部門(mén)初審合格后轉(zhuǎn)報(bào)省公安廳消防局一份。企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱法人代表營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)注冊(cè)資金地址郵政編碼電話號(hào)碼聯(lián)系人經(jīng)營(yíng)范圍申請(qǐng)維修種類(lèi)1、手提式貯壓式干粉滅火器2、手提式機(jī)械泡沫滅火器 3、手提式二氧化碳滅火器 4、手提式水型滅火器5、推車(chē)貯壓式干粉滅火器6、推車(chē)式機(jī)械泡沫滅火器7、推車(chē)式二氧化碳滅火器8、推車(chē)式水型滅火器職工總數(shù)人技術(shù)人員人專業(yè)技術(shù)人員情況姓 名性別出生年月學(xué)歷培訓(xùn)時(shí)間消防培訓(xùn)證號(hào)維修滅火器起始年月企業(yè)維修及檢驗(yàn)設(shè)備明細(xì)表序號(hào)名稱和規(guī)格型號(hào)數(shù)量制造單位及出廠時(shí)間啟用時(shí)間使用狀況企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）

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