周圍神經疾病

1、第六章 周圍神經疾病Diseases of the Peripheral Nerves神經病學(第 2 版)第一節(jié) 概 述周圍神經系統(tǒng)(Peripheral nervous system)顱神經(cranial nerves, ) 脊神經(spinal nerves)組成概念定義解剖&生理神經如同電纜神經如同電纜神經神經- -神經束神經束- -神經纖維神經纖維神經結構神經結構神經軸突與髓鞘神經軸突與髓鞘神經纖維如同項鏈神經纖維如同項鏈神經纖維神經纖維神經纖維神經纖維 Schwann細胞與髓鞘細胞與髓鞘E. 節(jié)段性脫髓鞘(軸索可無損害)圖6-1 周圍神經病的病理形式示意圖A. 正常B.

2、華勒變性(損傷遠端軸索&髓鞘變性)C. 軸索變性(軸索變性&脫髓鞘自遠端向近端發(fā)展) 病理n 周圍神經有四種病變(圖6-1) 外傷導致軸索斷裂軸漿不能為胞體運輸軸索 合成的必要成分遠側軸索&髓鞘變性, Schwann &巨噬細胞吞噬, 并向近端發(fā)展1. 華勒變性(Wallerian degeneration)病理n 華勒變性(損傷遠端軸索&髓鞘變性)q 中毒代謝性&營養(yǎng)障礙性神經病最常見病變 胞體蛋白質合成障礙&軸漿運輸阻滯使遠端軸索 得不到營養(yǎng), 自軸索遠端向近端變性&脫髓鞘q 逆死性(dying back)神經病2. 軸索變性

3、(axonal degeneration) 病理n 軸索變性(軸索變性&脫髓鞘 自遠端向近端發(fā)展) 神經近端&遠端長短不等不規(guī)則節(jié)段性脫髓鞘 Schwann細胞增殖&吞噬髓鞘 炎癥性(Guillain-Barr綜合征) 中毒性(白喉) 遺傳性&代謝障礙(髓鞘破壞, 軸索相對完整)3. 節(jié)段性脫髓鞘(segmental demyelination) 病理n 節(jié)段性脫髓鞘(軸索可無損害). 急性、亞急性亞急性、慢性、復發(fā)性或進行性慢性、復發(fā)性或進行性. 感覺性、運動性、混合型、自主神經性. 神經根病、神經叢病、神經干病. 感染、外傷、中毒、壓迫、缺血、代謝障礙u可根

4、據病程癥狀癥狀 部位部位病因分布分類臨床分類n 神經痛：神經傳導功能正常；神經主質無變化n 神經病：神經傳導功能障礙；周圍神經變性神經傳導功能障礙；周圍神經變性周圍神經病的重要癥狀之一 疼痛癥狀學n 多發(fā)性神經病 肢端對稱性痛溫覺觸覺振動覺關節(jié)位置覺 受損, 下肢明顯, 逐漸向近端發(fā)展1. 感覺神經損害(1) 感覺缺失癥狀學1. 感覺神經損害 淀粉樣變性神經病 麻風性神經炎 遺傳性感覺神經病選擇性累及小神經纖維分離性感覺缺失分離性感覺缺失(痛溫覺受損觸覺保留)通常提示脊髓損害(1) 感覺缺失癥狀學 尺正中脛后腓神經損傷-灼性神經痛 (2) 感覺異常1. 感覺神經損害 多發(fā)性神經病-針刺麻木觸電

5、束帶感 糖尿病 酒精中毒性神經病 感覺性神經病痛覺過度癥狀學 尺正中脛后腓神經損傷-灼性神經痛 (2) 感覺異常1. 感覺神經損害 多發(fā)性神經病-針刺麻木觸電束帶感 糖尿病 酒精中毒性神經病 感覺性神經病痛覺過度癥狀學 神經痛(neuralgia)n 如刀割樣n 擠壓樣n 電擊樣疼痛 1. 感覺神經損害(3) 疼痛單神經病可見癥狀學2. 運動神經損害(1) 運動神經刺激癥狀下運動神經元損傷或某些正常人可出現癥狀學肌束震顫(fasciculation) 肌肉靜息時運動單位自發(fā)放電 肌肉顫動肌痙攣(myospasm)或肌纖維顫搐(myokymia) 一&多個運動單位短暫自發(fā)的痙攣性收縮 較

6、肌束震顫緩慢, 持續(xù)時間長2. 運動神經損害(1) 運動神經刺激癥狀 放射性損傷 周圍神經局限受壓 代謝性疾病癥狀學許多神經疾病常見用力收縮可誘發(fā)(1) 運動神經刺激癥狀2. 運動神經損害痛性痙攣(algospasm) 肌肉&肌群短暫痛性收縮 -正常生理現象 腓腸肌常見癥狀學2. 運動神經損害(2) 運動神經麻痹癥狀肌力減低&喪失 多發(fā)性神經病: 肢體遠端肌無力, 輕癥僅下肢受累 GBS四肢癱 卟啉病鉛中毒副腫瘤綜合征淀粉樣變性神經病, 主要累及雙上肢癥狀學肌萎縮 肌肉失神經營養(yǎng)&不可逆性失神經損害 與肌無力程度一致2. 運動神經損害(2) 運動神經麻痹癥狀癥狀學 多發(fā)

7、性神經病腱反射減低&消失3. 腱反射減低&消失 酒精中毒性多發(fā)性神經病(細纖維受累) 即使痛溫覺嚴重喪失, 腱反射仍存在 癥狀學 無汗豎毛障礙直立性低血壓 無淚無涎陽痿膀胱直腸功能障礙4. 自主神經損害 多見于遺傳性神經病糖尿病性神經病 (細纖維受累為主)癥狀學5. 其他 麻風 淀粉樣變性 神經纖維瘤病 Schwann細胞瘤 遺傳性運動感覺性神經病 Refsum病 肢端肥大癥 慢性GBS可觸及可觸及粗大周圍神經癥狀學5. 其他可出現可出現馬蹄足爪形足脊柱側彎發(fā)育期前發(fā)病的慢性周圍神經疾病癥狀學5. 其他常見于隱性遺傳性感覺神經病 肢體遠端痛覺喪失灼傷&感染指&趾

8、無痛性缺失&潰瘍癥狀學1. 神經傳導速度(NCV)&肌電圖(EMG)檢查臨床意義 感覺纖維喪失30%40%, 可無感覺缺失 NCV可早期發(fā)現亞臨床病例&定位病變輔助檢查 臂叢損傷: 上肢感覺神經動作電位波幅 后根神經節(jié)近端損傷: 此電位波幅正常1. 神經傳導速度(NCV)&肌電圖(EMG)檢查 神經源性肌萎縮&肌源性肌萎縮 鑒別鑒別u 脫髓鞘病變: NCV明顯, EMG失神經支配()u 軸索病變: 波幅, NCV正常&輕度, EMG失神經(+)鑒別輔助檢查 胸部X線片 遺傳咨詢&檢查 懷疑中毒-24h尿重金屬分析 頭發(fā)&指甲砷分析

9、 卟啉病檢查新鮮尿膽色素原 &-氨基乙酰丙酸 2. 血液等常規(guī)檢查 全血細胞計數 紅細胞沉降率 血清尿素氮&肌酐 空腹血糖 血清維生素B12 血清蛋白 血肝功&甲狀腺功能 梅毒血清學(如FTA) 類風濕因子 抗核抗體 HIV血清學檢查輔助檢查(3) 預防褥瘡關節(jié)攣縮加強護理, 嚴重感覺遲鈍病人用支架防床單與皮膚接觸1. 控制基礎病因(1) 停用毒性藥物, 脫離中毒環(huán)境&治療感染(2) GBS &白喉性神經病須監(jiān)測呼吸功能&輔助 通氣治療1. 控制基礎病因(4) 刀割樣疼痛 苯妥英300mg/d 卡馬西平1200mg/d 燒灼樣疼痛 阿米替林251

10、00mg, 睡前服 加巴噴丁300mg, 3次/d 可選用拉莫三嗪&妥吡酯治療 氟氫可的松(fludrocortisone)0.11mg/d, p.o(5) 自主神經功能障礙, 如體位性低血壓常見于 糖尿病 酒精性多發(fā)性神經病 穿齊腰高彈力內衣褲 補鹽飲食治療眼神經為感覺神經。眼神經為感覺神經。系三叉神經中最細的，起自半月神經節(jié)系三叉神經中最細的，起自半月神經節(jié)之前內側，穿海綿竇之外側壁，向前經之前內側，穿海綿竇之外側壁，向前經眶上裂入眶，眶上裂入眶，布于淚腺，眼球，眼瞼，前額皮膚及一布于淚腺，眼球，眼瞼，前額皮膚及一部分鼻腔粘膜。部分鼻腔粘膜。 上頜神經為感覺神經，起于半月神經節(jié)前緣

11、的中部，經園孔達翼腭窩之上部，再上頜神經為感覺神經，起于半月神經節(jié)前緣的中部，經園孔達翼腭窩之上部，再經眶下裂入眶。經眶下裂入眶。三、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經病Acute inflammatory demyelinating polyneuropathies, AIDPq 急性&亞急性特發(fā)性多發(fā)性神經病 q 可能與感染有關&免疫機制參與 Guillain-Barr綜合征(GBS)概念三、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經病急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經病Acute inflammatory demyelinating polyneuropathies, AIDPE 我國青壯年&am

12、p;兒童多見E 有地區(qū)&季節(jié)流行趨勢E GBS年發(fā)病率0.61.9/10萬, 男性略多E 歐美國家雙峰發(fā)病年齡(1625 & 4560歲)流行病學r 脫髓鞘型在美國較常見r 偶可見軸索變異型(急性運動感覺軸索型神經病)r 我國華北常發(fā)生急性運動軸索型神經病(AMAN)r CJ感染常與AMAN有關 流行病學v 與空腸彎曲菌(campylobacter jejuni, CJ)感染有關 CJ-革蘭陰性微需氧彎曲菌 GBS常見血清型: 2, 4, 19型, 我國常見Penner 19型 CJ感染潛伏期2472h 水樣便膿血便(高峰期2448h), 1周恢復 常腹瀉停止后發(fā)生GBSv G

13、BS確切病因不清v 可能與巨細胞病毒(CMV)EB病毒肺炎支原體 乙型肝炎病毒(HBV)HIV感染有關 病因&發(fā)病機制+ 病原體某些組分與周圍神經組分相似+ 機體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯誤識別 產生自身免疫性T細胞和自身Ab 對周圍神經免疫應答脫髓鞘 分子模擬(molecular mimicry)機制病因&發(fā)病機制 P2蛋白:分子量15kD, 堿性蛋白, 致神經炎作用強 P1蛋白:分子量18.5kD, 堿性蛋白, 相當于CNS的 MBP, 可誘發(fā)EAN&EAE P0蛋白:分子量30kD, 糖蛋白, 周圍神經含量最多 髓鞘結合糖蛋白(MAG): 分子量110kD, 糖蛋白GBS實驗

14、動物模型實驗性自身免疫性神經炎(Experimental autoimmune neuritis, EAN)誘發(fā)抗原病因&發(fā)病機制 神經根神經節(jié)&周圍神經節(jié)段 性脫髓鞘 小血管周圍淋巴細胞&巨噬 細胞炎性反應 嚴重者累及軸索病因&發(fā)病機制q 牛P2蛋白免疫Lewis大鼠, 誘發(fā)EAN模型q P2特異性T細胞轉移Lewis大鼠(45d潛伏期) EAN病理 病前14周多有胃腸道呼吸道感染&疫苗接種史 急性&亞急性起病 四肢對稱性弛緩性癱, 自雙下肢開始, 近端較重 數日2周達高峰 危重者12d完全性四肢癱, 呼吸肌&吞咽肌麻痹, 危及生命1.

15、 四肢弛緩性癱&呼吸肌麻痹臨床表現 數d內對稱性癱 自下肢上肢, 腱反射減低&消失, 可累及腦神經 Landry上升性麻痹臨床表現1. 四肢弛緩性癱&呼吸肌麻痹+ 感覺異常(燒灼麻木刺痛不適感)+ 感覺缺失較少見(手套襪子形分布)+ 振動覺&關節(jié)運動覺通常保存+ 神經根刺激征-少數病例出現Kernig征 Lasegue征2. 肢體感覺障礙臨床表現E 常見雙側面癱E 其次是球麻痹E 可為首發(fā)癥狀3. 腦神經麻痹臨床表現 竇性心動過速&心律失常 體位性低血壓&高血壓 出汗增多&皮膚潮紅 手足腫脹&營養(yǎng)障礙 肺功能受損 暫時性尿潴留 麻

16、痹型腸梗阻4. 自主神經紊亂癥狀臨床表現特點 (純運動型)r 病情重, 多有呼吸肌受累r 2448 h迅速出現四肢癱r 肌萎縮出現早r 病殘率高, 預后差(1) 急性運動軸索型神經病(AMAN) 5. GBS變異型臨床表現v 發(fā)病與AMAN相似v 病情更嚴重, 預后差 (2) 急性運動感覺軸索型神經病(AMSAN)5. GBS變異型臨床表現包括: 全自主神經功能不全 復發(fā)型GBS(極少) 眼外肌麻痹共濟失調腱反射消失三聯征 (Ophthalmoplegia-ataxia-areflexia)(3) Fisher綜合征5. GBS變異型(4) 不能分類的GBS臨床表現本病特征性表現(病后23w)

17、 PrC數正常少數病例CSF細胞數(2030)106/L 1. CSF蛋白細胞分離輔助檢查 嚴重病例可見 竇性心動過速&T波改變 QRS波電壓增高(自主神經功能異常所致) 2. ECG異常輔助檢查脫髓鞘病變 運動&感覺NCV減慢-失神經&軸索變性 早期僅見F波H反射延遲&消失 (F波異常代表神經近端&神經根損害, 有助于診 斷節(jié)段性病變-應檢查多根神經)3. 電生理檢查軸索損害 遠端波幅減低輔助檢查q 可見脫髓鞘&炎性細胞浸潤4. 腓腸神經活檢輔助檢查 病前14周感染史 急性&亞急性起病 四肢對稱性下運動神經元癱 末梢型感覺障礙&

18、腦神經受累 CSF蛋白細胞分離 早期F波& H反射延遲1. 診斷診斷&鑒別診斷(1) 低血鉀型周期性癱瘓2. 鑒別診斷表6-2 GBS與低血鉀型周期性癱瘓的鑒別診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷E 病后3周可見CSF細胞蛋白分離, 注意鑒別 (2) 脊髓灰質炎r 發(fā)熱數日后, 體溫未完全恢復正常時出現癱瘓r 常累及一側下肢r 無感覺障礙&腦神經受累診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 神經體征不固定 腱反射活躍 精神誘因等(3) 功能性癱瘓診斷&鑒別診斷禁忌證: 嚴重感染心律失常心功能不全凝血系統(tǒng)疾病 1. 病因治療(1) 血漿交換(plasma exchan

19、ge, PE)每次交換血漿量按 40ml/kg體重或11.5倍血漿容量計算 用5%白蛋白復原血容量輕中重度病人分別做2次/w, 4次/w, 6次/w需在有特殊設備的醫(yī)療中心進行治療W 禁忌證-先天性IgA缺乏(可致敏)W 副作用-發(fā)熱面紅(減慢輸液速度)(2) 免疫球蛋白靜脈滴注(intravenous immunoglobulin, IVIG)W 成人劑量0.4g/(kgd), 連用5d, 盡早應用W IVIG & PE是AIDP的一線治療治療1. 病因治療無條件用IVIG&PE, 可試用v 甲基潑尼松龍500mg/d, i.v滴注, 連用57dv 地塞米松10mg/d, i.v滴注,一療程710d(3) 皮質類固醇(corticosteroids)通常認為對GBS無效, 并有不良反應治療1. 病因治療q 呼吸肌麻痹是GBS的主要危險q 在重癥監(jiān)護病房密切觀察呼吸情況q 有氣短, 動脈氧分壓70mmHg可先行氣管內插管 1d不好轉應氣管切開&