腔隙性腦梗死

1、腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死 Lacunar infarction神經(jīng)四科 王琛雅腔隙性梗死定義定義 腔隙性腦梗死是指發(fā)生在腔隙性腦梗死是指發(fā)生在大腦半球或腦干大腦半球或腦干深部小穿通動(dòng)脈閉塞引起的缺血性小梗死深部小穿通動(dòng)脈閉塞引起的缺血性小梗死灶。灶。 因腦組織缺血、壞死、液化并由吞噬細(xì)胞因腦組織缺血、壞死、液化并由吞噬細(xì)胞移走而形成移走而形成腔隙腔隙，約占腦梗死的，約占腦梗死的2020。流行病學(xué)我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人04年缺血性和出血性腦卒中比例上升到6.06:1腔梗約占急性缺血性腦卒中的20%尸檢發(fā)生率為6%-11%7080歲多見，50歲以下僅占8%左右男性多于女性，為女性的26

2、倍現(xiàn)代腦血管病學(xué).2003；227中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010中國腦卒中防治.2011（01）；4 腔隙性梗死是缺血性卒中的重要組成部分，腔隙性梗死是缺血性卒中的重要組成部分， 臨床識(shí)別、診斷不易，臨床識(shí)別、診斷不易， 但其對(duì)患者生活影響巨大但其對(duì)患者生活影響巨大腔梗顯著增加癡呆風(fēng)險(xiǎn)1-2個(gè)腔隙性梗死灶即可使癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加20倍JAMA. 1997 Mar 12;277(10):813-817 .癡呆癡呆 (OR 20.7, 95% CI 1.5-288.0)JAMANun研究研究思考思考腔隙性梗死與認(rèn)知損害關(guān)系密切腔隙性梗死與認(rèn)知損害關(guān)系密切腔梗是如何導(dǎo)致認(rèn)知損害的呢

3、？腔梗是如何導(dǎo)致認(rèn)知損害的呢？從病因談起從病因談起病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 常見的有： 高血壓導(dǎo)致小動(dòng)脈及微小動(dòng)脈壁的脂質(zhì)透明變性，引起管腔閉塞。 動(dòng)脈粥樣硬化病變及形成的小血栓累及和阻塞深穿支動(dòng)脈。 糖尿病小動(dòng)脈病變。微小血管占腦血管的絕大部分Neuron 57, January 24, 2008 a2008 Elsevier Inc. 179Neurosurgery, 43(4), October 1998, 877-878微血管掃描電子顯微照片微血管掃描電子顯微照片腦血管鑄形圖病理病理 腔隙性梗死灶呈腔隙性梗死灶呈不規(guī)則的圓形、卵圓形、狹長形，直徑多不規(guī)則的圓形、卵圓形、狹長形，直徑

4、多為為3 34mm4mm，小者可為，小者可為0.2mm0.2mm，大者可達(dá)，大者可達(dá)151520mm20mm。 病變血管多為病變血管多為直徑直徑100100200um200um深穿支深穿支，多見于豆紋動(dòng)脈、，多見于豆紋動(dòng)脈、丘腦深穿動(dòng)脈及基底動(dòng)脈的旁中線支分布區(qū)。丘腦深穿動(dòng)脈及基底動(dòng)脈的旁中線支分布區(qū)。 病灶主要分布于病灶主要分布于基底節(jié)區(qū)、放射冠、丘腦和腦干基底節(jié)區(qū)、放射冠、丘腦和腦干，尤以基，尤以基底節(jié)區(qū)發(fā)病率最高。底節(jié)區(qū)發(fā)病率最高。腔隙性梗死1例72歲老年男性基底前腦處的“腔隙狀態(tài)”臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn) 好發(fā)年齡：多發(fā)生于4060歲及以上的中老年人 男性多于女性，常伴有高血壓。 起

5、?。憾嘣诎滋旎顒?dòng)中，常較突然。 臨床表現(xiàn)多樣，可有20種以上的臨床綜合征。 癥狀較輕、體征單一、預(yù)后較好。 無頭痛、顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙等。一般癥狀一般癥狀有頭暈頭痛、肢體麻木、眩暈、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、抽搐、癡呆，無意識(shí)障礙，精神癥狀少見。主要臨床體征為舌僵、說話速度減慢，語調(diào)語音變化，輕度的中樞性面癱，偏側(cè)肢體輕癱或感覺障礙，部分錐體束征陽性，而共濟(jì)失調(diào)者少見。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱（PMH）：較常見 出現(xiàn)一側(cè)面部和上下肢無力，無感覺障礙、視野缺損及失語； 多在2周內(nèi)開始恢復(fù)。 病灶位于內(nèi)囊后肢、腦橋基底或大腦腳。 可以合并運(yùn)動(dòng)性失語、水平凝視麻痹、動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱（Weber

6、綜合征）、外展神經(jīng)交叉癱、閉鎖綜合征等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 純感覺性卒中（PSS）：較常見。 對(duì)側(cè)偏身或局部感覺障礙，如麻木、燒灼或沉重感、刺痛、僵硬感等。 多為主觀感覺體驗(yàn)，很少有感覺缺失體征，但亦有感覺缺失者。 可分為TIA型、持續(xù)感覺障礙型、TIA后轉(zhuǎn)為持續(xù)型。 病灶位于丘腦腹后核、內(nèi)囊后肢、放射冠后部及腦干背外側(cè)部累及感覺神經(jīng)核或傳導(dǎo)束。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱（AH） 病變對(duì)側(cè)輕偏癱伴小腦型共濟(jì)失調(diào)，下肢重，足、踝尤為明顯，上肢輕，面部最輕。 指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、輪替動(dòng)作等（）。 病變部位：放射冠和半卵圓中心（影響皮質(zhì)腦橋束和部分錐體束）、內(nèi)囊后肢及偏上處（影響枕橋束及錐體

7、束）、丘腦伴內(nèi)囊后肢受損、腦橋基底部上1/3與下2/3交界處。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 構(gòu)音障礙手笨拙綜合征（DCHS） 起病突然，發(fā)病后癥狀即達(dá)高峰。 嚴(yán)重構(gòu)音障礙、吞咽困難。 病變對(duì)側(cè)中樞性面舌癱。 同側(cè)手輕度無力及精細(xì)動(dòng)作笨拙，書寫時(shí)易發(fā)現(xiàn)，指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)，行走時(shí)輕度平衡障礙。 病變?cè)谀X橋基底部為基底動(dòng)脈旁中線支閉塞；亦可見于內(nèi)囊最上部的膝部病變。輔助檢查輔助檢查 頭顱CT 可見深穿支供血區(qū)單個(gè)或多個(gè)直徑215mm病灶，呈圓形、卵圓形、長方形或楔形腔隙性陰影，邊界清晰，無占位效應(yīng)，增強(qiáng)時(shí)可見輕度斑片狀強(qiáng)化。 以基底節(jié)、皮質(zhì)下白質(zhì)和內(nèi)囊多見，其次為丘腦及腦干。 C T對(duì)腔隙性梗死的發(fā)現(xiàn)率與病灶的部位

8、、大小及檢查的時(shí)間有關(guān)。診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 診斷依據(jù)： 中年以后發(fā)病，有長期高血壓病史等危險(xiǎn)因素。 臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一。 CT或MRI影像學(xué)檢查可證實(shí)存在與神經(jīng)功能缺失一致的病灶。 除外小量腦出血、感染、囊蟲病、moyamoya病、腦膿腫、顱外段頸動(dòng)脈閉塞、腦橋出血、脫髓鞘病和轉(zhuǎn)移瘤等非梗死性腔隙病變。治療治療 目前尚無有效的治療方法，主要是預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)：二級(jí)預(yù)防。 急性期可適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物增加腦組織的血液供應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。 須慎用抗凝劑以免發(fā)生腦出血。預(yù)后預(yù)后 該病預(yù)后良好，死亡率及致殘率較低，但易復(fù)發(fā)。 反復(fù)發(fā)作的腔隙性腦梗死可形成腔隙狀態(tài)，引起功能殘廢和并發(fā)癥?？偨Y(jié) 腔隙性梗死是缺血性卒中的重要組成，危害重大，再發(fā)卒中腔隙性梗死是缺血性卒中的重要組成，危害重大，再發(fā)卒中率高、長期生存率低，可導(dǎo)致認(rèn)知功能損