茂名電白區(qū)林頭鎮(zhèn)林頭村委會(huì)上村1_9一般墜落事故

1、茂名市電白區(qū)林頭鎮(zhèn)林頭村委會(huì)上村“1 9”一般 墜落事故調(diào)查報(bào)告2019 年 1 月 9 日上午 10 時(shí)許， 電白區(qū)林頭鎮(zhèn)林頭村委會(huì)上村 1 家農(nóng)戶在拆除樓梯屋過程,1 名人員不慎從3 樓樓梯屋屋頂墜落地面，經(jīng)現(xiàn)場搶救無效死亡，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約 13 萬元。事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府高度重視, 區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出指示，要求全力搶救及做好遇難者親屬安撫工作，并深刻吸取事故教訓(xùn)，迅速查明事故原因，認(rèn)真做好事故善后工作，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制，保障人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。 區(qū)應(yīng)急、 住建等部門和林頭鎮(zhèn)政府及其鎮(zhèn)安監(jiān)辦、村建辦、 派出所等相關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)和工作人員迅速趕到事故現(xiàn)場，組織開

2、展應(yīng)急救援和善后處置等有關(guān)工作。根據(jù) 中華人民共和國安全生產(chǎn)法生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國務(wù)院令第493 號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)區(qū)人民政府批準(zhǔn)，于 2019 年 2 月 21 日成立由區(qū)府辦張世華同志任組長，區(qū)政府辦、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)住建局、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委和林頭鎮(zhèn)政府等單位領(lǐng)導(dǎo)任副組長，區(qū)公安分局、區(qū)住建局、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)人社局、林頭鎮(zhèn)政府等單位相關(guān)人員為成員的電白區(qū)林頭鎮(zhèn)林頭村委會(huì)上村“19” 一般墜落事故調(diào)查組 （以下簡稱“事故調(diào)查組”）。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、

3、人員傷亡情況， 認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，同時(shí)針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。調(diào)查情況如下：一、事故單位和人員的基本情況（一）屋主情況：屋主姓名叫蔡海華，男，漢族，25 歲，茂名市電白區(qū)林頭鎮(zhèn)人，其妻子姓名叫何曉萍，與事故中死者梁曉蘭（又名何曉蘭）為姐妹關(guān)系。（二）死者情況：死者姓名叫梁曉蘭（又名何曉蘭），女，漢族， 35 歲，茂名市電白區(qū)林頭鎮(zhèn)人，其為屋主蔡海華的妻子何曉萍的姐姐。（三） 事故民房的基本情況：發(fā)生事故的在建房屋位于茂名市電白區(qū)林頭鎮(zhèn)林頭上村，屋主蔡海華2018 年 10 月在原舊房屋基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)建（原舊屋占地面積60

4、 建筑面積180共3層，高約11米；擴(kuò)建后房屋占地面積100 建筑 面積300 共3層、高約11米）。李海華在房屋擴(kuò)建前沒有向鎮(zhèn)相關(guān)部門提由施工許可申請(qǐng)。事發(fā)時(shí)死者從該房屋舊屋部分正在拆除的三樓樓梯屋屋頂直接墜落地面，樓梯屋屋頂距離地面約13 米；地面為泥土地面，混雜有沙、石、水泥等建筑材料，質(zhì)地較硬；樓梯屋屋頂天花板大部分已拆除，僅剩少部分連接樓梯屋墻體，且在事故中剩余天花板發(fā)生翻轉(zhuǎn)并傾斜垂掛在樓梯屋；施工現(xiàn)場沒有設(shè)置腳手架和安全網(wǎng)等防墜落設(shè)施，沒有安全帶、安全帽等個(gè)人防護(hù)用品。二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2018 年 10 月，蔡海華對(duì)個(gè)人居住舊房屋進(jìn)行擴(kuò)建，

5、在完成擴(kuò)建主體工程后又繼續(xù)拆除舊房屋樓梯屋。2019 年 1 月 9 日上午，得悉妹妹何曉萍家正在建房的梁曉蘭帶女兒過來何曉萍家探親，并邀請(qǐng)朋友歐明深（男， 漢族，33 歲，電白區(qū)坡心鎮(zhèn)人）過來幫工（沒有工錢，屬于無償幫工） ；到來后，梁曉萍看見妹夫蔡海華1 人在三樓樓頂做工，就和歐明深主動(dòng)上去幫忙清理樓梯屋雜物；10 時(shí)許，當(dāng)梁曉蘭、 歐明深 2 人站在三樓樓梯屋屋頂工作時(shí)，已拆除大部分的天花板突然失去平衡發(fā)生傾翻，2 人從天花板上滑落，歐明深滑落過程被三樓樓頂護(hù)欄阻擋止住下落趨勢，而梁曉蘭則直接墜落地面，后經(jīng)搶救無效死亡。（二）救援及現(xiàn)場處置情況10 時(shí)許，梁曉蘭從三樓樓梯屋屋頂墜落地面后

6、，蔡海華馬上從三樓樓頂跑下，扶起梁曉蘭觀察傷情和掐人中、呼喊名字， 并拔打 120 急救電話，同時(shí)現(xiàn)場村民也撥打了110 報(bào)警電話；約 30 分鐘后，林頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院120 救護(hù)車趕到現(xiàn)場并將傷者送到林頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行搶救；12 時(shí) 30 分，梁曉蘭在林頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)搶救無效死亡。（三）善后處理情況事故發(fā)生后，林頭鎮(zhèn)政府牽頭組織屋主蔡海華和死者家屬進(jìn)行協(xié)商，并最終達(dá)成賠償協(xié)議，善后事宜得到妥善解決，雙方情緒穩(wěn)定，未有引發(fā)影響社會(huì)穩(wěn)定事件。三、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因1 、 梁曉蘭冒險(xiǎn)作業(yè)。梁曉蘭安全意識(shí)淡薄，冒險(xiǎn)站在不穩(wěn)固的天花板上工作，且在工作過程中沒有佩戴安全帽、安全帶等個(gè)人勞動(dòng)安全防護(hù)用品。

7、2 、 作業(yè)現(xiàn)場存在安全隱患。施工現(xiàn)場沒有按照建筑施工相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求，設(shè)置防護(hù)架、安全網(wǎng)等安全防護(hù)設(shè)備設(shè)施。（二）間接原因1 、 蔡海華法律意識(shí)和安全意識(shí)淡薄，建房前未向鎮(zhèn)有關(guān)部門申請(qǐng)報(bào)建，未取得施工許可便擅自動(dòng)工建設(shè)，施工現(xiàn)場沒有采取相應(yīng)的安全防范措施，并且將拆除樓梯屋相關(guān)工作交由沒有具備相應(yīng)資質(zhì)的人員施工。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查， 蔡海華擴(kuò)建房屋是用于生活居住，梁曉蘭過來幫忙拆除樓梯屋是親戚之間互幫行為，屬于無償幫工。綜合上述情況， 事故調(diào)查組認(rèn)定，電白區(qū)林頭鎮(zhèn)林頭村委會(huì)上村“ 1.9一般墜落事故屬于非生產(chǎn)安全事故。四、相關(guān)單位履行職責(zé)情況（1） 林頭鎮(zhèn)政府履行監(jiān)管職責(zé)情況：林

8、頭鎮(zhèn)黨政領(lǐng)導(dǎo)班子能認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”，每月定期召開會(huì)議聽取安全生產(chǎn)工作匯報(bào)和研究部署轄區(qū)安全生產(chǎn)工作，在重要時(shí)期黨政領(lǐng)導(dǎo)親自帶隊(duì)開展安全檢查督查，同時(shí)也通過簽訂責(zé)任書明確各村 （居） 委會(huì)和鎮(zhèn)機(jī)關(guān)各部門安全生產(chǎn)職責(zé)。鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)等部門積極履行工作職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村自建房安全監(jiān)管，定期開展巡查執(zhí)法。（2） 林頭村委會(huì)履行監(jiān)管職責(zé)情況：林頭村委會(huì)落實(shí)轄區(qū)農(nóng)民建房排查工作不到位，對(duì)蔡海華非法建房的違法行為和事故隱患未能及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)和上報(bào)。五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）對(duì)相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議。1 、蔡海華。房屋業(yè)主，違反鎮(zhèn)村規(guī)劃建設(shè)管理的相關(guān)法律法規(guī)， 未經(jīng)許可非法動(dòng)工建設(shè)，施工

9、現(xiàn)場沒有采取相應(yīng)的安全防范措施，并且將拆除樓梯屋相關(guān)工作交由沒有具備相應(yīng)資質(zhì)的人員施工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由電白區(qū)林頭鎮(zhèn)政府依職權(quán)依法作出調(diào)查處理。2、梁曉萍。死者，安全意識(shí)淡薄，對(duì)存在的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足， 冒險(xiǎn)違章作業(yè)，且沒按規(guī)定佩戴個(gè)人安全防護(hù)用品，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已死亡，建議免于追究。（二）其他建議。1、林頭村委會(huì)。林頭村委會(huì)未認(rèn)真履行農(nóng)村自建房安全管理職責(zé)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)蔡海華未經(jīng)許可建設(shè)房屋的違法行為未能及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)和報(bào)告。建議林頭鎮(zhèn)政府對(duì)林頭村委會(huì)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。六、事故防范和整改措施為深刻汲取“1.9”事故教訓(xùn)，引以為戒、舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)建筑行業(yè)安全生產(chǎn)管理,

10、堅(jiān)決防范和遏制類似事故再次發(fā)生，特提出如下措施和建議:（一） 深入開展農(nóng)村自建房安全領(lǐng)域隱患排查和專項(xiàng)整治。林頭鎮(zhèn)政府要嚴(yán)格按照 “四不放過”的原則，認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的要求，進(jìn)一步深化農(nóng)村自建房領(lǐng)域安全專項(xiàng)整治，對(duì)轄區(qū)內(nèi)自建房在建工程進(jìn)行全面安全生產(chǎn)大檢查，深入排查治理各類事故隱患，堅(jiān)決將事故消除在萌芽狀態(tài)。（二）不斷完善農(nóng)村自建房安全管理工作機(jī)制。林頭鎮(zhèn)政府及其村建、國土等部門和各村（居） 委會(huì)要按照各自職責(zé)分工，認(rèn)真履行屬地管理和行業(yè)管理職責(zé)，不斷完善工作機(jī)制，嚴(yán)格農(nóng)村建房許可的審查審批，進(jìn)一步整頓、規(guī)范農(nóng)村自建房市場秩序；要切實(shí)加大巡查和執(zhí)法力

11、度，重點(diǎn)落實(shí)村一級(jí)對(duì)轄區(qū)內(nèi)農(nóng)村自建房安全生產(chǎn)違法行為和事故隱患的排查報(bào)告職責(zé)， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并嚴(yán)厲查處農(nóng)村自建房違法違規(guī)行為。要突出落實(shí)建房農(nóng)戶、施工單位（施工隊(duì)、工匠）安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促其做好施工現(xiàn)場安全保障工作，落實(shí)安全防范措施，加強(qiáng)施工安全組織管理和施工人員安全培訓(xùn)教育。（三） 廣泛開展農(nóng)村建房安全宣傳教育。林頭鎮(zhèn)政府要結(jié)合此次事故發(fā)生原因和暴露出來問題，認(rèn)真分析研究，就農(nóng)村自建房領(lǐng)域非法建設(shè)、違章作業(yè)等造成危害，深入鄉(xiāng)村、農(nóng)戶，針對(duì)性地開展安全宣傳和警示教育。要進(jìn)一步推動(dòng)建筑施工法律法規(guī)、 安全知識(shí)進(jìn)村入戶，提高農(nóng)民建房法律意識(shí)和安全意識(shí)； 要將農(nóng)村建筑工匠納入相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃，組織農(nóng)村建

12、筑工匠開展安全培訓(xùn)教育，切實(shí)提高農(nóng)村建筑工匠安全意識(shí)和安全施工技能?！?1.9般墜落事故調(diào)查組（代章）2019 年 12 月 30 日電白區(qū)林頭鎮(zhèn)林頭村委會(huì)上村“1 ， 一般墜落事故調(diào)查組人員簽名圭&a姓名單位電話球/名備注張世華一區(qū)政府繁區(qū)應(yīng)急lt;<那明原安監(jiān)L林生林頭鎮(zhèn)政區(qū)紀(jì)委監(jiān)lt;梁偉海區(qū)住建偉杰區(qū)紀(jì)委監(jiān)健雄區(qū)紀(jì)委監(jiān)#171;鋒區(qū)公安分每一1李曉盛區(qū)總工建梅區(qū)人社梅一李運(yùn)鴻林頭填政南林頭鎮(zhèn)政昊林頭縝政府135