建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”檔案

1、v1.0可編輯可修改建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”檔案檔案編號(hào):建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”檔案用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：（一）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”審查登記表（二）建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件（三）職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)委托書與預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告（四）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇（五）職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)委托書與控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告（六）建設(shè)單位對(duì)職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì) 專篇、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告的評(píng)審意見；（七）安全監(jiān)管部門審核、審查、驗(yàn)收批文（八）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害防治法律責(zé)任承諾書（九）全套竣工圖紙、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、竣工總結(jié)（十）工程改建、擴(kuò)建及維修、使用中變更的圖紙

2、及有關(guān)材料6（一）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生二同時(shí)”審查登記建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”審查登記表項(xiàng)目名稱:項(xiàng)目類型:建設(shè)工期:項(xiàng)目投資：年 月 日 至 年 月 日存在的主要職業(yè)病危害因素：審查結(jié)論:預(yù)評(píng)價(jià)審核設(shè)計(jì)審查（嚴(yán)重危害項(xiàng)目）竣工驗(yàn)收年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審查單位年月結(jié)論驗(yàn)收單位編制：審核（簽名）：編制日期： 年 月日說(shuō)明：項(xiàng)目類型選擇：新建、改建、擴(kuò)建、技改（技術(shù)改造）、引進(jìn)（技術(shù) 引進(jìn)）填報(bào)。（二）建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件（附：建設(shè)項(xiàng)目清單）v1.0可編輯可修改建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”相關(guān)材料序 號(hào)項(xiàng)目名稱項(xiàng)目所在地項(xiàng)目投資額* 項(xiàng)目類型報(bào)告/專篇編 制機(jī)構(gòu)名稱報(bào)告/專篇編號(hào)受理日期批復(fù)（備案）

3、日期批復(fù)（備案） 文號(hào)注：項(xiàng)目類型*包括職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)、職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)（可填寫簡(jiǎn)稱預(yù)評(píng)價(jià)、設(shè)計(jì)、驗(yàn)收）附該用人單位建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告、 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇、職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告， 項(xiàng)目備案、審核、審查或者驗(yàn)收等有關(guān)受理通知書（回執(zhí)）、批復(fù)（備案）文件及相關(guān)材料。v1.0可編輯可修改職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)委托書與預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告（附：評(píng)價(jià)單位資質(zhì)證明）（附：評(píng)審會(huì)材料）（四）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇附：1、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書2、設(shè)計(jì)單位資質(zhì)證明3、評(píng)審會(huì)材料4、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請(qǐng)書建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)

4、審查申請(qǐng)書建設(shè)項(xiàng)目名稱建設(shè)單位（公章）申請(qǐng)日期項(xiàng)目名稱項(xiàng)目地址項(xiàng)目性質(zhì)新建口 改建口 擴(kuò)建口技術(shù)改造口技術(shù)引進(jìn)口法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算（方兀）職業(yè)衛(wèi)生投資概算（方兀）建設(shè)單位地址郵政編碼設(shè)計(jì)單位職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核報(bào)告編制單位審核機(jī)關(guān)審核時(shí)間審核批準(zhǔn)文號(hào)申報(bào)材料:申報(bào)材料：口 1.申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查的文件（2份）口 2.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書（2份）口3.建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)審批文件（復(fù)印件）（2份）口4.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇（2份）口5.建設(shè)單位對(duì)職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇的內(nèi)審意見（2份）口6.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)單位的資質(zhì)證明（

5、影印件）（2份）口 7.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告的批復(fù)（復(fù)印件）（2份）口 8. 法律、行政法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他文件、資料（2份）主管部門意見：主管部門領(lǐng)導(dǎo)（簽名）：（單位公章）年 月 日22建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請(qǐng)書項(xiàng)目名稱建設(shè)單位（公章）申請(qǐng)日期項(xiàng)目名稱工程地址項(xiàng)目性質(zhì)新建口 改建口 擴(kuò)建口技術(shù)改造口技術(shù)引進(jìn)口法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算（萬(wàn)兀）其中：職業(yè)衛(wèi)生投資方兀實(shí)際總投資（萬(wàn)兀）其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資方兀建設(shè)單位地址郵政編碼職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核或備案報(bào)告編制單位審核或備案機(jī)關(guān)審核或備案時(shí)間審核批準(zhǔn)或備案文號(hào)職業(yè)病危害類別,般口較重口嚴(yán)重口嚴(yán)重

6、職業(yè)病危害建 設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù) 設(shè)施設(shè)計(jì)審查設(shè)計(jì)單位審查機(jī)關(guān)審查時(shí)間審查批準(zhǔn)文號(hào)職業(yè)病危害控制效泉評(píng)介甲儀 刊類別備案口 驗(yàn)收口職業(yè)健康檢查職，總?cè)藬?shù)男女職業(yè)病危害接觸人數(shù)上崗前體檢人數(shù)體檢合格人數(shù)職業(yè)禁忌證人數(shù)受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)單位職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)實(shí)際培訓(xùn)人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生管理措施職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案有口無(wú)口設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有口無(wú)口職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程有口無(wú)口職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護(hù)檔案有口無(wú)口職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案有口無(wú)口申報(bào)材料：口 1.申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)3業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）的文件（2份）口 2.建設(shè)項(xiàng)3業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請(qǐng)書（2份） 3.建設(shè)項(xiàng)3業(yè)病

7、危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒竿ㄖ獣?審核批復(fù)文件（復(fù)印件）（2份）口 4.建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)審批文件（復(fù)印件）（2份） 5.建設(shè)項(xiàng)3業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇 /設(shè)計(jì)專篇審查批復(fù)文件（復(fù)印件）（2份） 6.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明（影印件）（2份）口 7.建設(shè)項(xiàng)對(duì)R業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告（2份） 8.建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對(duì)職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告的評(píng)審意見（2份） 9.建設(shè)項(xiàng) 3業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工自行驗(yàn)收情況報(bào)告（2份）口 10.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施施工單位和監(jiān)理單位資質(zhì)證明（影印件）（2份） 11.其他相關(guān)材料（2份）主管部門意見:（單位公章）主管部門領(lǐng)導(dǎo)（簽名）（五）職業(yè)病危害控m將價(jià)委

8、托書及控制（附：評(píng)價(jià)單位資質(zhì)證明）（附：評(píng)審會(huì)材料）（六）建設(shè)單位對(duì)職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告的評(píng)審意見（七）安全監(jiān)管部門審核、審查、驗(yàn)收批文(A)建設(shè)項(xiàng)且職業(yè)商啟霞防治法吊XX （項(xiàng)目）職業(yè)病危害防治法律責(zé)任承諾書一、我單位對(duì)施工單位資質(zhì)、施工人員能力、職業(yè)病防護(hù)設(shè) 施施工質(zhì)量及施工過程中職業(yè)病防治情況進(jìn)行了認(rèn)真檢查和監(jiān) 督管理，認(rèn)為不存在違法違規(guī)行為。二、我單位對(duì)工程監(jiān)理單位資質(zhì)、監(jiān)理人員能力、職業(yè)病防 護(hù)設(shè)施工程監(jiān)理及施工過程職業(yè)病防治監(jiān)理情況進(jìn)行了認(rèn)真檢 查，認(rèn)為不存在違法違規(guī)行為。三、我單位對(duì)職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)、項(xiàng)目組成員能力 及評(píng)價(jià)過程進(jìn)行了認(rèn)真檢查， 并對(duì)職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告 進(jìn)行了評(píng)審，認(rèn)為符合相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的要求。四、我單位組織了本項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施的自驗(yàn)收，認(rèn)為符 合相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的要求。我單位保證上述檢查、評(píng)審、 驗(yàn)收結(jié)果的真實(shí)性，并承擔(dān)相應(yīng)