潮州市中心醫(yī)院臨床醫(yī)療成果獎(jiǎng)_第1頁
潮州市中心醫(yī)院臨床醫(yī)療成果獎(jiǎng)_第2頁
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潮制申中心譬陀3TUL HOSPITAL附厲潮州中芒醫(yī)院JUIduud DhHalVLiCtftni 麗單 taiEI5Jiiem4KlciliJMMr&b|潮州市中心醫(yī)院臨床醫(yī)療成果獎(jiǎng)申報(bào)書成果名稱:申報(bào)科室: 第一完成人: 聯(lián)系電話： 申報(bào)日期:（此申報(bào)書在我院網(wǎng)站下載填寫）20182018 年 1 1 月 1717 日1院學(xué)術(shù)委員會(huì)二一四年一月修訂臨床醫(yī)療成果名稱臨床醫(yī)療成果完成科室（按貢獻(xiàn)大小 排序）1、2、3、4、工作起止時(shí)間20 年 月 日至 20 年 月 日完成人科室姓名年齡性別技術(shù)職稱職務(wù)第一 完成人第二 完成人第三 完成人第四 完成人第五 完成人2注：每項(xiàng)成果獎(jiǎng)申報(bào)的完成人數(shù)一般不超過5名臨床醫(yī)療成果自我評(píng)價(jià)成果 水平國(guó)內(nèi)領(lǐng)先口國(guó)內(nèi)先進(jìn)口省內(nèi)領(lǐng)先口省內(nèi)先進(jìn)口本市領(lǐng)先本市先進(jìn)口病 歷 資料開展例數(shù)：例。（提供1-10個(gè)病歷號(hào)及姓名，可另附表）病歷號(hào) 門診號(hào)（姓名）：123456（姓名）；123456（姓名）；3成果摘要4該成果的技術(shù)療效要點(diǎn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名日期20 年 月曰完成科室推薦意見:5科主任簽名：20 年 月曰 所屬職能部門（醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部）推薦意見：（蓋章）20 年 月曰 院學(xué)術(shù)委員會(huì)評(píng)審意見該項(xiàng)目被評(píng)為_等

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