呼吸衰竭病人護(hù)理教學(xué)設(shè)計(jì)

1、昌黎衛(wèi)生職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校 內(nèi)科護(hù)理學(xué) 教案 系（部）醫(yī)護(hù)系授課專業(yè)護(hù)理班級(jí)層次中專授課教師張文瑜授課學(xué)期20172018學(xué)年第一學(xué)期昌黎衛(wèi)生職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校教案授課教師張文瑜授課時(shí)間9月17日9月18日學(xué)時(shí) 2授課班級(jí)16秋護(hù)1班16秋護(hù)2班任務(wù)名稱呼吸衰竭病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)1、掌握呼吸衰竭病人的給氧方法及護(hù)理措施。2、熟悉人工氣道的護(hù)理措施。能力目標(biāo)學(xué)會(huì)應(yīng)用護(hù)理程序?qū)粑ソ卟∪藢?shí)施整體護(hù)理。素質(zhì)目標(biāo)能夠熟練地為呼吸衰竭病人進(jìn)行健康指導(dǎo)。 教學(xué)重點(diǎn)呼吸衰竭病人的病情觀察及氧療護(hù)理。 教學(xué)難點(diǎn)呼吸衰竭病人的氧療護(hù)理。授課地點(diǎn)階三、階五、階六。教學(xué)方法1.講授。2.啟發(fā)式教學(xué)與案例式教學(xué)

2、相結(jié)合。教學(xué)程序時(shí)間安排引入：1分鐘教學(xué)過程：35分鐘歸納小結(jié)：2分鐘學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)：2分鐘答疑：5分鐘教學(xué)反思老師應(yīng)該成為學(xué)生學(xué)習(xí)活動(dòng)的引導(dǎo)者和組織者。教學(xué)內(nèi)容教學(xué)過程設(shè)計(jì)【導(dǎo)入新課】張大爺，72歲。昨天因天氣突變轉(zhuǎn)涼，開始咳嗽、咳痰，今天下午出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺、煩躁不安，家人將其送至醫(yī)院救治。張大爺吸煙50余年，患慢性阻塞性肺疾病近20年。請(qǐng)思考：同學(xué)們應(yīng)密切觀察病人哪些情況？【講授新課】一、概述概念呼吸衰竭簡(jiǎn)稱呼衰，是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。

3、動(dòng)脈血?dú)夥治隹勺鳛樵\斷的依據(jù)，即在海平面正常大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓（PaCO2）高于50mmHg，無心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低因素，即為呼吸衰竭。 分類根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸悾盒秃粑ソ?；型呼吸衰竭。很?jù)起病急緩分類：急性呼吸衰竭；慢性呼吸衰竭。二、慢性呼吸衰竭病因及發(fā)病機(jī)制病因：呼吸系統(tǒng)疾病；神經(jīng)肌肉病變。發(fā)病機(jī)制（1）通氣障礙：肺泡通氣量減少時(shí)，空氣中的氧不能進(jìn)入肺泡，使Pa02下降，而肺泡內(nèi)的C02不能及時(shí)排出體外，導(dǎo)致Pa02升高。 （2）通氣血流比例失調(diào)：通氣血流（V/Q）比例失調(diào)是引起呼衰的基本病因。正常

4、人在安靜狀態(tài)下平均的V/Q比例為0.8。在這一比例下機(jī)體進(jìn)行有效的氣體交換。當(dāng)V/Q>0.8時(shí)，肺泡通氣功能正?；蛟黾佣鳒p少或相對(duì)不足，生理無效腔增加；當(dāng)V/Q<0.8時(shí)，肺內(nèi)一部分靜醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理脈血流經(jīng)無通氣或通氣不足的肺泡，使未經(jīng)完全氧和的肺動(dòng)脈血直接進(jìn)入肺靜脈，形成動(dòng)-靜脈樣分流。兩種情況下的V/Q比例異常均可影響換氣效率，造成低氧血癥。 （3）彌散障礙：肺泡氣與肺毛細(xì)血管的氣體分子通過肺泡-肺毛細(xì)血管壁的過程稱為彌散。彌散過程受肺泡-肺毛細(xì)血管膜的厚度、彌散面積、彌散膜兩側(cè)的氣體分壓差、彌醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理散系數(shù)和氣體與血液流經(jīng)時(shí)間等因素的影響。肺泡-毛細(xì)血管膜增

5、厚如間質(zhì)纖維化、肺間質(zhì)水腫等可導(dǎo)致彌散障礙。彌散障礙主要影響氧的交換，導(dǎo)致低氧血癥。當(dāng)彌散面積減少1/3以上時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難。缺氧和二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體的影響1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧可引起腦細(xì)胞功能障礙、毛細(xì)血管通透性增加、腦水腫，最終引起腦細(xì)胞死亡。輕度CO2增加，間接引起皮質(zhì)興奮；PaC02繼續(xù)升高，將使中樞神經(jīng)處于抑制狀態(tài)（C02麻醉）。同時(shí)C02潴留會(huì)使腦血管擴(kuò)張，進(jìn)一步加重腦水腫。2、循環(huán)系統(tǒng)：缺氧可刺激交感神經(jīng)興奮，使心率加快和心排血量增加，血壓上升。缺氧引起肺小動(dòng)脈收縮而增加肺循環(huán)阻力。嚴(yán)重缺氧可使心肌收縮力降低。C02潴留可使心率加快，心排血量增加，使腦血管、冠狀血管擴(kuò)張，皮下淺表

6、毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張。3、呼吸系統(tǒng)：缺氧主要通過頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器反射作用刺激通氣。C02是強(qiáng)有力呼吸中樞興奮劑，但C02濃度過高時(shí)則會(huì)抑制呼吸中樞。4、肝、腎和造血系統(tǒng)：缺氧可導(dǎo)致肝功能異常、腎血流量減少、腎小球?yàn)V過率減少；CO2潴留可引起腎血管痙攣，血流減少，尿量減少。缺氧可引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多。5、酸堿平衡和電解質(zhì)：缺氧可引起代謝性酸中毒，多為高AG（陰離子間隙）性代酸；C02潴留可引起呼吸性酸中毒；呼吸衰竭患者容易出現(xiàn)代謝性堿中毒，主要原因?yàn)獒t(yī)源性因素，如過度利尿造成低鉀、低氯性堿中毒；過量補(bǔ)堿。型呼吸衰竭時(shí)機(jī)械通氣使用不當(dāng)，使PaCO2下降過快，亦容易出現(xiàn)呼吸性堿中毒。護(hù)理評(píng)

7、估1、健康史：病人是否存在感染、高濃度吸氧、手術(shù)、創(chuàng)傷等誘因；是否存在慢性支氣管-肺疾病。2、身體狀況（一）呼吸困難最早、最突出的表現(xiàn)，表現(xiàn)為呼吸淺速、出現(xiàn)“三凹征”，嚴(yán)重者有呼吸節(jié)律的改變。呼吸中樞受損時(shí)，呼吸頻率變慢且常伴節(jié)律的變化，如潮式呼吸。（二）發(fā)紺缺氧的典型表現(xiàn)，可見口唇、指甲等處發(fā)紺。但伴有嚴(yán)重貧血者發(fā)紺不明顯或不出現(xiàn)：慢性代償性呼吸衰竭者，由于紅細(xì)胞增多，血氧飽和度大于80%，也會(huì)出現(xiàn)發(fā)紺。（三）精神神經(jīng)癥狀缺氧早期腦血流量增加，可出現(xiàn)搏動(dòng)性急性頭痛；輕度缺氧可出現(xiàn)注意力分散，智力定向力減退；缺氧程度加重，出現(xiàn)煩躁不安、神志恍惚、嗜睡、昏迷。輕度二氧化碳潴留表現(xiàn)興奮癥狀，如多汗

8、、煩躁、白天嗜睡、夜間失眠；二氧化碳潴留加重對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，表現(xiàn)神志淡漠，間歇抽搐、昏睡、昏迷等二氧化碳麻醉現(xiàn)象，稱“肺性腦病”。（四）心血管系統(tǒng)癥狀早期血壓升高，心率加快，晚期心率減慢、血壓下降、心律失常甚至心臟停搏。皮膚紅潤(rùn)、溫暖多汗，與二氧化碳醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)潴留引起外周血管擴(kuò)張有關(guān)。（五）其他器官、系統(tǒng)損害可有上消化道出血、蛋白尿、紅細(xì)胞尿、尿素氮升高。若治療及時(shí)，隨著缺氧、二氧化碳潴留的改善，上述癥狀可消失。 3、心理-社會(huì)狀況：病人出現(xiàn)記憶、思維、定向力、性格等精神紊亂癥狀；情緒低落、易出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理反應(yīng)。4、輔助檢查血?dú)夥治鲲@示PaO2<8.0kPa，PaC0

9、2>6.7kPa，動(dòng)脈血氧飽和度<75%；血pH值常降低。5、治療原則及主要措施緩解支氣管痙攣；控制感染；呼吸中樞興奮劑。三、急性呼吸窘迫綜合征病因及發(fā)病機(jī)制病因：直接因素（肺內(nèi)損傷）；間接因素（肺外因素）。發(fā)病機(jī)制：尚不清楚。肺損傷的過程除與基礎(chǔ)疾病的直接損傷有關(guān)外，更重要的是炎癥細(xì)胞及其釋放的介質(zhì)和細(xì)胞因子引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，過度的全身炎癥反應(yīng)或抗炎反應(yīng)引起肺泡毛細(xì)血管損傷，通透性增加和微血栓形成，肺泡上皮損傷，表面活性物質(zhì)減少或消失，導(dǎo)致肺水腫，肺泡內(nèi)透明膜形成和肺不張。從而引起肺的氧合功能障礙，導(dǎo)致頑固性低氧血癥。護(hù)理評(píng)估1、健康史：病人是否存在感染、中毒等誘因；是否存在慢性

10、病史。2、身體狀況癥狀：在原發(fā)病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)突發(fā)性、進(jìn)行性呼吸窘迫，呼吸頻率增快、氣促、紫紺，常伴有煩躁、焦慮表情、出汗等。其呼吸窘迫不能用通常的氧療法改善，也不能用其它原發(fā)心肺疾病解釋。早期由于過度通氣引起二氧化碳分壓降低，如病情繼續(xù)惡化，肺水腫和肺不張加重，加上呼吸肌疲勞，則導(dǎo)致二氧化碳潴留。體征：早期可無體征異?；騼H有雙肺干羅音、哮鳴音。 X線檢查可無異常，或輕度間質(zhì)改變，邊緣模糊的肺紋理增多。后期可聞水泡音或管狀呼吸音。X線檢查出現(xiàn)斑片狀、以及融合成大片狀浸潤(rùn)陰影。 3、心理-社會(huì)狀況：病人出現(xiàn)記憶、思維、定向力、性格等精神紊亂癥狀；情緒低落、易出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理反應(yīng)。4、輔助檢查P

11、aO2/FiO2300（ALI), PaO2/FiO2200（ARDS) ，X線檢查出現(xiàn)斑片狀或大片狀浸潤(rùn)陰影，毛玻璃樣改變。肺動(dòng)脈楔壓18mmHg或臨床上無充血性心力衰竭的證據(jù)。5、治療原則積極治療原發(fā)病，改善肺的養(yǎng)合功能，調(diào)節(jié)機(jī)體液體平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。四、護(hù)理診斷1.氣體交換受損與呼吸衰竭有關(guān)。2.急性意識(shí)障礙與缺氧、二氧化碳潴留有關(guān)。3.生活自理能力缺陷與意識(shí)障礙有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂，上消化道出血。五、護(hù)理目標(biāo)1.病人呼吸困難得到改善。2.病人保持呼吸道暢通。3.病人神志逐漸清楚。4.病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)處理。六、護(hù)理措施1、一般護(hù)理（1）休息

12、與活動(dòng) 因活動(dòng)會(huì)增加耗氧量，故對(duì)明顯的低氧血癥病人，應(yīng)限制活動(dòng)量；活動(dòng)后不出現(xiàn)呼吸困難、心率增快為宜。協(xié)助病人取舒適體味，如半臥位或座位；對(duì)呼吸困難明顯的病人，囑其絕對(duì)臥床休息。（2）飲食護(hù)理 呼吸衰竭由于呼吸功能增加、發(fā)熱等因素，導(dǎo)致能量消耗增加，機(jī)體代謝處于負(fù)平衡。營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于提高呼吸衰竭的搶救成功率及病人生活質(zhì)量均有重要意義，故搶救時(shí)應(yīng)常規(guī)鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及適量維生素和微量元素的流質(zhì)飲食，必要時(shí)給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。如果可以經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)少食多餐，以提供足夠的能量，降低因進(jìn)食增加的氧消耗。進(jìn)食時(shí)應(yīng)持續(xù)給養(yǎng)，防止氣短和進(jìn)餐時(shí)血氧降低。腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)二氧化碳的變換，因?yàn)樘妓?/p>

13、物可能會(huì)加重高碳酸血癥病人的二氧化碳潴留。2、用藥護(hù)理按醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。按醫(yī)囑使用呼吸興奮劑（如尼可剎米、洛貝林等），必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，防藥物過量；對(duì)煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。3、保持氣道暢通及時(shí)清除痰液。清醒病人鼓勵(lì)用力咳痰，對(duì)于痰液黏稠病人，要加強(qiáng)霧化。稀釋痰液，咳嗽無力者定時(shí)協(xié)助翻身、拍背，促進(jìn)排痰，對(duì)昏迷病人可機(jī)械吸痰，保持呼吸道通暢。按醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，如氨茶堿等。對(duì)病情重或昏迷病人氣管插管或氣管切開，使用人工機(jī)械呼吸器。4、合理給氧（1）氧療的意義和原則 氧療能提高肺泡內(nèi)氧分壓，提高PaO2和SaO2；減

14、輕組織損傷，恢復(fù)臟器功能，提高機(jī)體運(yùn)動(dòng)的耐受性；能降低缺氧性肺動(dòng)脈高壓，減輕右心負(fù)荷。臨床上根據(jù)病人病情分析和血?dú)夥治鼋Y(jié)果采取不同的給養(yǎng)方法和氧濃度。原則是保證迅速提高PaO2到60mmHg或脈搏容積血氧飽和度（SpO2）達(dá)90%以上的前提下，盡量降低吸氧濃度。型呼吸衰竭的主要問題為缺氧而無二氧化碳潴留，為迅速糾正缺氧，可短時(shí)間內(nèi)間歇高濃度（50%）或高流量（46L/min）吸氧。對(duì)于伴有高碳酸血癥的急性呼吸衰竭，往往需要低濃度給養(yǎng)，以免引起二氧化碳潴留。（2）氧療的方法 氧療的方法有鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)和呼吸機(jī)給養(yǎng)。鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧時(shí)，其優(yōu)點(diǎn)為簡(jiǎn)單、方便；不影響病人進(jìn)食、咳痰。缺點(diǎn)為氧

15、濃度不恒定，易受病人的呼吸影響，高流量時(shí)對(duì)局部粘膜有刺激，氧流量不能大于7L/min。吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）。面罩主要包括簡(jiǎn)單面罩、帶儲(chǔ)氣囊無重復(fù)呼吸面罩和文丘里（Venturi）面罩，其優(yōu)點(diǎn)為吸氧濃度相對(duì)穩(wěn)定，可按需要調(diào)節(jié)，對(duì)鼻粘膜刺激小，缺點(diǎn)為在一定程度上影響病人進(jìn)食及咳嗽，部分病人不能耐受。（3）氧療的觀察 由于病人對(duì)氧療反應(yīng)不同，氧療過程中，應(yīng)密切觀察氧療效果，如吸氧后呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢，表示氧療有效；臨床上必須根據(jù)病人血?dú)饨Y(jié)果及時(shí)調(diào)解吸氧流量或濃度，以防止發(fā)生氧中毒和二氧化碳麻醉；注意保持吸入氧氣的濕化，以免干燥的氧氣對(duì)呼吸道粘膜及氣道粘液栓形成；輸送氧氣的面罩、導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管應(yīng)定期更換消毒，防止交叉感染。5、機(jī)械通氣的護(hù)理密切監(jiān)測(cè)病情變化，如病人的意識(shí)狀況、生命體征、準(zhǔn)確記錄出入量等；掌握呼吸機(jī)的參數(shù)，及時(shí)分析并解除呼吸機(jī)報(bào)警的原因；加強(qiáng)氣道的護(hù)理工作，保持呼吸道通暢；預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理可能的并發(fā)癥等。6、預(yù)防并發(fā)癥體液失衡；上消化道出血；預(yù)防感染。7、心理護(hù)理8、健康指導(dǎo)疾病知識(shí)的介紹；保健教育；用藥指導(dǎo)；生活指導(dǎo)；自我病情監(jiān)測(cè)。七、護(hù)理評(píng)價(jià)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。教學(xué)內(nèi)容教學(xué)過程設(shè)計(jì)【歸納小結(jié)】通過本節(jié)學(xué)習(xí)，了解呼吸衰竭