全國結(jié)核病防治規(guī)劃中期評估調(diào)查表

1、全國結(jié)核病防治規(guī)劃中期評估調(diào)查表表1（共同表）：政府承諾落實情況 省 市 縣(區(qū))，評估單位名稱 代碼 要 求檢查辦法結(jié) 果A.結(jié)核病防治規(guī)劃（2001-2010年）由政府制訂并下發(fā)查規(guī)劃原件1.制訂 制訂時間： 年 月 日 制訂部門 1.政府 2.衛(wèi)生行政1.下發(fā) 下發(fā)時間： 年 月 日0.未制訂0.未下發(fā)B.結(jié)核病防治規(guī)劃（2001-2010年）2002-2005年實施計劃由衛(wèi)生行政部門制訂并下發(fā)查規(guī)劃實施計劃原件1.制訂 制訂時間： 年 月 日1.下發(fā) 下發(fā)時間： 年 月 日0.未制訂0.未下發(fā)C.成立結(jié)核病防治領(lǐng)導(dǎo)小組查相關(guān)文件1.成立 成立時間： 年 月 日 組長 1.政府領(lǐng)導(dǎo) 2.

2、衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)0.未成立D.結(jié)核病防治專項經(jīng)費列入年度財政預(yù)算E.結(jié)核病防治專項經(jīng)費落實F.結(jié)核病防治專項經(jīng)費做到?？顚Ｓ媒Y(jié)核病防治本級專項工作經(jīng)費來源情況(見表2)查文件及年度財政預(yù)算查文件及撥款單查相關(guān)記錄1.是2001年應(yīng)撥款 萬元，實際撥款 萬元2002年應(yīng)撥款 萬元，實際撥款 萬元 2003年應(yīng)撥款 萬元，實際撥款 萬元2004年應(yīng)撥款 萬元，實際撥款 萬元2005年應(yīng)撥款 萬元，實際撥款 萬元1.是 0.否0.無0.無0.無0.無0.無0.否各相關(guān)部門結(jié)核病防治合作情況(見表3)填表人： 填表時間： 單位負(fù)責(zé)人： 表2（共同表）：結(jié)核病防治本級防治專項經(jīng)費來源情況（單位：萬元人民幣）

3、 省 市 縣，評估單位名稱 代碼 年度中央級經(jīng)費省本級經(jīng)費地市本級縣本級全球基金贈款世行貸款JICA項目CIDA項目達(dá)米恩項目其他計劃落實計劃落實計劃落實計劃落實計劃落實計劃落實計劃落實計劃落實計劃落實計劃落實20012002200320042005填表人： 填表時間： 單位負(fù)責(zé)人： 表3（共同表）：相關(guān)部門結(jié)核病防治合作情況 省 市 縣，評估單位名稱 代碼 相關(guān)部門是否參與結(jié)核病防治規(guī)劃1.是具體活動內(nèi)容0.否計劃財政衛(wèi)生藥品監(jiān)管新聞宣傳、廣電教育勞動保障民政政法工會、共青團(tuán)、婦聯(lián)填表人： 填表時間： 單位負(fù)責(zé)人： 表4-1（省本級表）：結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)設(shè)置 省 市 縣，評估單位名稱 代碼 年

4、份行政區(qū)劃數(shù)應(yīng)建機(jī)構(gòu)數(shù)實建機(jī)構(gòu)數(shù)未建機(jī)構(gòu)數(shù)隸屬CDC獨立科室隸屬CDC與其他科室合并獨立機(jī)構(gòu)與?？漆t(yī)院合一隸屬綜合醫(yī)療單位其他合計20012002200320042005填表人： 填表時間： 單位負(fù)責(zé)人： 表4-2（省級表）：結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)設(shè)置 省 市 縣，評估單位名稱 代碼 年份行政區(qū)劃數(shù)應(yīng)建機(jī)構(gòu)數(shù)實建機(jī)構(gòu)數(shù)未建機(jī)構(gòu)數(shù)隸屬CDC獨立科室隸屬CDC與其他科室合并獨立機(jī)構(gòu)與?？漆t(yī)院合一隸屬綜合醫(yī)療單位其他合計20012002200320042005填表人： 填表時間： 單位負(fù)責(zé)人： 表4-3（地市級表）：結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)設(shè)置 省 市 縣，評估單位名稱 代碼 年份行政區(qū)劃數(shù)應(yīng)建機(jī)構(gòu)數(shù)實建機(jī)構(gòu)數(shù)未建機(jī)

5、構(gòu)數(shù)隸屬CDC獨立科室隸屬CDC與其他科室合并獨立機(jī)構(gòu)與專科醫(yī)院合一隸屬綜合醫(yī)療單位其他合計20012002200320042005填表人： 填表時間： 單位負(fù)責(zé)人： 表5（共同表）：結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)現(xiàn)有基本設(shè)備情況 省 市 縣，評估單位名稱 代碼 顯微鏡X光機(jī)督導(dǎo)車計算機(jī)生物安全柜普通培養(yǎng)設(shè)備（套）快速培養(yǎng)和鑒定系統(tǒng)（套）低溫冰箱(臺）P2實驗室（臺）（臺）（輛）（臺）（個）1.有0.無1.有0.無1.有0.無1.有0.無1.有0.無1.有0.無1.有0.無1.有0.無1.有0.無3年內(nèi)可使用3年上可使用3年內(nèi)可使用3年上可使用3年內(nèi)可使用3年上可使用3年內(nèi)可使用3年上可使用3年內(nèi)可使用3年上

6、可使用3年內(nèi)可使用3年上可使用3年內(nèi)可使用3年上可使用3年內(nèi)可使用3年上可使用填表人： 填表時間： 單位負(fù)責(zé)人： 表6（共同表）：結(jié)核病防治人員學(xué)歷、職稱情況 省 市 縣，評估單位名稱 代碼 年份總數(shù)（人）專職人員學(xué)歷（人）專職人員職稱情況專職兼職本科以上本科大專中專中專以下及其他正高副高中級初級其他20012002200320042005填表人： 填表時間： 單位負(fù)責(zé)人： 表7（共同表）：健康教育開展情況 省 市 縣，評估單位名稱 代碼 年份電視（播放次數(shù)）廣播（播放次數(shù)）報刊（發(fā)表文章數(shù)）宣傳印刷品（制作份數(shù)）墻體標(biāo)語或橫幅（條）20012002200320042005填表人： 填表時間：

7、 單位負(fù)責(zé)人： 表8（共同表）：督導(dǎo)情況 省 市 縣，評估單位名稱 代碼 年份接受國家和國際結(jié)核病防治督導(dǎo)次數(shù)接受省結(jié)核病防治督導(dǎo)次數(shù)接受地市結(jié)核病防治督導(dǎo)次數(shù)縣級累計督導(dǎo)鄉(xiāng)次數(shù)縣級累計督導(dǎo)村次數(shù)縣級累計督導(dǎo)病人數(shù)20012002200320042005填表人： 填表時間： 單位負(fù)責(zé)人： 表9（縣級表）：2005年全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)查痰點工作開展情況 省 市 縣，評估單位名稱 代碼 縣名計劃建立查痰點數(shù)實際建立查痰點數(shù)痰檢人數(shù)痰檢陽性人數(shù)填表人： 填表時間： 單位負(fù)責(zé)人： 表10（縣級表）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺結(jié)核病人登記報告、轉(zhuǎn)診和到位情況 省 市 縣，評估單位名稱 代碼 所抽查的縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱_病人姓名性別年齡(歲)報告情況轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診到位進(jìn)行追蹤追蹤到位已(日期)未已(日期)未已(日期) 未是否是否注：抽查一所縣醫(yī)療