神經(jīng)指南：中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015

1、神經(jīng)指南：中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），臨床上將SAH分為外傷性與非外傷性兩大類。 非外傷性SAH又稱為自發(fā)性SAH，是一種常見(jiàn)且致死率極高的疾病，病因主要是動(dòng)脈瘤，約占全部病例的85左右，其他病因包括中腦周圍非動(dòng)脈瘤性出血（perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage，PNSH）、血管畸形、硬腦膜動(dòng)-靜脈瘺（dural arteriovenous fistula，DAVF）、凝血功能障礙、吸食可卡因和垂體卒中等。

2、近年來(lái)，血管介入技術(shù)、診斷方法與圍手術(shù)期處理均有較大進(jìn)展。但是，SAH患者的預(yù)后仍然較差，病死率高達(dá)45，且存活者的殘障率也較高。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組2007年出版的中國(guó)腦血管病防治指南中包含有SAH的章節(jié)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)曾于2006年出版臨床疾病診療指南神經(jīng)外科一書，其中也包含了SAH診療指南。近幾年來(lái)不斷有新的臨床研究和相應(yīng)的國(guó)際指南發(fā)表，幾個(gè)多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和前瞻性隊(duì)列研究對(duì)SAH的治療提出了新的方法，因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)及其腦血管病學(xué)組組織了對(duì)2007年版指南的重新修訂，形成新版指南以指導(dǎo)臨床醫(yī)生的操作實(shí)踐。由于其他原因的SAH的資料相對(duì)缺乏

3、，故本指南主要是針對(duì)非外傷性、動(dòng)脈瘤性SAH制定的。流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素一、發(fā)病率自然人群的SAH發(fā)病率和患病率尚不明確，目前只有動(dòng)脈瘤性SAH的流行病學(xué)資料，而其他原因?qū)е碌淖园l(fā)性SAH資料非常少，需要加強(qiáng)觀察與研究。SAH的好發(fā)年齡在40-60歲（平均50歲），也可以發(fā)生在童年或老年，女男比例為 1.6：1，其差異可能與激素水平相關(guān)，晚育及月經(jīng)來(lái)潮較晚的女性患SAH風(fēng)險(xiǎn)較低。一項(xiàng)由WHO組織的大型多中心研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)年齡調(diào)整的SAH年發(fā)病率在各地區(qū)間相差10倍之多，中國(guó)僅為2.0/10萬(wàn)，而在芬蘭可達(dá)22.5/10萬(wàn)。日本發(fā)病率約為20/10萬(wàn)，其他地區(qū)的發(fā)病率約為9.1/10萬(wàn)。 

4、;SAH發(fā)病也存在著人種的差異，如美國(guó)黑人較白人更易發(fā)生SAH，太平洋毛利人較新西蘭白人風(fēng)險(xiǎn)更高。人群調(diào)查揭示，SAH發(fā)病率在過(guò)去的40年中沒(méi)有明顯變化，在有些國(guó)家，如新西蘭從20世紀(jì)80年代至90年代發(fā)病率稍有下降。 使用磁共振血管成像技術(shù)（MRA）檢查8680例無(wú)癥狀人群發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤發(fā)病率為7.0，而具有SAH家族史的人，動(dòng)脈瘤的發(fā)病率升高至10.5。另一項(xiàng)研究表明散發(fā)的SAH患者，其親屬中MRI檢查發(fā)現(xiàn)僅4存在動(dòng)脈瘤。二、患病率 美國(guó)腦血管疾病患者中約5為SAH，動(dòng)脈瘤性SAH的患病率為80/10萬(wàn)。 動(dòng)脈瘤治療后每年新生動(dòng)脈瘤的比例為1-2。多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者更

5、易生成新的動(dòng)脈瘤，尚不明確是基因還是外界因素導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的生成。 三、病死率動(dòng)脈瘤性SAH患者再破裂危險(xiǎn)性較高，如2周內(nèi)的再破裂出血率達(dá)22，1個(gè)月內(nèi)為33，但1個(gè)月后再出血的危險(xiǎn)減低，不過(guò)，每年仍有3的再出血風(fēng)險(xiǎn)。血管造影中造影劑外滲是預(yù)示再出血及預(yù)后不良的征象。動(dòng)脈瘤性SAH患者的病死率較高，在出血第1周高達(dá)27，2次出血的病死率可達(dá)70。在發(fā)病3個(gè)月內(nèi)病死率為45-49。伴有巨大動(dòng)脈瘤或伴有神經(jīng)功能缺失者預(yù)后更差。存活者中50留有殘疾，動(dòng)脈瘤治療后出院回家的患者中64的生活質(zhì)量未恢復(fù)到病前水平。影響病死率的因素可分為3類：患者因素、動(dòng)脈瘤因素、醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素。 患者因素包括早期出血

6、的嚴(yán)重程度、年齡、性別、就診時(shí)間及并發(fā)癥，例如高血壓、心房顫動(dòng)、充血性心力衰竭、冠狀動(dòng)脈病變、腎臟疾病等。動(dòng)脈瘤因素包括大小、形態(tài)及是否位于后循環(huán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素包括是否有介入治療技術(shù)、SAH患者接診量及首選的檢查。每年診治SAH10例的醫(yī)院30d病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于診治35例以上的醫(yī)院（分別為39、27；OR=1.4）。病死率與種族也有相關(guān)性，美國(guó)白人相對(duì)于美國(guó)黑人、西班牙裔、印第安/阿拉斯加土著族人、亞裔/太平洋島居民，SAH病死率偏低。四、危險(xiǎn)因素動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素分為3類：動(dòng)脈瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈瘤增大和形態(tài)改變的危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。動(dòng)脈瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括不可調(diào)節(jié)和可調(diào)節(jié)兩種。不

7、可調(diào)節(jié)的因素包括高齡、女性、動(dòng)脈瘤或SAH家族史和合并有相關(guān)疾病的高危人群。高危人群包括常染色體顯性多囊腎病、IV型Ehlers-Danlos綜合征、馬凡綜合征、主動(dòng)脈狹窄、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、肌纖維發(fā)育不良、動(dòng)靜脈畸形等。多變量模型研究發(fā)現(xiàn)高血壓、吸煙、酗酒均為SAH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。擬交感神經(jīng)藥包括可卡因和苯丙醇胺與SAH的發(fā)病相關(guān)。而這些SAH的危險(xiǎn)因素恰巧也是多發(fā)性動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素（如吸煙、女性、高血壓、腦血管病家族史及絕經(jīng)期后）。另外，天氣和時(shí)間對(duì)于SAH發(fā)病也有重要的影響。冬季和春季更易發(fā)病，也有研究發(fā)現(xiàn)氣壓與血壓變化存在一定的聯(lián)系，且與SAH的每天發(fā)病例數(shù)相關(guān)。五、預(yù)防措施

8、目前尚無(wú)隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)提示哪種方法能降低SAH的發(fā)病率，觀察性隊(duì)列研究資料表明，對(duì)于年輕人來(lái)說(shuō)，嚴(yán)格控制主要危險(xiǎn)因素的效果較年老者好。盡管高血壓是出血性卒中的危險(xiǎn)因素之一，但缺乏控制血壓對(duì)SAH發(fā)病率影響的研究資料。一項(xiàng)由117006名女性參加的前瞻性研究提示，戒煙可減少患SAH的風(fēng)險(xiǎn)，且戒煙時(shí)間與SAH風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。如果一級(jí)親屬中有2例以上動(dòng)脈瘤性SAH者，建議做CT動(dòng)脈造影（CTA）或MRA進(jìn)行動(dòng)脈瘤篩查。推薦意見(jiàn)：（1）SAH病死率很高，應(yīng)該盡快行腦血管檢查，以明確病因，及時(shí)治療（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）動(dòng)脈瘤、高血壓、吸煙、酗酒等為SAH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，濫用多種藥物，如可卡因和苯丙

9、醇胺與SAH的發(fā)病相關(guān)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）如果一級(jí)親屬中有2例以上動(dòng)脈瘤性 SAH者，建議做CTA或MRA進(jìn)行動(dòng)脈瘤篩查（ III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。急診診斷、評(píng)估和處理一、SAH臨床診斷和評(píng)估大多數(shù)SAH患者因劇烈頭痛急診就醫(yī)。頭痛、腦膜刺激征陽(yáng)性及頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔呈高密度影是經(jīng)典的診斷標(biāo)準(zhǔn)。SAH患者的急診診斷和處理與患者的預(yù)后密切相關(guān)，且需要神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)生和放射科及神經(jīng)血管醫(yī)生共同合作完成早期的診斷，以免漏診和誤診，貽誤治療。（一）臨床表現(xiàn)患者常在體力勞動(dòng)或激動(dòng)時(shí)發(fā)病，主要表現(xiàn)為突然劇烈頭痛，可伴惡心、嘔吐、癲癇和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有意識(shí)障礙甚至很快死亡。少數(shù)表現(xiàn)不典

10、型且頭痛不嚴(yán)重的病例，容易導(dǎo)致延誤診斷。（二）影像學(xué)檢查1. 頭顱CT平掃：CT是SAH診斷的首選。在SAH發(fā)病后12h內(nèi)，CT的敏感度高達(dá)98-100，24h內(nèi)逐漸降至93，6d內(nèi)降至57-85。CT可發(fā)現(xiàn)腦池和腦溝內(nèi)的高密度影，有時(shí)腦室也有高密度出血影。但出血10d后或出血量較少時(shí)，CT檢查可陰性。2. CTA：CTA診斷動(dòng)脈瘤的敏感度為77 -100，特異度為79-100。動(dòng)脈瘤的大小、部位和影像設(shè)備質(zhì)量影響著CTA檢查的敏感度及特異度。當(dāng)動(dòng)脈瘤直徑5mm時(shí)，CTA的敏感度可達(dá)95-100，若動(dòng)脈瘤直徑5mm，則敏感度僅為64-83。干擾CTA特異度的因素主要是血管管腔過(guò)于迂曲，可被誤診

11、為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，多見(jiàn)于大腦中動(dòng)脈分支區(qū)域、前交通動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈。Velthuis等調(diào)查發(fā)現(xiàn)80-83的病例中CTA與DSA效果相同。 經(jīng)CTA檢查后再行DSA檢查，74的患者結(jié)果相同。 因此，憑CTA結(jié)果施行常規(guī)手術(shù)的做法是合理的，若因未行DSA而耽擱手術(shù)的做法缺乏依據(jù)。CTA還可彌補(bǔ)DSA的不足，對(duì)于動(dòng)脈瘤壁鈣化、動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓、動(dòng)脈瘤導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)出血的傾向及動(dòng)脈瘤與骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系等CTA具有一定優(yōu)勢(shì)。CTA具有快速成像、普及率廣等優(yōu)點(diǎn)，適用于急性重癥患者。 而CTA的缺點(diǎn)主要在于需使用碘造影劑、骨性偽影對(duì)成像質(zhì)量產(chǎn)生干擾、對(duì)遠(yuǎn)端小血管尚不可及。CTA的偽影主要?dú)w咎于金屬物質(zhì)，因此動(dòng)脈瘤已置

12、入血管夾或彈簧圈的患者可能影響結(jié)果。隨著CTA技術(shù)的不斷完善，將更好地用于急性SAH的無(wú)創(chuàng)性診斷。3. MRI和MRA：MRI也是確診SAH的主要輔助診斷技術(shù)。FLAIR序列、質(zhì)子密度成像、DWI、梯度回波序列有助于診斷。MRI在急性期的敏感度與CT相近，但 隨著病程的發(fā)展，其敏感度優(yōu)于CT。因許多醫(yī)院未開(kāi)展急診MRI檢查、部分急癥患者不配合檢查、運(yùn)動(dòng)偽影、檢查時(shí)間較長(zhǎng)、費(fèi)用高等問(wèn)題限制其應(yīng)用。在SAH后的不同時(shí)間，MRI各序列的表現(xiàn)不同。發(fā)病數(shù)小時(shí)，T1WI為等或低信號(hào)，T2WI為等信號(hào)或高信號(hào)。發(fā)病24h后，出血處T1WI高信號(hào)、T2WI低或高信號(hào)、FLAIR、DWI均為高信號(hào)，而梯度回波

13、或磁敏感加權(quán)成像（SWI）為低信號(hào)。MRA尚不能在動(dòng)脈瘤定位、定性方面替代DSA。三維時(shí)間飛躍法MRA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感度可達(dá)55-93。動(dòng)脈瘤的大小決定了敏感度的高低， 若動(dòng)脈瘤直徑5mm，敏感度可達(dá)85-100； 而若5mm，則敏感度降至56。MRA對(duì)于判斷動(dòng)脈瘤頸與所屬血管的關(guān)系也存在著局限性。但MRA無(wú)需碘造影、無(wú)離子輻射，適用于孕婦，可用于SAH的病因篩查。4. DSA：DSA是明確SAH病因、診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。首次DSA陰性的患者大約占20-25，1周后再行DSA，約有1-2患者發(fā)現(xiàn)之前未發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈瘤。但是因?yàn)镈SA有一定風(fēng)險(xiǎn)且費(fèi)用偏高，是否一定行二次檢查應(yīng)因人而異。（

14、三）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查若懷疑SAH，但急性期CT陰性，可行腰椎穿刺檢查，如存在均勻血性腦脊液，可協(xié)助診斷少量的SAH。發(fā)病1周后，腦脊液黃變，顯微鏡下見(jiàn)大量皺縮紅細(xì)胞，并可見(jiàn)吞噬了血紅蛋白或含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)SAH引起的心肌受損，如P波高尖、QT間期延長(zhǎng)和T波增高。血常規(guī)、血糖、出凝血功能、血?dú)夥治?、心肌酶譜、心肌標(biāo)志物、鉤端螺旋體抗體等檢查有助于判斷病情及相關(guān)病因。臨床病程與體溫和白細(xì)胞相關(guān)。入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于15×109/L或體溫高于37.5，患者的病死率為55-60，上述兩種情況發(fā)生血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)高，低于上述指標(biāo)的患者，病死率為25-35。病程中可發(fā)生低

15、鈉血癥，繼發(fā)于抗利尿激素分泌不足，引起尿中的水和鈉丟失，從而導(dǎo)致血容量減少和利尿性低鈉血癥。血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間、凝血參數(shù)均應(yīng)記錄。血黏度增高伴血細(xì)胞比容超過(guò)40，血清纖維蛋白原超過(guò)250mg，高滲透壓等與預(yù)后不良有關(guān)。（四）診斷和鑒別診斷突發(fā)劇烈頭痛，并伴有惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、癲癇、腦膜刺激征陽(yáng)性及頭顱 CT檢查發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔呈高密度影，即可確診SAH。若頭痛不嚴(yán)重，腦膜刺激征不明顯，頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常，但仍懷疑SAH，則盡早行腰椎穿刺檢查，腰椎穿刺結(jié)果提示為均勻血性腦脊液，亦可確診SAH。SAH需要與腦膜炎、偏頭痛發(fā)作鑒別。此外，有些顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的患者，CT掃描有縱裂或橫竇區(qū)域

16、的高密度影，容易誤判為SAH。（五）病情評(píng)估和臨床分級(jí)SAH患者的臨床分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)有多個(gè)版本，包括Hunt-Hess量表（表1）、改良Fisher量表（主要評(píng)估血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，表2）、格拉斯哥昏迷量表（GCS）等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。 盡管如何選擇量表仍存爭(zhēng)議，但仍推薦急診時(shí)使用至少一種上述量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分并記錄在案。判斷SAH患者預(yù)后常使用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分，世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟（World Federation of Neurological Surgeons，WFNS）量表（表3） 以及動(dòng)脈瘤性SAH入院患者預(yù)后（Prognosis on Admission of Aneurysmal Subara

17、chnoid Haemorrhage，PAASH；表3）量表評(píng)分?；颊呔驮\后應(yīng)全面采集病史及完善相關(guān)體檢，了解有無(wú)SAH危險(xiǎn)因素、有無(wú)藥物濫用史，年輕患者應(yīng)予毒物篩查等。 影響預(yù)后的相關(guān)因素如年齡、既往高血壓史、就診時(shí)間、入院時(shí)血壓等均應(yīng)記錄在案。（六）SAH診斷和處理流程圖SAH是神經(jīng)科急癥之一，需要迅速、正確的診斷和處理（圖1）。推薦意見(jiàn)：（1）突發(fā)劇烈頭痛伴腦膜刺激征陽(yáng)性的患者應(yīng)高度懷疑SAH診斷（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)可疑SAH患者應(yīng)首選CT檢查。（3）當(dāng)CT結(jié)果陰性時(shí)，腰椎穿刺檢查有助于進(jìn)一步提供診斷信息（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)于SAH患者宜早期行DSA檢查，以明確有

18、無(wú)動(dòng)脈瘤（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）在DSA不能及時(shí)實(shí)施時(shí)，可予CTA或MRA檢查（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（6）動(dòng)脈瘤介入治療后，同時(shí)再做血管造影，以判斷動(dòng)脈瘤治療的效果（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（7）SAH評(píng)分有助于判斷預(yù)后及采取不同的治療手段。SAH早期應(yīng)該使用GCS等工具進(jìn)行評(píng)價(jià)（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。Hunt-Hess量表簡(jiǎn)單方便，臨床常用于選擇手術(shù)時(shí)的參考。 在預(yù)后評(píng)估方面，PAASH量表比WFNS量表的效能更好。二、SAH的監(jiān)測(cè)和一般處理SAH患者可能會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如發(fā)熱、血壓和血糖升高，有意識(shí)障礙的患者還可能出現(xiàn)誤吸及呼吸道阻塞等，其與預(yù)后相關(guān)，需要密切的監(jiān)測(cè)和治療。（一

19、）呼吸管理保持呼吸道通暢，給予吸氧。 雖然多數(shù)SAH患者不表現(xiàn)出氣道受阻癥狀，但潛在的神經(jīng)損傷可繼發(fā)相關(guān)疾病，因此呼吸監(jiān)護(hù)仍為第一要?jiǎng)?wù)。如果呼吸功能障礙，有必要?dú)夤懿骞?，以維持氣道通暢，保持正常血氧飽和度。（二）血壓管理SAH并發(fā)高血壓的管理應(yīng)更為嚴(yán)格，應(yīng)該及時(shí)使用效果較強(qiáng)的藥物，靜脈推注或持續(xù)滴注，控制血壓。 但血壓過(guò)低容易誘發(fā)缺血性損傷。 因此，血壓控制的變異性大，不同病因、不同并發(fā)癥狀態(tài)下的處理不同。至今尚無(wú)病例對(duì)照研究明確急性SAH患者控制血壓對(duì)再出血的影響。一項(xiàng)綜述分析發(fā)現(xiàn)服用降壓藥的患者其再出血風(fēng)險(xiǎn)降低，再出血可能與血壓波動(dòng)的關(guān)系較血壓本身更密切。一項(xiàng)針對(duì)179例SAH患者的回顧性

20、研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病24h內(nèi)入院的SAH患者中，17的再出血患者收縮壓曾達(dá)150mmHg（1mmHg=0.133kPa）。救護(hù)車上或初級(jí)醫(yī)院中發(fā)病2h內(nèi)的患者，再出血率為13.6，且收縮壓高于160mmHg的患者更易再出血。但有一項(xiàng)大型回顧性研究報(bào)道入院后再出血率為6.9，且與血壓無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。由于這些研究觀察時(shí)間不同，使用的抗高血壓藥物各異，結(jié)果存在差異。當(dāng)血壓偏高時(shí)，應(yīng)予靜脈持續(xù)給藥，例如尼卡地平、拉貝洛爾及艾斯洛爾等。（三）心電監(jiān)護(hù)國(guó)內(nèi)學(xué)者回顧性研究800例SAH患者發(fā)現(xiàn)，發(fā)病3d內(nèi)的患者66出現(xiàn)心電圖異常，主要表現(xiàn)為ST段抬高、水平下移或T波深度倒置?；颊吣挲g、發(fā)病時(shí)意識(shí)障礙、Fisher分

21、級(jí)以及合并腦疝、腦積水、腦血管痙攣等因素均與心電圖異常相關(guān)，心電圖異常與預(yù)后顯著相關(guān)。 因此建議對(duì)于急性SAH患者，應(yīng)重視心電監(jiān)護(hù)，采取積極的預(yù)防措施，保護(hù)心功能，改善患者的預(yù)后。（四）水電解質(zhì)平衡據(jù)報(bào)道，SAH后發(fā)生低鈉血癥的概率約為10-30。低鈉血癥在前交通動(dòng)脈瘤、腦積水等臨床情況較差的病例中更為普遍。前瞻性、非對(duì)照研究提示低鈉血癥與過(guò)度的尿鈉排泄和低血容量相關(guān)。延遲性缺血性神經(jīng)功能缺損的發(fā)病率上升與體液減少相關(guān)，而且后者與腦血管痙攣也存在一定聯(lián)系。2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證明了氟氫可的松可糾正低鈉血癥及體液平衡，因?yàn)榧に啬軌蚣m正水鈉負(fù)平衡，其次激素可減少對(duì)液體的需求并提高血鈉濃度。另一項(xiàng)回顧性

22、研究提出 3的氯化鈉溶液可有效改善低鈉血癥，5的白蛋白也有同樣的作用。（五）其他并發(fā)癥發(fā)熱是SAH最常見(jiàn)的并發(fā)癥，中樞性發(fā)熱與病情的嚴(yán)重程度、出血量、血管痙攣的發(fā)展有關(guān)。發(fā)熱是存活患者認(rèn)知功能減退的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。治療發(fā)熱能夠改善患者的預(yù)后。但亞低溫治療卻未能顯示改善預(yù)后的治療作用。血糖的增高也是SAH患者預(yù)后不良的相關(guān)因素。 控制血糖能改善預(yù)后。 但是評(píng)分差的危重SAH患者，即使血糖正常，也存在腦內(nèi)能量代謝危機(jī)和乳酸- 丙酮酸比值的增高。一般建議空腹血糖控制在10mmol/L以下。貧血也是SAH常見(jiàn)的一個(gè)并發(fā)癥，前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，高血紅蛋白的患者預(yù)后較好。輸注單采紅細(xì)胞能提高SAH患者腦氧運(yùn)輸和

23、腦氧利用率。但具體的血紅蛋白水平尚未得知。肝素誘發(fā)的血小板減少癥發(fā)生率約為5，但其發(fā)生與預(yù)防深靜脈血栓時(shí)使用的肝素?zé)o關(guān)，而是與造影過(guò)程中使用的肝素量有關(guān)。發(fā)生肝素誘發(fā)的II型血小板減少癥的患者更容易發(fā)生血栓類的并發(fā)癥和癥狀性血管痙攣或遲發(fā)性腦缺血，病死率更高，預(yù)后更差。針對(duì)此并發(fā)癥，似乎只能減少肝素的使用，改為使用其替代物。深靜脈血栓形成和肺栓塞是SAH尤其是有意識(shí)障礙的危重患者的常見(jiàn)并發(fā)癥?？梢允褂脧椓σm。高?；颊呖墒褂瞄g斷的充氣壓力裝置進(jìn)行預(yù)防。但是預(yù)防血栓需要使用低分子肝素的時(shí)間應(yīng)控制在動(dòng)脈瘤手術(shù)或栓塞12h以后。嚴(yán)重頭痛影響患者的情緒和睡眠，甚至促進(jìn)血壓升高。必要時(shí)可給予止痛劑治療。推

24、薦意見(jiàn)：（1）注意保持呼吸道通暢（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）注意監(jiān)測(cè)血壓，保持在收縮壓160mmHg和平均動(dòng)脈壓90mmHg（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）重視心電監(jiān)護(hù)，采取積極的預(yù)防措施，保護(hù)心功能（ II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）注意診治低鈉血癥（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）空腹血糖需控制在10mmol/L以下。（6）治療發(fā)熱，但是亞低溫（33）治療存在爭(zhēng)議。動(dòng)脈瘤介入和外科手術(shù)治療一、動(dòng)脈瘤介入治療Guglielmi等于1991年報(bào)道可通過(guò)血管介入技術(shù)放置鉑制電離可脫彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，彈簧圈可導(dǎo)致血栓形成，將動(dòng)脈瘤與循環(huán)阻隔開(kāi)來(lái)。但是彈簧圈栓塞過(guò)程中存在動(dòng)脈瘤穿孔、缺血等風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)脈瘤SA

25、H研究（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）報(bào)道介入治療2個(gè)月內(nèi)的病死率及致殘率總和為25.4。影響栓塞治療效果的因素為再出血率及栓塞是否完全。二、動(dòng)脈瘤手術(shù)治療手術(shù)治療能降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的效果與夾閉是否完全有關(guān)。Brilstra等研究發(fā)現(xiàn)，與保守治療相比，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)可使再出血風(fēng)險(xiǎn)下降19。國(guó)際合作動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)機(jī)研究顯示SAH的手術(shù)時(shí)間與術(shù)前再出血密切相關(guān)（0-3d，5.7；4-6d，9.4；7-10d，12.7；11-14d，13.9；15-32d，21.5），延遲手術(shù)影響預(yù)后。三、手術(shù)與栓塞治療的比較對(duì)一個(gè)具體的患者來(lái)

26、說(shuō)，選擇合適的治療方法對(duì)預(yù)后有重要的影響。（一）如何選擇動(dòng)脈瘤治療的方法動(dòng)脈瘤的部位與采取何種治療方法有關(guān)。大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤由于其形態(tài)不一，所以使用彈簧圈栓塞有一定困難，而外科手術(shù)夾閉的治療效果則相對(duì)較其他部位更好。但大腦后循環(huán)動(dòng)脈瘤尤其是基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤則較難手術(shù)治療，這些部位的動(dòng)脈瘤用彈簧圈栓塞更佳。并發(fā)癥和患者病情將影響治療方式的選擇，例如，大面積的實(shí)質(zhì)血腫具有占位效應(yīng)時(shí)，醫(yī)生會(huì)傾向于用開(kāi)顱減壓術(shù)去除血腫以降低顱內(nèi)壓，若是神經(jīng)功能較差或有明確的腦腫脹但沒(méi)有占位效應(yīng)的患者，醫(yī)生會(huì)傾向于介入治療。聯(lián)合使用栓塞術(shù)和減壓手術(shù)可以得到良好的效果。彈簧圈栓塞不能完全治愈的，需采用手術(shù)治療。危重患者

27、特別是老年危重患者更適合介入手術(shù)治療。醫(yī)師及醫(yī)院的醫(yī)療水平對(duì)于治療方式的選擇也有著深遠(yuǎn)的影響。栓塞技術(shù)依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)該有一套專業(yè)的訓(xùn)練項(xiàng)目。條件允許時(shí)，年治療SAH例數(shù) 10例的醫(yī)院最好把患者轉(zhuǎn)給年治療SAH例數(shù)35例的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（二）介入治療與手術(shù)治療比較目前比較介入與手術(shù)治療效果的大型、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是ISAT，從 9559例SAH患者中入選2143例，術(shù)前評(píng)估，然后隨機(jī)分為介入或手術(shù)治療組，1年后評(píng)估。下面為兩組比較的結(jié)果。但這些結(jié)果的前提是患者年輕、清醒、為前循環(huán)動(dòng)脈瘤，尚不能普及到其他不同情況。1. 病死率：兩組沒(méi)有明顯差異（介入組和手術(shù)組分別為：8.1、10.1）。2

28、. 致殘率：手術(shù)組高于介入組（分別為21.6、15.6），綜合顯示手術(shù)治療比介入治療可能帶來(lái)更高的致死、致殘率（分別為30.9、23.5，絕對(duì)危險(xiǎn)增加7.4，P=0.0001）。3. 再出血率： 介入組為2.9， 而手術(shù)組為0.9。4. 未完全性閉塞率及動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率：手術(shù)組均顯著低于介入組。5. 手術(shù)時(shí)間：理論上，介入治療可在診斷性造影的同時(shí)進(jìn)行，既節(jié)省時(shí)間也不會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)。介入治療距發(fā)病的平均時(shí)間為1.1d，而外科手術(shù)為1.8d。這項(xiàng)研究中介入治療組幾乎沒(méi)有術(shù)前出血。推薦意見(jiàn)：（1）外科手術(shù)夾閉或彈簧圈栓塞均可降低動(dòng)脈瘤再破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）應(yīng)盡可能選擇完全栓塞治療動(dòng)脈

29、瘤（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）動(dòng)脈瘤的治療方案應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科與神經(jīng)介入醫(yī)師根據(jù)患者病情與動(dòng)脈瘤情況共同商討后決定（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)于同時(shí)適用于介入栓塞及外科手術(shù)的動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)首先考慮介入栓塞（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（5）支持手術(shù)夾閉的因素：年輕、合并血腫且有占位效應(yīng)以及動(dòng)脈瘤的因素（位置：大腦中動(dòng)脈和胼胝體周圍血管的動(dòng)脈瘤；寬頸動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈分支直接從動(dòng)脈瘤囊發(fā)出）；支持栓塞的因素：年齡超過(guò)70歲，無(wú)具有占位效應(yīng)的血腫存在，動(dòng)脈瘤因素（后循環(huán)、窄頸動(dòng)脈瘤、單葉型動(dòng)脈瘤），WFNS量表評(píng)分為IV級(jí)和V級(jí)的危重患者（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（6）早期治療可降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，球

30、囊輔助栓塞、支架輔助栓塞和血流導(dǎo)向裝置等新技術(shù)可提高早期動(dòng)脈瘤治療的有效性（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。預(yù)防再出血的藥物和其他治療一、止血的藥物治療1967年首次應(yīng)用抗纖溶藥物防止再出血。 迄今為止，在30篇發(fā)表的著作中，僅一半是隨機(jī)對(duì)照研究，11項(xiàng)研究是近似隨機(jī)分組。Adams等綜述了3項(xiàng)研究（2個(gè)隨機(jī)研究，1個(gè)前瞻性期研究）結(jié)果，顯示抗纖溶治療組與對(duì)照組相比，再出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。 但近1/3的治療組患者在發(fā)病2周時(shí)的狀況較入選時(shí)惡化。多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，使用氨甲環(huán)酸治療組再出血風(fēng)險(xiǎn)減少60，但增加了腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，抵消了其益處。加強(qiáng)早期動(dòng)脈瘤治療結(jié)合預(yù)防性治療腦血管痙攣，可減

31、少因抗纖溶藥物帶來(lái)的缺血損害，發(fā)揮其減少術(shù)前再出血的作用。Hillman等根據(jù)氨甲環(huán)酸的特性，使用抗纖溶藥物以降低早期轉(zhuǎn)運(yùn)中再出血的風(fēng)險(xiǎn)。 他們隨機(jī)選擇505例發(fā)病48h內(nèi)的SAH患者，首先給予1g的氨甲環(huán)酸，隨后每6h給予1g，直到動(dòng)脈瘤得到治療，最長(zhǎng)治療時(shí)間不超過(guò)72h。結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種早期、短療程、足量的止血治療能夠使患者早期再出血率從 10.8降至2.4，且病死率也下降80之多。二、其他措施包括臥床休息，直到病因解除（例如動(dòng)脈瘤處理），其他情況的臥床時(shí)間尚無(wú)定論，可個(gè)體化處理。 控制血壓也是防止再出血的措施之一。一般情況下，收縮壓低于160mmHg是合理的治療目標(biāo)，但要注意保持腦灌注壓。S

32、AH患者常有明顯的頭痛，可使用嗎啡、強(qiáng)痛定等止痛劑治療，煩躁不安的患者可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，如氟哌啶醇5mg，肌肉注射。保持大、小便通暢。三、去除病因預(yù)防再出血最根本的措施是針對(duì)病因治療，去除動(dòng)脈瘤等潛在的風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見(jiàn)：（1） 針對(duì)病因治療是預(yù)防再出血的根本措施（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）臥床休息有助于減少再出血，但需結(jié)合其他治療措施（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）早期、短療程抗纖溶藥物如氨基己酸或氨甲環(huán)酸治療可減少再出血的發(fā)生（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。血管痙攣的監(jiān)測(cè)和治療一、血管痙攣的判斷和監(jiān)測(cè)腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈由于SAH后痙攣?zhàn)兗?xì)，影像學(xué)上可見(jiàn)相應(yīng)動(dòng)脈遠(yuǎn)端受累，腦血流灌注減低。動(dòng)脈瘤性S

33、AH發(fā)生后，血管造影可發(fā)現(xiàn)30-70患者出現(xiàn)血管痙攣。就目前的醫(yī)療水平，仍有15-20的患者因血管痙攣導(dǎo)致卒中或死亡。50做過(guò)手術(shù)但仍舊死亡的患者死因與血管痙攣有關(guān)。（一）血管痙攣的臨床表現(xiàn)大約一半的SAH患者因?yàn)檠墀d攣造成遲發(fā)性、缺血性神經(jīng)功能缺損，其臨床表現(xiàn)與腦梗死過(guò)程類似，可出現(xiàn)偏癱、感覺(jué)障礙、語(yǔ)言甚至意識(shí)障礙，在排除腦積水或再出血后應(yīng)考慮血管痙攣。此時(shí)血壓可能升高?；杳曰颊邲](méi)有明顯癥狀，因此，對(duì)于評(píng)分較差的患者需加強(qiáng)觀察。CT或MRI灌注成像可以明確腦缺血的范圍。（二）DSA判斷血管痙攣的標(biāo)準(zhǔn)DSA過(guò)程中發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈主干或大腦前動(dòng)脈A1段直徑小于1mm，或大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈的遠(yuǎn)

34、端支直徑小于0.5mm，可判斷發(fā)生了血管痙攣。（三）經(jīng)顱彩色多普勒（TCD）的判斷標(biāo)準(zhǔn)TCD判斷血管痙攣的標(biāo)準(zhǔn)是血流速度超過(guò)100-120cm/s。 典型患者在出血后第4天出現(xiàn)血流速度增快，在第11-18天達(dá)高峰，到第3-4周恢復(fù)正常。血流速度增快通常發(fā)生在延遲性缺血性神經(jīng)功能缺失出現(xiàn)之前，與血管造影上血管痙攣期相對(duì)應(yīng)。用擴(kuò)容療法減輕血管痙攣可導(dǎo)致血液稀釋，減少循環(huán)顆粒密度，改善血流，但由于血細(xì)胞比容減少引起多普勒速度增快，有時(shí)會(huì)被誤認(rèn)為血管痙攣逐漸加重。TCD的絕對(duì)值受到血壓、血容量、血液動(dòng)力學(xué)方面的影響導(dǎo)致其存在偏差。但 Lindegaard比值（目標(biāo)腦血管血流速度與同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血流

35、速度的比值）在下面這種情況下具有臨床意義：若頸內(nèi)動(dòng)脈鞍上段、大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)比值在5-6之間，說(shuō)明存在重度血管痙攣，需根據(jù)臨床情況進(jìn)行治療。推薦意見(jiàn)：（1）血管痙攣在出血后的3-5d內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)，5-14d達(dá)到高峰，2-4周后逐漸緩解。（2）新發(fā)的局灶性神經(jīng)功能缺損，難以用腦積水或再出血解釋時(shí)，應(yīng)首先考慮為癥狀性血管痙攣。平均動(dòng)脈壓增高可能間接提示血管痙攣的發(fā)生。（3）DSA判斷血管痙攣的標(biāo)準(zhǔn)是：大腦中動(dòng)脈主干或大腦前動(dòng)脈A1段直徑小于1mm，或大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈的遠(yuǎn)端支直徑小于0.5mm（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（4）TCD判斷標(biāo)準(zhǔn)為：TCD平均流速超過(guò)120cm/s或2

36、次檢查增加20cm/s與血管痙攣相關(guān)（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）推薦CT或MRI灌注成像明確腦缺血的范圍（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。二、血管痙攣的治療治療血管痙攣的原則是通過(guò)控制顱內(nèi)壓、減少需氧量、增加腦血流量達(dá)到減輕缺血性損害的目的。既往使用“3H”方法（即血液稀釋、高血壓、高血容量）治療腦血管痙攣。但通過(guò)進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)等容量、高血壓方法似乎更為有效。如果誘導(dǎo)高血壓治療血管痙攣無(wú)效，可以選用球囊血管擴(kuò)張術(shù)治療突發(fā)的血管痙攣，可以通過(guò)DSA在痙攣血管處行球囊擴(kuò)張，并使用減輕血管痙攣的藥物，多為鈣離子拮抗劑，一氧化氮發(fā)生器也可能有效。不主張使用罌粟堿，因?yàn)槠渚哂猩窠?jīng)毒性。預(yù)防全身性和代謝性損傷

37、，對(duì)預(yù)防腦血管痙攣和避免不可逆的缺血性損傷十分重要，如：高血糖、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、缺氧、高熱、膿毒血癥。白蛋白可防止因腦鹽耗綜合征導(dǎo)致的水電解質(zhì)缺失；發(fā)熱是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；高血糖需胰島素靜脈點(diǎn)滴治療。另外，SAH患者常發(fā)生低鎂血癥，與血管痙攣、預(yù)后差相關(guān)。大樣本、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)鎂劑靜脈滴注持續(xù)14d，可使遲發(fā)性腦缺血下降34，3個(gè)月時(shí)的預(yù)后不良率下降23，預(yù)后良好率增加3.4倍（95CI為1.3-8.9）。鈣離子拮抗劑特別是尼莫地平，可降低病死率、改善患者神經(jīng)功能，其用法是 60mg，每4小時(shí)口服1次，持續(xù)3周。如果不能口服，可以鼻飼。對(duì)于不能進(jìn)食的患者，可選擇靜脈用藥，但具體的

38、劑量并不明確。由于在血管造影中未發(fā)現(xiàn)尼莫地平具有顯著的血管擴(kuò)張作用，所以其對(duì)改善預(yù)后的機(jī)制尚未明確。有趣的是，尼卡地平作為與其類似的L型鈣離子通道阻斷劑，通過(guò)靜脈給藥可減少30的血管痙攣，但對(duì)預(yù)后卻沒(méi)有改善。頭部振顫法有助于血塊溶解，通過(guò)對(duì)230例患者進(jìn)行試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，該方法可降低永久缺血性神經(jīng)損傷8.8-2.5，Rankin量表評(píng)分顯示對(duì)預(yù)后的改善具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他如依布硒啉、內(nèi)皮素1a拮抗劑和硝酸甘油貼膜治療血管痙攣具有一定前景。除此之外，還有他汀類初步試驗(yàn)（辛伐他汀及普伐他?。┒继崾揪哂袦p少血管痙攣，提高生存率的可能。球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)通過(guò)擴(kuò)張近端大血管改善遠(yuǎn)端血管的血流，但不良反應(yīng)較多，如血管阻塞、血管破裂、血栓形成以及動(dòng)脈瘤易位等。早期治療（2h）可改善血流分布，而更重要的是可使院內(nèi)病死率降低16。推薦意見(jiàn)：（1）常規(guī)口服或靜脈滴注尼莫地平，可有效防止動(dòng)脈痙攣（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）維持有效的循環(huán)血容量可預(yù)防遲發(fā)性缺血（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。不推薦預(yù)防性應(yīng)用高容量治療和球囊擴(kuò)張（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）動(dòng)脈瘤治療后，如發(fā)生動(dòng)脈痙攣性腦缺血，可以誘導(dǎo)血壓升高，但若血壓已經(jīng)很高或心臟情況不允許時(shí)則不能進(jìn)行（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）如動(dòng)脈痙攣對(duì)高血壓治療沒(méi)有反應(yīng)，可酌情選擇腦血管