消化內科臨床診療指南及操作規(guī)范

1、精品文檔消化內科診療指南及操作規(guī)范目錄第一章消化道出血 1第二章胃食管反流病 16第三章消化性潰瘍 23第四章潰瘍性結腸炎 29第五章急性胰腺炎 33第六章肝硬化 49第七章自發(fā)性細菌性腹膜炎 54第八章原發(fā)性肝癌 58第九章消化道息肉內鏡下治療 61第十章經(jīng)內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術 67第一章消化道出血第一節(jié)上消化道出血【概述】上消化道出血是指屈氏韌帶以上部位的消化道，包括食管、 胃、十二指腸、膽道和胰腺的出血。在我國普通人群中，上消化道出 血最常見的原因以消化性潰瘍占首位，其次為門靜脈高壓食管胃靜脈 曲張、急性胃粘膜病變和腫瘤等。非苗體類抗炎藥物引起胃出血已日 見增多。上消化道出血病因

2、和出血部位的診斷， 依靠病史和體檢對確 定出血部位和病因是困難的。近年來如內鏡檢查、選擇性腹腔動脈造 影對多數(shù)上消化道出血既可以準確確定出血部位，同時又可以進行某些治療。急性非靜脈曲張性上消化道出血一、急性非靜脈 曲張性 上消化 道出血（acute nonvarieealupper gastrointestinal bleeding, ANVUGIB ）系指屈氏韌帶以上消化道非靜 脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術后 吻合口附近疾患引起的出血，年發(fā)病率為（50150） /10萬，病死 率為 6% 10%2-3。二、ANVUGIB的診斷1 .癥狀及體征：患者出現(xiàn)嘔血和（或

3、）黑便癥狀，可伴有頭暈、面 色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出 血診斷基本可成立。部分患者出血量較大、腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便。 少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者不應漏診。2 .內鏡檢查：無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶,ANVUGIB診斷可確立。3 .應避免下列情況誤診為 ANVUGIB :某些口、鼻、咽部或呼吸道 病變出血被吞入食管，服某些藥物（如鐵劑、韌劑等）和食物（如動 物血等）引起糞便發(fā)黑。對可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試 驗。三、ANVUGIB的病因診斷1 . ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引

4、 起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化 道黏膜炎癥最為常見。服用非爸體消炎藥（NSAIDs）、阿司匹林或其 他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因 4。少見病因 的有Mallory-Weiss綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏 膜脫垂或套疊、急性胃擴張或扭轉、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、 胰腺腫瘤、膽管結石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝腎 功能障礙、凝血機制障礙、結締組織病等也可引起本病。2 .重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍有慢性反復 發(fā)作上腹痛史；應激性潰瘍患者多有明確的應激源； 惡性腫瘤患者多 有乏力、食欲不振

5、、消瘦等表現(xiàn)；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應考慮膽 道出血。3 .內鏡檢查是病因診斷中的關鍵：（1）內鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道黏 膜的病變，應盡早在出血后 2448 h內進行，并備好止血藥物和器 械。（2）有循環(huán)衰竭征象者，如心率120次/min ,收縮壓90 mmHg（1 mm Hg=0. 133 kPa）或基礎收縮壓降低30 mm Hg、血紅蛋白50 g/L等，應先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內鏡檢查。危重患者內鏡檢 查時應進行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護。（3）應仔細檢查賁門、胃 底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較容易遺漏病變的區(qū) 域。對檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者， 應深插內鏡至乳頭

6、部檢查。若發(fā)現(xiàn)有2個以上的病變，要判斷哪個是出血性病灶。4 .不明原因消化道出血5：是指經(jīng)常規(guī)內鏡檢查（包括胃鏡與結腸 鏡）不能明確病因的持續(xù)或反復發(fā)作的出血。 可分為隱性出血和顯性 出血，前者表現(xiàn)為反復發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗陽性，而后者則表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便、血便等肉眼可見的出血?？尚邢铝袡z查：（1）仍有活動性出血的患者，應急診行選擇性腹腔動脈造影或放射 性核素掃描（如99得標記患者的紅細胞），以明確出血部位和病因， 必要時同時作栓塞止血治療。（2）在出血停止，病情穩(wěn)定后可行小腸 翅劑造影。（3）有條件的單位，可以考慮做膠囊內鏡或單（雙）氣囊 小腸鏡檢查，以進一步明確小腸有否病變。（

7、4）對經(jīng)各種檢查仍未能 明確診斷而出血不止者，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術中結合 內鏡檢查，明確出血部位。四、ANVUGIB的定性診斷對內鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，凡疑有惡性病變，只要情況許可，應在直視 下進行活組織檢查以明確病灶性質。五、出血嚴重度與預后的判斷1 .實驗室檢查：常用項目包括胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗、外周血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積（Hct）等。為明確病因、 判斷病情和指導治療，尚需進行凝血功能試驗、血肌酊和尿素氮、肝 功能、腫瘤標志物等檢查。2 .失血量的判斷：病情嚴重度與失血量呈正相關，因嘔血與黑便混 有胃內容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內未排出， 故難以根據(jù)

8、嘔血或黑便量判斷出血量。常根據(jù)臨床綜合指標判斷失血量的多寡， 如根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變（伴隨癥狀、心率和血壓、實 驗室檢查）來判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量 的重要指標（表1）。體格檢查中可以通過皮膚黏膜色澤、頸靜脈充 盈程度、神志和尿量等情況來判斷血容饋減少程度，客觀指標包括中 心靜脈壓和血乳酸水平。大量出血是指出血量在1000 ml以上或血容 量減少20%以上，急需輸血糾正。表1上消化道出血病情嚴重程度分級失血量血壓心率血紅蛋白分級（ml）（mmHg）（次/min）（g/L）癥狀 休克指數(shù)輕度< 500基本正常0.5中度5001000下降1.0重度>

9、 1000收縮壓< 80糊>1.5正常無變化頭昏> 10070 100昏厥、口渴、少尿>120<70 肢冷、少尿、意識模 注：休克指數(shù)=心率/收縮壓；1 mm Ik=0.133 kPa3 .活動性出血的判斷：判斷出血有無停止，對決定治療措施極有幫 助。如果患者癥狀好轉、心率及血壓穩(wěn)定、尿量足（0.5 ml *g-1力-1）, 提示出血停止。大量出血的患者可考慮留置并沖洗胃管，對判斷是否有活動性出血有幫助。（1）臨床上，下述癥候與實驗室檢查均提示有 活動性出血：嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血 便，或伴有腸鳴音活躍；經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未

10、 見明顯改善，或雖暫時好轉而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn) 定又再下降；紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度與 Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅 細胞計數(shù)持續(xù)增高；補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再 次增高；胃管抽出物有較多新鮮血。（2）內鏡檢查時如發(fā)現(xiàn)潰瘍出 血，可根據(jù)潰瘍基底特征來判斷患者發(fā)生再出血的風險，凡基底有血凝塊、血管顯露者易于再出血，內鏡檢查時對出血性病變應作改良的 Forrest分級（圖 1-6） 6。出血性消化性潰瘍的改良 Forrest分級：Forrest I a （噴射樣出血），F(xiàn)orrest I b （活動性滲血）， Forrest n a （血管裸露），F(xiàn)orrest n b （

11、血凝塊附著），F(xiàn)orrest n c （黑色基底），F(xiàn)orrest出（基 底干凈），推薦對Forrest I an b的出血病變行內鏡下止血治療。4 .預后的評估：（1）病情嚴重程度分級：一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā) 病、失血量等指標將ANVUGIB分為輕、中、重度。年齡超過65歲、 伴發(fā)重要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低及需要輸血者的再出血危 險性增高。無肝腎疾患者的血尿素氮、肌酊或血清轉氨酶升高者，病 死率增高。（2） Rockall評分系統(tǒng)分級（表2）： Rockall評分系統(tǒng)仍是 目前臨床廣泛使用的評分依據(jù)，該系統(tǒng)依據(jù)患者年齡、休克狀況、伴發(fā)病、內鏡診斷和內鏡下出血征象5項指標，將患者分為高

12、危、中危 或低危人群川。（3） Blatchford評分系統(tǒng)分級（表 3）: Blatchford評 分包含了血尿素氮、血紅蛋白等實驗室檢查信息，其價值也逐漸得到 認可吩9。表2急性上消化道出血患者的 Rockall再出血和死亡危險性評分 評分變量0123年齡（歲） 606079呈80一休克狀況無休克a心動過速b低血壓c一伴發(fā)病無一心力衰竭、缺血性心臟肝衰竭、腎衰病及其他重要伴發(fā)病竭和癌月中擴散內鏡診斷無病變，Mallory-Weiss潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病 綜合征血征象內鏡下出無或有黑斑一上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血注：a收縮壓 100mmHg （1 mm Hg=0.

13、133 kPa）,心率100 次/min; b收縮壓 100 mm Hg,心率100次/min。c收縮壓100 mm Hg,心率100次/min。積分5 分為高危，34分為中危，02分為低危。表3急性上消化道出血患者的 Blatchford評分評分收縮壓（mmHg100109190992<903血尿素氮（mmol/L）6.57.928.09.9310.024.94二 25.06血紅蛋白（g/L）男性12012911001193< 1006女性1001191< 1006其他表現(xiàn)脈搏二100次/分1黑便1軍股2肝臟疾病2心力衰竭2注：積分6分為中高危，6分為低危；1 mmHg=0

14、.133 kPa六、ANVUGIB 的治療應根據(jù)病情、按照循證醫(yī)學原則行個體化分級救治，高危ANVUGIB的救治應由相關學科協(xié)作實施。推薦的診治流程見圖7。急性上消化道出血不明原因內鏡檢查與內鏡治療靜脈曲張進一步檢查相應處理重復內鏡治療 放射介入治療 手術治療液體復蘇，PPIs早期應用非靜脈曲張其他綜合治療臨床評估病情嚴重程度分級靜脈大劑量PPIs成功低?；颊逷PIs 或 H2RA原發(fā)病治療及隨訪PPIs：質子泵才制劑；H2RA: H2受體拮抗劑（一）出血征象的監(jiān)測1 .癥狀和實驗室檢查：記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質、次數(shù)和總量，定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等,需要

15、注意Hct在2472 h后才能真實反映出血程度。2 .生命體征和循環(huán)狀況：監(jiān)測意識狀態(tài)、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障 礙和排尿困難者需留置導尿管，危重大出血者必要時進行中心靜脈 壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護。（二）液體復蘇1 .血容量的補充：應立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備 輸血，最好能留置導管。根據(jù)失血的多少在短時間內輸入足量液體， 以糾正循環(huán)血量的不足。對高齡、伴心肺腎疾病患者，應防止輸液量 過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應盡可能施行中 心靜脈壓監(jiān)測，以指導液體的輸入量。下述征象對血

16、容量補充有很好 的指導作用：意識恢復；四肢末端由濕冷、青紫轉為溫暖、紅潤，肛 溫與皮溫差減?。?C）；脈搏由快弱轉為正常有力，收縮壓接近正常， 脈壓差大于30 mm Hg;尿量多于0. 5 ml kg h;中心靜脈壓 改善。2 .液體的種類和輸液量：常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或 其他血漿代用品。失血量較大（如減少 20%血容量以上）時，可輸 入膠體擴容劑。下列情況時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行：（1） 收縮壓90 mm Hg,或較基礎收縮壓降低幅度30 mm Hg; （2）血紅 蛋白 70 s/ L, Hct25%; （3）心率增快（120 次,/min）。3 .血管活性藥物的使用

17、：在積極補液的前提下，可以適當?shù)剡x用血 管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。（三）止血措施1.內鏡下止血：起效迅速、療效確切，應作為治療的首選。推薦對 Forrest分級I a H b的出血病變行內鏡下止血治療。常用的內鏡止 血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機械止血3種。藥物注射可選 用l: 10000腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液（HSE）等，其優(yōu)點為簡便易行；熱凝止血包括高頻電凝、鼠離子凝固術（APC）、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設備與技術經(jīng)驗； 機械止血主要采用各種止血夾，尤其適用于活動性出血，但對某些部 位的病灶難以操作。臨床證據(jù)表明，在藥物注射治

18、療的基礎上，聯(lián)合 一種熱凝或機械止血方法，可以進一步提高局部病灶的止血效果 H J。 2.抑酸藥物：抑酸藥能提高胃內 pH值，既可促進血小板聚集和纖 維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血， 又可治療消化性潰瘍。臨床常用的抑酸劑包括質子泵抑制劑（PPIs） 和H2受體拮抗劑（H2RA）,常用的PPIs針齊I有：埃索美拉噪、奧 美拉噪、泮妥拉嘎、蘭索拉噪、雷貝拉噪等，常用的 H2RA針劑包括 雷尼替丁、法莫替丁等。臨床資料表明：（1） PPIs的止血效果顯著優(yōu) 于H2RA,它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率 H J。（2）盡可能 早期應用PPIs,內鏡檢查前應用PPIs可以

19、改善出血病灶的內鏡下表 現(xiàn)，從而減少內鏡下止血的需要.弓I。 （3）內鏡介入治療后，應用大 劑量PPIs可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率 ？J。（4）靜 脈注射PPIs劑懾的選擇：推薦大劑量PPIs治療，如埃索美拉明tt 111g 靜脈推注后，以8 mg/h速度持續(xù)輸注72 h,適用于大量出血患者； 常規(guī)劑量PPIs治療，如埃索美拉晚40 mg靜脈輸注，每12小時一次， 實用性強，適于基層醫(yī)院開展。3 .止血藥物：止血藥物對 ANVUGIB的療效尚未證實，不推薦作為 一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應避免濫用此類藥物。4 .選擇性血管造影：有助于明確出血的部位與病因，必要時可行

20、栓塞治療。5 .手術治療：藥物、內鏡和放射介入治療失敗或病情特別兇險者， 可考慮手術治療。七、原發(fā)病的治療對出血病因明確者，為提高療效、防止復發(fā)，應采取針對原發(fā)病的病 因治療，如幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委?。需要長期服用 NSAIDs、阿司匹林等藥物者一般推 薦同時服用PPIs或黏膜保護劑。二、食管胃底靜脈曲張出血的治療(1)降低門脈高壓的藥物治療：藥物降低門脈壓的機制不外乎減少 門靜脈血流和(或)降低門靜脈循環(huán)阻力。血管加壓素：目前國內常 用的為垂體后葉素，能降低食管曲張靜脈血流及壓力， 但再發(fā)出血率 高，并有嚴重的心、腦血流動力學副作用，用硝酸甘油可減輕

21、副作用。 用法：0.3-0.4U/min速度持續(xù)靜滴，止血后以 0.1-0.2U/min維持 3-6d。生長抑素及類似物：生長抑素 250ug靜脈注射后，250ug/h, 或奧曲肽100ug靜脈注射后，25ug/h維持72h。(2)氣囊壓迫：雙囊三腔管壓迫止血是靜脈曲張出血的暫時性治療 方法。(3)內鏡下介入治療，包括硬化劑注射、套扎及組織膠注射。(4)肝內門腔靜脈分流術TIPSS ):是一種治療門脈高壓的介入 治療方法口在X線引導下，經(jīng)頸靜脈將可擴張的金屬支架置于肝靜脈和門靜脈間。TIPSS可降低門脈壓力，但可能出現(xiàn)肝性腦病和支架 阻塞。(5)手術：個別施行上述措施仍不止血而肝功能符合手術條

22、件者， 可考慮斷流術?；颊呓?jīng)內科治療止血后亦可作擇期分流術。第二節(jié)下消化道出血下消化道出血是指屈式韌帶以下包括空腸、回腸、結腸、直腸及肛門 出血。由于行急診大腸鏡檢查，對大腸疾病出血的診斷率明顯提高， 但空、回腸出血的診斷目前仍比較困難。【病因】1 .小腸疾?。毫肌盒阅[瘤、Meckel憩室、克羅恩病、結核、急性 壞死性小腸炎、血管發(fā)育不良等。2 .結腸及直腸疾?。宦越Y腸炎、息肉、結腸癌、潰瘍性結腸炎、痢疾(細菌或阿米巴)、放射性腸炎、孤立性直腸潰瘍等，老年人便 血應當考慮缺血性腸病、結腸憩室。3 .肛門疾?。簝戎?、肛裂、肛廖等。4 .全身性疾?。貉翰　⒛蚨景Y、流行性出血熱等。【臨床表現(xiàn)】

23、1 .顯性出血；表現(xiàn)為便血，根據(jù)出血部位不同，空腸出血時可為水樣便血及柏油樣便，末端回腸及升結腸出血可呈深紫色， 血便與糞便 相混。低位結腸出血，血是鮮紅色，附在糞便表面。另外要注意血便 性狀與出血速度，這與出血量大小亦有關系，低位小腸或右半結腸出 血量少，速度慢，在腸道停留超過 14h ,大便即可呈黑色，不要誤 為上消化道出血。上消化道出血量在 1000ml以上，速度快，4h左右 排出，大便可呈暗紅或鮮紅色，易誤認為下消化道出血。2 .非顯性出血：表現(xiàn)為失血性貧血或大便潛血陽性，易被誤診，故 一定要注意伴隨癥狀、腹痛、腹部包塊、發(fā)熱、食欲不振、體重下降 等?！驹\斷】1 .注意病史的收集及全面

24、細致的查體， 根據(jù)出血情況及其伴隨癥狀， 大致可以確定出血部位及原因。2 .對有黑便的患者首先應行胃鏡檢查，除外上消化道出血，再考慮小腸出血可能。小腸出血診斷較為困難，推進式小腸鏡僅能送達空腸上段的約50cm處，診斷率低，不能廣泛應用。全消化道鋼劑造影對小腸疾病的診斷率不高，小腸灌注氣鋼雙重造影可發(fā)現(xiàn)微小病變， 對 炎癥、憩室、腫瘤等病的診斷陽性率較高。膠囊內鏡對小腸疾病診斷 有較大價值。3 .大腸出血：電子結腸鏡檢查，結合活組織檢查，結腸、直腸及肛門疾患引起的出血大都可獲診斷。經(jīng)上述檢查仍不能明確診斷者，可選用： 選擇性腹腔動脈造影； 放射性核素掃描； 經(jīng)檢查不能明確診斷者，在出血時行緊急探

25、 查術，探查時結合內鏡檢查，檢查腸壁出血灶，提高診斷率?！局委煛肯孪莱鲅獣r，補足血容量，全身藥物應用基本上同消化道出血的 處理，并應根據(jù)出血原因、出血部位及出血量的不同，采取不同的處理方法。內鏡下局部藥物的噴灑止血及注射止血亦適用于結、直腸出 血。一般對潰瘍性結腸炎、結直腸多發(fā)性息肉病、直腸克羅恩病、孤 立性直腸潰瘍、晚期直腸癌、放射性腸炎及全身性疾病伴直腸出血者， 大多主張先行保守治療，使用止血劑或去甲腎上腺素16m動口生理鹽水200ml反復灌腸，起到止血和清潔灌腸作用。對小腸疾病合并出血 的治療，一般經(jīng)非手術治療多能止血，然后轉入擇期手術治療。第二章置食管反流病【概述】胃食管反流病（G

26、ERD主要是由于食管下端括約肌功能紊亂，以致胃或十二指腸內容物反流至食管而引起食管粘膜的炎癥（糜爛、潰瘍），并可并發(fā)食管出血、狹窄及 Barrett食管，后者是食管的癌前病變?！九R床表現(xiàn)】1 .主要癥狀為燒心、胸骨后疼痛、反酸和反食。2 .如反流至肺部則可引起慢性咳嗽及哮喘發(fā)作。3 .胸骨后疼痛可酷似心絞痛，稱為非心源性胸痛。4 .如反流至咽部和耳道，可引起慢性中耳炎、咽喉炎等癥狀?！驹\斷要點】1 .內鏡及病理活檢：內鏡檢查是確定有無食管炎的主要方法，食管炎的嚴重程度常用洛杉磯分類法分級。A級：食管粘膜有破損，但無融合，病灶直徑 0.5cm。B級：食管粘膜有破損，但無融合，病灶直徑） 0.5c

27、m。C級：食管粘膜破損且有融合，范圍食管周徑的 75%。D級：食管粘膜破損且有融合，范圍食管周徑的 75%。食管粘膜有明顯糜爛、結節(jié)，或齒狀線以下發(fā)現(xiàn)有孤立性紅斑，應作病理活檢，以確定有無Barrett食管或癌變。2 .食管pH或膽汁反流監(jiān)測：可確定有無胃、十二指腸反流存在， 是胃食管反流的有力證據(jù)。3 .上消化道X線領餐檢查：確定有無食管狹窄等并發(fā)癥，并可協(xié)助診斷有無食管裂孔疝。4 .其他：下食管括約肌測壓、滴酸試驗等對疾病的診斷與評估有助。頻繁發(fā)作的胸痛應作心電圖等檢查，除外心絞痛?！局委煼桨讣霸瓌t】GERD勺治療目標是：緩解癥狀、治愈食管炎、提高生活質量、預防 復發(fā)和并發(fā)癥1-6 。GE

28、RD）治療包括以下四個方面： 一、改變生活方式是 GERD勺基礎治療，僅對部分患者有效（證據(jù)分 類：IV類）抬高床頭、睡前3 h不再進食、避免高脂肪食物、戒煙酒、減少 攝人可以降低食管下段括約?。↙E0壓力的食物（如巧克力、薄荷、 咖啡、洋蔥、大蒜等），但這些改變對多數(shù)患者并不足以緩解癥狀。 目前尚無關于改變生活方式對 GERD臺療的對照研究。生活方式改變 對患者生活質量的潛在負面影響尚無研究資料。體質量超重是GERD危險因素，減輕體質量可減少GER速者反 流癥狀。二、抑制胃酸分泌是目前治療 GERD勺主要措施，包括初始與維持治 療兩個階段（證據(jù)分類：I類）多種因素參與GERD）發(fā)病，反流至食

29、管的胃酸是GERD勺主要致 病因素。GERD勺食管黏膜損傷程度與食管酸暴露時間呈正相關，糜 爛性食管炎的8周愈合率與24 h胃酸抑制程度亦呈正相關。抑制胃 酸的藥物包括H2受體拮抗劑（H2RA和質子泵抑制劑（PPI）等。（一）初始治療的目的是盡快緩解癥狀，治愈食管炎1 . H2RA僅適用于車5至中度 GER防療：H2RA（西咪替丁、雷尼替丁、 法莫替丁等）治療反流性 GER勺食管炎愈合率為50%-60%燒心癥 狀緩解率為50%臨床試9提示：H2RAS解輕至中度GER限狀療效 優(yōu)于安慰劑，但癥狀緩解時間短，且 46周后大部分患者出現(xiàn)藥物 耐受，長期療效不佳7 , 8。2 .PPI抑酸能力強，是G

30、ERD臺療中最常用的藥物：目前國內共有五 種PPI （奧美拉嘎、蘭索拉噪、泮托拉噪、雷貝拉嘎和埃索美拉噪） 可供選用。在標準劑量下，新一代 PPI具有更強的抑酸作用5, 6。3 .伴有食管炎的GERDt療首選PPI:多項研究結果表明，PPI治療糜 爛性食管炎的內鏡下4、8周愈合率分別為80%口90溢右，PPI推薦 采用標準劑量，療程8周1 , 2。部分患者癥狀控制不滿意時可加大 劑量或換一種PPI。4 .非糜爛性反流?。∟ERD治療的主要藥物是PPI:由于NERDt病 機制復雜，PPI對其癥狀療效不如糜爛性食管炎， 但PPI是治療NERD 的主要藥物，治療的療程尚未明確，已有研究資料顯示應不少

31、于8周， 對療效不滿意者應進一步尋找影響療效的原因。5 .凡具有燒心、反流等典型癥狀者，如無報警癥狀即可以 PPI進行 經(jīng)驗性治療：根據(jù)Montreal GERD勺新定義，對有典型反流癥狀的患 者，如無報警癥狀，臨床上便可擬診為 GERD給予PPI治療，采用 標準劑量，每天2次，用藥時問l2周，GER電者服藥后37d, 癥狀可迅速緩解。經(jīng)驗性治療并不排除內鏡檢查。對年齡 >40歲，發(fā) 病后體質量顯著減輕，出現(xiàn)出血、吞咽困難等癥狀時，應首先行胃鏡檢查，明確診斷后再進行治療。（二）維持治療是鞏固療效、預防復發(fā)的重要措施，用最小的劑量達 到長期治愈的目的，治療應個體化GERDM一種慢性疾病，停

32、藥后半年的食管炎與癥狀復發(fā)率分別 為80方口 90%故經(jīng)初始治療后，為控制癥狀、預防并發(fā)癥，通常需 采取維持治療。目前維持治療的方法有三種：維持原劑量或減量、間 歇用藥、按需治療。采取哪一種維持治療方法，主要由醫(yī)師根據(jù)患者 癥狀及食管炎分級來選擇藥物與劑量，通常嚴重的糜爛性食管炎（LA C-D級）需足量維持治療，NERD1采用按需治療。H2RA長期使用會 產(chǎn)生耐受性，一般不適合作為長期維持治療的藥物。1 .原劑量或減量維持：維持原劑量或減量使用 PPI,每日1次，長 期使用以維持癥狀持久緩解，預防食管炎復發(fā)。2 .間歇治療：PPI劑量不變，但延長用藥周期，最常用的是隔日療 法。3日1次或周末療

33、法因間隔太長，不符合 PPI的藥代動力學，抑 酸效果較差，不提倡使用。在維持治療過程中，若癥狀出現(xiàn)反復，應 增至足量PPI維持。3 .按需治療：按需治療儀在出現(xiàn)癥狀時用藥，癥狀緩解后即停藥。按需治療建議在醫(yī)師指導下，由患者自己控制用藥，沒有固定的治療 時間，治療費用低于維持治療。（三）Barrett食管（BE）治療應用PPI尚無定論雖有文獻報道PPI能延緩BE的進程，尚無足夠的循證依據(jù)證實 其能逆轉BE BE伴有糜爛性食管炎及反流癥狀者，建議采用大劑量PPI治療，并提倡長期維持治療1。（四）控制夜間酸突破（NAB是GERDt療的措施之一（證據(jù)分類：II 類）9NABm在每天早、晚餐前服用PPI

34、治療的情況下，夜間胃內pH<4 持續(xù)時間大于l h 。控制NAB是治療GERD勺措施之一。治療方法包 括調整PPI用量、睡前加用H2RA應用血漿半衰期更長的PPI等。（五）對PPI治療失敗的患者，應尋找原因，積極處理（證據(jù)分類：II類）有部分患者經(jīng)標準劑量PPI治療后，癥狀不能緩解可能的原因 有：患者依從性差，服藥不正規(guī)； 與個體差異有關； 存在 NAB 內臟高敏感； 存在非酸反流。三、對GERD1選擇性使用促動力藥物（證據(jù)分類：II類）1 , 2在GERD勺治療中，抑酸藥物治療效果不佳時，考慮聯(lián)合應用促動力藥物，特別是對于伴有胃排空延遲的患者。四、手術與內鏡治療應綜合考慮，慎重決定10

35、 ,12GERDF術與內鏡治療的目的是增強LES抗反流作用，緩解癥狀， 減少抑酸劑的使用，提高患者的生活質量。（一）抗反流手術也是維持治療的一種選擇： 腹腔鏡下抗反流手術其療效與開腹手術類同。術前應進行食管 24h pH監(jiān)測，以了解患者反 流的嚴重度；進行食管測壓，了解下食管括約肌及食管體部運動功能， 指導選擇手術方式。對癥狀不典型，抑酸治療效果差的患者，手術療 效通常不能達到預期目標。（二）內鏡治療創(chuàng)傷小、安全性較好，療效需進一步評估。GER吶鏡治療方法有內鏡縫合（胃腔內折疊術）、射頻治療、內鏡下注射治療和（或）植入治療等。目前僅內鏡縫合治療獲得我國食 品和藥品管理局批準用于臨床。（三）BE

36、伴高度不典型增生，食管嚴重狹窄等并發(fā)癥，可考慮內鏡 或手術治療。注：證據(jù)分類:I類：強有力的證據(jù)來自至少l篇已發(fā)表的系統(tǒng)性綜述，包含多個設計良好的隨機對照臨床試驗。R類：強有力的證據(jù)來自至少1個已發(fā)表的設計合理的隨機對照臨床試驗出類：證據(jù)來自已發(fā)表的設計良好的非隨機對照臨床試驗。IV類：證據(jù)來自設計良好的多中心非實驗性研究，或為權威意見，或來自專家共識。附：胃食管反流病治療推薦流程圖燒心、返流典型癥狀疑診GERD癥狀較輕,偶爾發(fā)作癥狀較重，頻繁發(fā)作有報警癥狀，年齡40歲, 患者要求或者醫(yī)師認為有必要初始治療NERD、EEBE維持治療伴EE或返流癥狀建議大劑量PPI治療，長期維持注：PPI經(jīng)驗性

37、治療：標準劑量 PPI每天2次。時間12周；初始治療：PPI 推薦采用標準劑量，療程8周；維持治療：分原劑量或減量維持、間隙治療、按 需治療三種。第三章消化性潰瘍消化性潰瘍病的定義與流行病學1 .定義：指在各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生的炎癥與壞死性病變， 病變深達黏膜肌層，常發(fā)生于胃酸分泌有關的消化道黏膜，其中以胃、 十二指腸為最常見。2 .近年發(fā)病率雖有下降趨勢，但仍然常見。人群中約有10%在其一生中患過消化性潰瘍病。在不同國家及地區(qū)發(fā)病率有較大差異。 在我 國發(fā)病率尚無確切的資料，有報道占胃鏡檢查人群的10.332.6%。本病可見于任何年齡，以2050歲居多，男性多于女性（25: 1）,

38、 十二指腸潰瘍多于胃潰瘍（約3: 1）。消化性潰瘍病的病因與發(fā)病機制1 .發(fā)病機制主要與胃十二指腸黏膜的損害因素和黏膜自身防御 -修復 因素之間失平衡有關。最常見病因是胃酸分泌異常、 H撼染和NSAID 應用。2 .胃酸：胃酸對消化道黏膜的損害作用一般在正常黏膜防御和修復 功能遭受破壞時才發(fā)生。許多十二指腸潰瘍患者都存在基礎酸排量 （BAO）、夜間酸分泌、五肽胃泌素刺激的最大酸排量（MAO）十二指腸 酸負荷等增高的情況。胃潰瘍患者往往存在胃排空障礙，食物在胃內 潴留促進胃竇部分泌胃泌素，從而引起胃酸分泌增加。Zollinger 一Ellison綜合征由于瘤體大量分泌胃泌素，導致高胃酸分泌狀態(tài)，

39、過 多的胃酸成為潰瘍形成的起始因素。非HP非NSAID肖化性潰瘍病與胃酸分泌的關系，尚需更多研究。3 . H撼染：其致病能力取決于引起組織損傷的毒力因子、宿主遺傳 易感性和環(huán)境因素。已證實，消化性潰瘍病患者的HP僉出率顯著高于 普通人群，而根除HPf潰瘍復發(fā)率明顯下降。HP勺毒力包括空泡毒素（VacA）蛋白、細胞毒素相關基因（CagA） 蛋白、鞭毛的動力、粘附因子、脂多糖、尿素酶、蛋白水解酶、磷脂 酶府口過氧化氫酶等。HPK靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植， 誘發(fā)局部炎性反應和免疫反應，損害黏膜的防御 -修復機制，同時也 增強侵襲因素而致病。不同部位的H憾染引起潰瘍的機制有所不同。以胃竇部感

40、染為主 者，HPS過抑制陛田胞活性，從而導致高胃泌素血癥，引起胃酸分泌 增加。同時，H池可直接作用于腸嗜銘樣細胞（ECLi田胞），后者釋放 組胺引起壁細胞分泌增加。這種胃竇部的高酸狀態(tài)易誘發(fā)十二指腸潰 瘍。以胃體部感染為主者，HPt接作用于泌酸細胞，引起胃酸分泌減 少，過低的胃酸狀態(tài)易誘發(fā)胃腺癌。H憾染者中僅15%發(fā)生消化性潰 瘍病，說明除細菌毒力外，遺傳易感性也發(fā)揮一定的作用，一些細胞 因子的遺傳多態(tài)性與H憾染引發(fā)消化性潰瘍病密切相關。4 . NsAIDS用：且在上消化道出血中起重要作用。在服用 NSAID勺人 群中，1530%可患消化性潰瘍病，其中胃潰瘍發(fā)生率為1230%, 十二指腸潰瘍發(fā)

41、生率為219%。NSAID®潰瘍出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā) 生的危險性增加46倍，而老年人中消化性潰瘍病及并發(fā)癥發(fā)生率和 死亡率均與NSAIDT關。NSAlDt瘍發(fā)生的危險性除與所服的NSAI的 類、劑量大小、療程長短有關外，還與患者年齡（大于60歲）、H憾染、 吸煙及合并使用糖皮質激素或抗凝劑、 伴心血管疾病或腎病等因素有 關。5 .藥物：如激素、抗腫瘤藥和抗凝藥，也可誘發(fā)消化性潰瘍病及上 消化道出血。6 .吸煙、飲食因素、遺傳、胃十二指腸運動異常、應激與心理因素 等在消化性潰瘍病的發(fā)生中也起一定作用。消化性潰瘍病的診斷1 .典型癥狀：中上腹痛、反酸，腹痛發(fā)生與餐后時間的關系認為是 鑒別

42、胃與十二指腸潰瘍病的依據(jù)。胃潰瘍的腹痛多發(fā)生在餐后半小時 左右，而十二指腸潰瘍則常發(fā)生在空腹時，由于抗酸劑、抑酸劑等藥 物的使用，癥狀不典型的患者增多。NsAID有較強的鎮(zhèn)痛作用，NSAID 潰瘍無癥狀者居多，部分以上消化道出血為首發(fā)癥狀。2 .并發(fā)癥：上消化道出血、穿孔和幽門梗阻，目前后者已較少見。慢性胃潰瘍惡變的觀點至今尚有爭議。3 .診斷方法：胃鏡和上消化道領餐檢查。胃鏡對診斷、鑒別良惡性 潰瘍有重要價值，但潰瘍的形態(tài)改變對病變性質的鑒別都沒有絕對界 限。因此，胃潰瘍應常規(guī)行活檢，對不典型或難愈合潰瘍，要分析其 原因，必要時行超聲內鏡檢查或黏膜大塊活檢，以明確診斷。NSAID潰瘍以胃部多

43、見，分布在近幽門、胃竇和胃底部，潰瘍形態(tài)多樣，大 小從0.23.0cm不等，呈多發(fā)、淺表性潰瘍。4 .常規(guī)檢測：尿素酶試驗或核素標記 C乎氣等試驗。5 .鑒別診斷：與癌癥、克羅恩病、結核、淋巴瘤、巨細胞病毒等潰瘍病變鑒別。消化性潰瘍病的治療1 . 一般治療：消化性潰瘍病是自愈性疾病，在針對病因治療同時， 要注意一般治療?；顒悠谧⒁庑菹?，避免刺激性飲食，但無需少量多 餐，每日正餐即可。2 .抑酸治療：是緩解癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。PPI是首選藥物。 胃內酸度降低與潰瘍愈合有直接的關系。如使胃內 pH直升高A 3,維 持1820 h/d ,則可使幾乎所有十二指腸潰瘍在4周內愈合。通常采 用標準

44、劑量的PPI, qd。療程十二指腸潰瘍?yōu)?周，胃潰瘍?yōu)?8周， 潰瘍愈合率在90%以上。胃泌索瘤的治療，通常服用標準劑量的PPl, bid。若BAO>10 mmoTh,則還需增加劑量，直到理想的抑酸效果為 止。對胃泌素瘤根治性手術患者，由于術前患者長期處于高胃泌素狀 態(tài)，術后仍需繼續(xù)采用抑酸治療，維持一段時間。H2RA中和胃酸藥有助于緩解消化性潰瘍病腹痛、反酸等癥狀， 促進潰瘍愈合。H2RAI常采用標準劑量，bid ,療程同PPI,但潰瘍愈 合率低于PPI,潰瘍愈合率在6585%。3 .抗HP臺療根除HF%消化性潰瘍病的基本治療，它是潰瘍愈合及預防復發(fā)的 有效防治措施。HP陽性的PU艮除

45、治療組在腸潰瘍愈合方面、預防潰 瘍復發(fā)方面優(yōu)于對照組。在預防GUC發(fā)方面根除治療效果也優(yōu)于對照 組。首次根除：建議采用三聯(lián)療法，療程10 do二、三線方案治療：首次根除失敗者采用。常用四聯(lián)療法，可根據(jù) 既往用藥情況并聯(lián)合藥敏試驗，選用PPI+韌劑+2種抗生素（唾喏酮類、 吠喃口坐酮、四環(huán)素等），療程10或14 d。序貫療法：具有療效高、耐受性和依從性好等優(yōu)點。推薦10 d療法： 前5 d, PPI+阿莫西林，后5 d, PPI+克拉霉素+ 替硝噪；或前5 d, PPI+ 克拉霉素，后5 d, PPI+阿莫西林+吠喃噪酮。有效率達90%以上，且 對耐藥菌株根除率較其他方案為高。4 .其他藥物治療

46、黏膜保護劑：聯(lián)合應用可提高消化性潰瘍病的愈合質量，有助于減少潰瘍的復發(fā)率。對老年人消化性潰瘍病、巨大潰瘍、復發(fā)性潰瘍建 議聯(lián)合應用。中醫(yī)藥：是一種有效的方法。NSAlDt瘍的治療1. PPI:防治NSA演瘍的首選藥物。PPI顯著改善胃腸道癥狀、促進 潰瘍愈合、防消化道出血、提高胃黏膜對NSAID勺耐受性等。PPI療程 與劑量同消化性潰瘍病。H2R版能預防NSAI計二指腸潰瘍的發(fā)生， 但不能預防NSAIDW潰瘍的發(fā)生。2.胃黏膜保護劑：NsAID潰瘍有一定的治療作用。米索前列醇和瑞巴 派特都是可以調節(jié)胃黏膜防御功能的細胞保護藥物。米索前列醇對預防NSAI畫起的胃腸道損害有效，是目前美國FDA隹一

47、推薦用于預防 NSAID1關性胃病的藥物，但腹痛、腹瀉等不良反應限制了它的臨床 應用。瑞巴派特（膜固思達）可直接針對 NSAIDf致胃黏膜損傷的作 用機制，是具有增加P6成、清除并抑制自由基作用的胃黏膜保護劑。消化性潰瘍病并發(fā)出血的治療1.消化性潰瘍病合并活動性出血的首選治療方法是內鏡下止血，同 時使用PPI可有效預防再出血，減少外科手術率與死亡率。消化性潰瘍病并發(fā)急性出血時，應盡可能行急診內鏡檢查，凡有 活動性出血、潰瘍底部血管暴露或有紅色或黑色血痂附著時，應在內鏡下進行止血。同時靜脈使用PPL可顯著降低再出血率。PPI可制胃 酸分泌，提高胃內pH®,降低胃蛋白酶活性，減少對血凝塊

48、的消化作 用，提高血小板的凝集率，有助于鞏固內鏡的止血效果。消化性潰瘍病的復發(fā)及預防HP染、長期服用NSAI星導致消化性潰瘍病復發(fā)的主要原因， 其他原因尚有：吸煙、飲酒等不良習慣。1 . H撼染分未根除HP臺療和根除治療后HFW次轉為陽性，后者包括 再燃和再感染兩種可能。再燃可能是H憾染復發(fā)的主要因素，應對HP 再次進行根除治療。2 .對NSAI所致潰瘍，如有可能，建議停用NSAI的物，如合并H憾 染者，應行根除治療。如因病情需要不能停藥者，同時服用PPl或可更換CO42抑制劑，并同時服用PPl。從藥理機制上講，選擇性COX 一2抑制劑可避免NSAIDtCO排選擇性抑制，減少胃黏膜損傷的發(fā)生，

49、 但仍有13%的高危人群使用COX-2抑制劑發(fā)生潰瘍。對有心臟病危 險者不建議使用COX- 2抑制劑。第四章 潰瘍性結腸炎【概述】潰瘍性結腸炎又稱非特異性潰瘍性結腸炎， 是一種病因尚不十分清楚 的直腸和結腸粘膜和粘膜下炎癥， 發(fā)病可能與感染、免疫和遺傳因素 有關。病變可累及直腸、結腸的一段或全結腸。臨床表現(xiàn)取決于病程的長短、病變的范圍和嚴重度。合理的治療可以控制發(fā)作，維持緩解, 防止復發(fā)。過去一直認為本病在我國發(fā)病較少，近年發(fā)現(xiàn)明顯增多，為慢性腹瀉主要病因之一?！九R床表現(xiàn)】起病多緩慢，少數(shù)急驟，偶有一呈暴發(fā)性者。病程多遷延，呈發(fā)作與 緩解期交替，少數(shù)可持續(xù)并逐漸加重。1 .消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腹瀉、

50、便血和腹痛為最主要癥狀。重者腹脹、納差、 惡心嘔吐，體檢可發(fā)現(xiàn)左下腹壓痛、出現(xiàn)腸型，可有腹肌緊張、反跳痛等。2 .全身表現(xiàn)：可有發(fā)熱、貧血、消瘦和低蛋白血癥等。3 .腸外表現(xiàn)：可有關節(jié)炎、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔粘膜潰 瘍以及眼部、肝膽等系統(tǒng)受累。4 .并發(fā)癥包括中毒性巨結腸、大出血、穿孔、癌變等?！驹\斷要點】1 .臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重以及不同程度的全身癥狀，可有腸外表現(xiàn)。2 .結腸鏡檢查：為確定診斷的最可靠方法，可見病變呈連續(xù)性、彌漫 性分布，粘膜充血、水腫、脆性增加，易出血及膿性分泌物附著等炎 癥表現(xiàn)。重者有多發(fā)性糜爛或潰瘍，慢性者結腸袋囊變淺

51、或消失，可 有假息肉或橋形粘膜等。3 .領灌腸：可見粘膜粗糙水腫、多發(fā)性細小充盈缺損、腸管短縮、袋 囊消失呈鉛管狀等。4 .粘膜活檢或手術標本：可見粘膜有單核細胞浸潤為主的炎癥、糜爛、 潰瘍等，尚可見隱窩炎、隱窩膿腫。同時有腺體排列紊亂、萎縮，杯 狀細胞多減少，可見潘氏細胞化生。在排除菌痢、阿米巴痢疾、腸結核等各型結腸炎的基礎上，綜合臨床 表現(xiàn)與結腸5.一個完整的診斷應包括其臨床類型、嚴重程度、病變 范圍、病情分期及并發(fā)癥。(1)類型：有初發(fā)型、暴發(fā)型、慢性復發(fā)型、慢性持續(xù)型。初發(fā)型 指無既往史而首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴重伴全身中毒性癥狀， 可伴 中毒性巨結腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)

52、型外，各型可相 互轉化。(2)臨床嚴重程度分級： 輕度：患者腹瀉每日4次以下，便血 輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常； 中度：介于輕度 和重度之間； 重度：腹瀉每日6次以上，有明顯粘液血便，體溫 在37.5 C 以上，脈搏在90次/min以上，血紅蛋白< 100g/L,血沉 >30mm/h。(3)病變范圍：可為直腸、直乙結腸、左半結腸、全結腸、區(qū)域性 結腸受累。(4)病情分期：活動期、緩解期。(5)腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：如上所述?！局委煼桨讣霸瓌t】1 .活動期的治療(2)輕度UC可選用柳氮磺胺毗咤制劑，每 3 4g,分次口服； 或用相當劑量的5-氨基水楊酸制劑。病變分布于遠端結

53、腸者可酌用 SAS%劑，0.5-1.0g，每日2次，或用相當劑量的5-ASA制劑灌腸c 氫化可的松琥珀酸鈉鹽100-20Omg保留灌腸，每晚1次。亦可用中 藥保留灌腸治療。(2)中度UC可用上述劑量水楊酸類制劑治療，療效不佳者，適當 加量或改口服皮質類固醇激素，常用潑尼松 30-40mg/d,分次口服。(3)重度UC 如患者尚未用過口服類固醇激素，可口服潑尼松 龍40-60mg/ d,觀察7-10d,亦可直接靜脈給藥。已使用者，應靜脈 滴注氫化可的松300mg/d或甲基潑尼松龍80mg/d 。腸外應用廣 譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如氨節(jié)青霉素、硝基咪噪及唾諾酮類制 劑。 應使患者臥床休息，適當

54、輸液、補充電解質，以防水電解質 平衡紊亂。 便血量大、Hb90g/L以下和持續(xù)出血不止者應考慮輸 血。 有營養(yǎng)不良、病情較重者可用要素飲食，病情嚴重者應予腸 外營養(yǎng)。 靜脈類固醇激素使用7-10d后無效者可考慮應用環(huán)抱素 靜滴，每天2-4mg/kg體重。如上述藥物治療療效不佳，應及時 予內、外科會診，確定結腸切除手術的時機與方式。慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結腸。 密切監(jiān)測患者生命體征及 腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。2 .緩解期的治療：癥狀緩解后，維持治療的時間至少1年，近年來愈來愈多的學者主張長期維持。一般認為類固醇激素無維持治療效 果，在癥狀緩解后逐漸減量，應盡可能過渡到

55、用SASP維持治療。SASP 的維持治療劑量一般為2g/d，亦可用相當劑量的新型5-氨基水楊酸 類藥物。6-琉基喋吟或硫晚喋吟等用于對上述藥物不能維持或對類固 醇激素依賴者。3 .手術治療：大出血、穿孔、明確的或高度懷疑癌變者；重度UC伴 中毒性巨結腸，靜脈用藥無效者；內科治療癥狀頑固、體能下降、對 類固醇激素耐藥或依賴者應手術治療。4 .癌變的監(jiān)測：病程8-10年以上的廣泛性結腸炎及全結腸炎，病 程30-40年以上的左半結腸炎、直乙結腸炎，應行監(jiān)測性結腸鏡檢查， 至少每2年1次。組織學檢查如發(fā)現(xiàn)有異型增生者，更應密切隨訪。 如為重度異型增生，一經(jīng)確認應即行手術治療。第五章急性胰腺炎急性胰腺炎

56、（acute pancreatitis,AP）的發(fā)病率逐年升高，病死率仍居高不下，中華醫(yī)學會消化病學分會曾于2003年制定了中國急性胰腺炎診治指南（草案），對提高我國AP的救治水半起到了重 要作川。近10年來，隨著對AP診斷和分類標準的更新.以及國內外 對該病臨床診治研究的小斷深人，有必要修訂新的AP指南，以進一步規(guī)范我國該疾病的臨床診治。AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應為主要 特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上.人多數(shù)患者的 病程呈自限性.20%- 30%的患者臨床經(jīng)過兇險。總體病死率為5%-10%一、術語和定義根據(jù)國際AP專題研討會最新修訂的AP分級和分類系統(tǒng)（2012,美 國亞特蘭大），結合我 國具體情況，規(guī)定有關 AP術語和定義，旨在對臨床和科研工作起指 導作用.并規(guī)范該領域學術 用詞。（一）臨床術涪1 輕度 AP（mi1d acute pancreatitis , MAP）具備 AP 的臨床表 現(xiàn)和生物化學改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥， 通常 在1- 2周內恢復.病死率極低。中度 AP(moderately severe acutepancreatltl