淺談小兒發(fā)育性髖關節(jié)脫位的關節(jié)鏡下治療

1、淺談小兒發(fā)育性髖關節(jié)脫位的關節(jié)鏡下治療    各類文案策劃與寫作、職稱論文發(fā)表指導：QQ：1137203592   電話#160;【摘要】  探討關節(jié)鏡在小兒發(fā)育性髖關節(jié)脫位(DDH)治療中的應用價值。方法所有患兒經理學檢查、X線及螺旋CT診斷為DDH，并一部分為閉合復位再脫位，另一部分為難復位。將所有病人隨機分兩組：一組經關節(jié)鏡治療，21例，男7例,女14例，左側14髖,右側12髖，共26髖；年齡630個月,平均17.4個月。另一組為對照組，經Ferguson手術，25例，男8例，女17例，左

2、側16髖,右側13髖，共29髖；年齡832個月,平均18.9個月。兩組均清除妨礙復位的因素并使關節(jié)成形，復位石膏外固定10個月。結果按周永德評分標準，關節(jié)鏡治療組：優(yōu)10髖，良 11髖，中3髖，差2髖。Ferguson手術組：優(yōu)11髖，良10髖，中7髖，差1髖。兩組間各級比較，統(tǒng)計學無顯著性差異（P>0.05）。結論關節(jié)鏡在直視下觀察并清除妨礙股骨頭復位的因素,成形關節(jié)。此項技術,在一定條件下是可采納的微創(chuàng)治療DDH方法。 【關鍵詞】  關節(jié)鏡 發(fā)育性 髖脫位    Abstract: ObjectiveTo evaluate the effect

3、 of arthrocopy on the treatment of developmental dislocation of the hips(DDH) in infants. MethodAll the infants were diagnosed as having developmental dislocation of hip by physical examination, X-ray and CT. Some of them had redislocation after closed reduction, and others had refractory closed red

4、uction. Patients were randomly classified into two groups. Group A underwent arthrocopic treatment. It included 21 infants with the ages of 6-30 months (M=7,F=14; 14 left and 12 right hips) .Group B underwent Ferguson treatment. It included 25 infants with the ages of 832 months (M=8,F=17; 16 left a

5、nd 13 right hips ). The factors affecting hip reduction were removed thoroughly, and the hips were given a external fixation with plaster for 10 months.ResultAccording to ZHOU Yong-de criterion, in group A, 10 cases were exellent,11 good, 3 fair, 2 poor, and in group B, 11 cases were exellent,10 goo

6、d, 7 fair,1 poor.There was no significant difference between 2 groups（P>0.05）.ConclusionThe factors causing reductions should be removed arthroscopically. Arthrocopy may be a useful micro-treatment method for DDH.    Key  words：arthroscope;  developmental;  hip dislo

7、cation;  infant;  treatment    小兒發(fā)育性髖脫位（DDH）的主要治療措施是手法復位。然而，當小兒（1130個月）發(fā)育性髖脫位手法難復位或手法復位失敗時，須改為手術切開治療。而在此年齡中，其中一部分病人是采用Ferguson手術方法（切開手術），即通過對其髖臼內軟組織清除、成型（如拉長的圓韌帶，填塞的脂肪，纖維組織，內翻的盂唇等1），使頭臼匹配，關節(jié)復位。然而，切開手術創(chuàng)傷較大，關節(jié)功能恢復較慢，且影響外觀。髖關節(jié)鏡技術2是近年來極具潛在臨床價值一項新的微侵外科技術。作者自2003年3月2006年2月采用關節(jié)鏡對小兒

8、發(fā)育性髖脫位選擇性治療21例，效果良好，認為可選擇對低齡（小于30個月）發(fā)育性髖脫位患兒應用關節(jié)鏡治療。報告如下。    1  臨床資料    1.1  一般資料    在20042006年，所有患兒經理學檢查、X線及螺旋CT診斷為DDH，并一部分為閉合復位失敗，另一部分為難復位。將所有病人隨機分兩組：一組經關節(jié)鏡治療，21例，男7例，女14例，左側14髖,右側12髖，共26髖，年齡630個月,平均17.4個月。另一組為對照組，經Ferguson手術，25例，男8例，女17例，左側16

9、髖,右側13髖，共29髖，年齡832個月,平均18.9個月（表1）。理學檢查方法包括臀部皮膚皺折，肢體長度，Ortolani試驗, Trendelenburg試驗。根據(jù)Dunn分型標準，用X線將脫位分為 ，級及髖臼指數(shù)；根據(jù)Murphy方法，用CT測量股骨前傾角（表2）。    器械：30°、70°角關節(jié)鏡，刨削器，汽化儀，各種刮匙。    特殊器械：C型臂X線機    1.2  治療方法    關節(jié)鏡組：患肢術前皮牽引一周。手術均在全身麻醉下進

10、行。術中平臥，患側墊高30°，先切斷內收肌，在C型臂X線機引導下，于大轉子前1.5 cm向原發(fā)髖臼內注入15 ml生理鹽水，然后回吸，當鹽水被吸入針管時，證明關節(jié)內擴充成功。于大轉子前1.5 cm,上 2.5 cm,下2.5 cm分別作入口點，每個切口0.5 cm長，用銳性穿刺器刺入關節(jié)。當有落空感時，插入鏡鞘，此時有水流出，說明鏡在關節(jié)內。這3個切口輪流進鏡、進器械。首先鏡檢，找到原發(fā)髖臼，觀察病變，用刨削器、刮匙及汽化儀交替使用，清除臼底的脂肪組織，纖維條索，拉長的圓韌帶，髖臼韌帶，修整內翻的盂唇，使之平滑。然后試著手法復位，當復位滿意后，人字石膏外固定8個月，其間更換12次石膏

11、。Ferguson手術組：按Ferguson術方法清理成形關節(jié)，手法復位，人字石膏外固定8個月。    按周永德評分標準3：（1）臨床功能評定 15分，包括主觀感覺（下蹲、疼痛），臨床檢查（步態(tài)、Trendelenburg征及關節(jié)運動范圍。（2）X線片15分，包括髖臼指數(shù)、髖臼角、股骨頭、頸、關節(jié)間隙及Shenton線等。分為4級：優(yōu)3026分，良2521分，中2016分，差<15分。    1.3  統(tǒng)計學處理    組間比較采用t檢驗。統(tǒng)計分析采用SPSS 11.5軟件包完成，P>

12、;0.05定為無顯著性差異。    2  結果    關節(jié)鏡組與Ferguson組可見下列情況妨礙股骨頭復位：盂唇肥厚內翻，圓韌帶肥厚拉長，髖臼橫韌帶肥厚突出，圓韌帶肥大與髖臼橫韌帶增粗突出并存，股骨頭扁平，所有病例髖臼內均有異常的纖維組織、脂肪組織充填。（表3）（圖14）    關節(jié)鏡組26例除3例未復位（術中改切開）外，其余復位成功，且無再脫位，無手術并發(fā)癥。石膏外固定拆除后隨訪(818)平均14個月，優(yōu)10髖，良11髖，中3髖，差2髖。Ferguson組29髖除1例術中改截骨術式外，其余復

13、位成功，優(yōu)11髖，良10髖，中7髖，差1髖（表4）。兩組對應級別比較無顯著性差異（P>0.05）。表1  關節(jié)鏡組與手術切開組一般情況比較組別性別男女合計年齡表2  關節(jié)鏡組與手術切開組脫位情況（髖）組別脫位程度 表3  關節(jié)鏡下與手術切開所見妨礙股骨頭復位的因素（髖）組別盂唇內翻圓韌帶表4  關節(jié)鏡組與手術切開組治療效果（髖）組別優(yōu)良中差合計關節(jié)鏡10113226Ferguson11107129合計182110355    P>0.05(兩組間各級比較) 3  討論   

14、 對于2.53歲以內的發(fā)育性髖關節(jié)脫位，通常手法復位并外固定（石膏或支具）是較好的選擇，且成功率較高。但是臨床發(fā)現(xiàn)有些病例應用此方法卻是失敗的。目前,臨床上尚無有效的方法對閉合復位成功或失敗的可能性在術前進行估計4。    Ferguson組術中切開所見大致同關節(jié)鏡組，復位較順利。復位術后12年內，從關節(jié)功能近期效果看，關節(jié)鏡組與手術切開組無顯著差異。Ferguson手術特點5在于以軟組織切除、縫合及髖臼成形為主，此組有1例術中未能復位，主要由于股骨前傾角>70°，同時關節(jié)囊為葫蘆狀狹窄明顯，后改為截骨矯形。因此，可認為Ferguson是針對一軟組

15、織治療為主的手術方法，本研究對于關節(jié)鏡在此應用有如下見解：    軟組織因素可妨礙復位，有報道核磁對術前判定髖臼內軟組織情況有幫助，但另有報道在切開后所見，軟組織充填與核磁所見不符6。而關節(jié)鏡下動態(tài)觀察關節(jié)內容，可清晰辨別哪些因素構成卡、堵、脫等關節(jié)活動受限或不穩(wěn)。本研究關節(jié)鏡下動態(tài)觀察，在頭被復位時，被拉長的肥厚圓韌帶在臼邊緣部分重疊，頭卡于增厚內翻盂唇邊。頭復位后，肥厚髖臼橫韌帶將頭頂起，使頭不能充分包容于臼內，在關節(jié)活動時，被包容于臼內扁平的股骨頭接觸面積較小。從真臼到假臼的關節(jié)囊通道狹長（葫蘆頸）?？梢娋蕛染挟惓５睦w維組織、脂肪組織充填，但從術中情況看不

16、是妨礙復位的主要因素。    圖1脂肪組織填充臼底  圖2纖維條索嵌于臼底  圖3內翻的盂唇  圖4髖臼清理成型后  圖5手術前（2歲）X線片     圖6術后1年X線片    作者發(fā)現(xiàn) 型和型髖臼內的充填物遠比型少。髖臼越淺髖臼指數(shù)越大。股骨前傾角度數(shù)與髖臼表面形態(tài)、大小似乎無關。關于髖臼軟骨在復位后自發(fā)性重建存在爭論7，但大多數(shù)學者認為髖臼軟骨最佳生長期是在同心圓復位的12年里。筆者認為復位前進行軟骨修復對復位時和復位后期有益。在開放手術中，在髖臼處理

17、上有人放射狀切開臼軟骨，但有人反對這種方法，認為這樣會導致骨性關節(jié)炎。本研究在鏡下用汽化儀將內翻的軟骨消融，表面光滑，不損傷軟骨下骨。    關節(jié)鏡組失敗的3例中,2例關節(jié)囊為葫蘆狀，葫蘆頸過于狹窄，無法鏡下處理，只有改為手術切開修整再縫合，緊縮關節(jié)囊才保證不脫位。另1例為股骨頸前傾角過大，雖然關節(jié)內清理較徹底，但術中復位仍困難，手術切開作股骨粗隆下旋轉截骨糾正股骨前傾角。關節(jié)囊部分切除再縫合，關節(jié)鏡技術暫未見報道。截骨矯形是開放手術技術而非關節(jié)鏡技術，因此，一旦微創(chuàng)不能解決，就應改為開放手術，但術前應有所準備。    髖關節(jié)鏡沒有膝

18、關節(jié)鏡應用那么廣泛，主要是關節(jié)間隙狹窄，而應用時往往要牽引下肢使關節(jié)間隙增加；而發(fā)育性髖脫位的關節(jié)由于其病理狀態(tài)形成了自然寬大的間隙，因此，鏡在關節(jié)內操作自如，成為可能。在原發(fā)髖臼內操作是便利的，術中不必牽引，只須做股骨內旋外旋。鏡下手術是在汽化儀與刨刀交替進行，出血一般少于25 ml，無血管神經損傷。    本研究認為，對于難復性或復位再脫位、年齡2.53歲的嬰兒大多數(shù)復位可以在鏡下完成，術中注意要將髖臼內翻軟骨修整及關節(jié)內多余的組織徹底清除。以往手術切開切口瘢痕長。關節(jié)完全開放，術后關節(jié)粘連、攣縮，在術后固定的時間內明顯影響關節(jié)功能活動。而關節(jié)鏡術后解除外固定后，關節(jié)功能恢復快，且瘢痕小?！緟⒖嘉墨I】  1 Kiely N,Younis U,Day JB,et al.The ferguson medial approach for open reduction of developmental dysplasia of the hip. A clinical and radiological review of 49 hipsJ.J Bone Joint Surg Br,2004 ,86:430-433.2 Ozturk H,Bulut O,Tezeren G,et al.Hip arthrosc