眼視光與常見眼病

1、眼視光與眼科常見疾病眼視光與眼科常見疾病眼視光中心眼視光中心 王華王華王華王華，主任醫(yī)師主任醫(yī)師,教授，湖南省教授，湖南省人民醫(yī)院眼視光醫(yī)學(xué)中心執(zhí)行主人民醫(yī)院眼視光醫(yī)學(xué)中心執(zhí)行主任，湖南省優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)兒童眼任，湖南省優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)兒童眼保健專業(yè)委員會(huì)委員，國內(nèi)知名保健專業(yè)委員會(huì)委員，國內(nèi)知名眼視光及準(zhǔn)分子激光近視手術(shù)專眼視光及準(zhǔn)分子激光近視手術(shù)專家，省直十大杰出青年。家，省直十大杰出青年。 目前主要從事兒童眼保健，近目前主要從事兒童眼保健，近視防治和屈光手術(shù)的臨床和科研視防治和屈光手術(shù)的臨床和科研工作。工作。 人眼=照相機(jī)？=？什么是視光學(xué)？什么是視光學(xué)？ 當(dāng)人眼鏡頭的光學(xué)性能出現(xiàn)問題時(shí)，如近視

2、、遠(yuǎn)視、散光、屈光參差等等，可以統(tǒng)稱為屈光不正。通俗地講，眼視光學(xué)就是研究人眼鏡頭的結(jié)構(gòu)與功能，幫助人們克服各種光學(xué)缺陷，從而清晰自如地觀察大千世界的一門科學(xué)。眼球結(jié)構(gòu)視網(wǎng)膜成像視網(wǎng)膜成像一、眼的屈光系統(tǒng)一、眼的屈光系統(tǒng) 眼是以光作為適宜刺激的視覺生物器官，因此從光學(xué)角度可將眼看作一種光學(xué)器具，即一種復(fù)合光學(xué)系統(tǒng)。眼的屈光系統(tǒng)的主要成份，由角膜、房水、晶狀體、玻璃體構(gòu)成。 二、眼的調(diào)節(jié)與集合二、眼的調(diào)節(jié)與集合 1、調(diào)節(jié)(accommodation) 為了看清近距離目標(biāo)，需增加晶狀體的曲率，從而增強(qiáng)眼的屈光力。使近距離物體在視網(wǎng)膜上形成清晰的像。這種為看清近物而改變眼的屈光力的功能稱為調(diào)節(jié)。 調(diào)

3、節(jié)：把遠(yuǎn)近物象都能聚焦在黃斑區(qū)的功能。調(diào)節(jié)力以屈光為單位。一正視者閱讀清楚40cm處目標(biāo)時(shí)，調(diào)節(jié)力為1/0.4（m）=2.5D調(diào)節(jié)產(chǎn)生的機(jī)制調(diào)節(jié)產(chǎn)生的機(jī)制眼前所產(chǎn)生的最大調(diào)節(jié)力稱為調(diào)節(jié)幅度。與年齡密切相關(guān) 3、調(diào)節(jié)、集合與瞳孔反應(yīng) 產(chǎn)生調(diào)節(jié)的同時(shí)引起雙眼內(nèi)轉(zhuǎn)，該現(xiàn)象稱為集合。調(diào)節(jié)越大，集合越大，兩者保持協(xié)同關(guān)系。 調(diào)節(jié)時(shí)還將引起瞳孔縮小。 因此調(diào)節(jié)、集合和瞳孔縮小為眼的三聯(lián)動(dòng)現(xiàn)象。正視、正視、屈光不正與老視屈光不正與老視 一、嬰幼兒的屈光狀態(tài) 正常情況下，嬰幼兒由出生的遠(yuǎn)視狀態(tài)，逐漸發(fā)育到學(xué)齡前基本成為正視狀態(tài)，該過程稱為“正視化”。正常兒童屈光度和裸眼視力年齡 屈光度 裸眼視力 3歲 +1.

4、75+2.00D 0.6 8歲 +1.25+1.50D 0.812歲 +0.75+1.00D 1.0視軸發(fā)育和屈光 視軸快速發(fā)育期：出生3歲 16mm 19.5mm 視軸慢速發(fā)育期：3歲18歲 19.5mm 23mm 散光軸向變化：出生老年 順規(guī)逆規(guī) 遠(yuǎn)視正視近視兒童屈光發(fā)育檔案的建立 從3歲開始，每半年擴(kuò)瞳驗(yàn)光一次，把驗(yàn)光度數(shù)記錄保存v最好同時(shí)測量眼軸長度，最好同時(shí)測量眼軸長度，角膜曲率半徑，眼壓和角膜曲率半徑，眼壓和身高，記錄并保存身高，記錄并保存屈光發(fā)育檔案的建立r意義： 1. 明確兒童各年齡段的正常視力與屈光度 2. 找出近視的先兆點(diǎn)，及早預(yù)防 二、正視眼和屈光不正二、正視眼和屈光不正

5、 當(dāng)眼調(diào)節(jié)靜止時(shí)，來自5M以外的平行光線經(jīng)過眼屈光系統(tǒng)的屈光作用后，恰好在視網(wǎng)膜黃斑中心凹上聚焦則稱為正視眼，反之，平行光線不能在視網(wǎng)膜上形成焦點(diǎn)則稱為非正視眼，也稱屈光不正（refractiv error） 屈光不正包括近視眼、遠(yuǎn)視眼、散光眼屈光不正 屈光不正定義的先決條件： 平行光線：視力表位于5米起 進(jìn)入調(diào)節(jié)靜止的眼球：擴(kuò)瞳 定義的內(nèi)容： 聚焦在視網(wǎng)膜黃斑為正視 聚焦在視網(wǎng)膜黃斑之前為近視 聚焦在視網(wǎng)膜黃斑之后為遠(yuǎn)視正視眼正視眼遠(yuǎn)視眼遠(yuǎn)視眼近視眼近視眼假性近視定義 人們常說的“假性近視”并不是真正的近視。它指的是醫(yī)學(xué)上說的晶狀體的調(diào)節(jié)痙攣。由于長時(shí)間的看近物體，晶狀體長期處于調(diào)節(jié)緊張的狀

6、態(tài)，以至于不能放松調(diào)節(jié)而導(dǎo)致視遠(yuǎn)不清。通過使用睫狀肌麻痹劑檢查，可以了解到這種情況。它和真正意義上的近視是有很大區(qū)別的，是可逆的一種屈光狀態(tài)。假性近視界定 眼球在調(diào)節(jié)情況下，呈現(xiàn)近視狀態(tài) 擴(kuò)瞳驗(yàn)光時(shí)，屈光狀態(tài)為0.50DS范圍內(nèi) 假性近視可通過適當(dāng)?shù)挠?xùn)練和治療得到改善 目前市場上所有的眼保健品只能對(duì)假性近視治療有效，對(duì)真性近視只能起保健和延緩近視發(fā)展的作用近視形成的原因近視形成的原因 1、先天因素（遺傳因素）， 占60%。 高度近視眼為常染色體隱性遺傳；中低度近視為多因子遺傳，既服從遺傳規(guī)律，也有環(huán)境因素的參與。 2、后天因素（環(huán)境因素），占40%。 長期過度看近是引起近視的主要原因。近視眼發(fā)

7、病環(huán)境因素近視眼發(fā)病環(huán)境因素 形覺剝奪性近視 強(qiáng)弱光下讀寫，車廂中看書，長留?；虻菇?，無節(jié)制上網(wǎng)看電視，彈琴 光學(xué)離焦性近視 讀寫姿勢不良，驗(yàn)光配鏡不良 調(diào)節(jié)功能紊亂 調(diào)節(jié)遲緩正確與不正確的讀寫姿勢正確與不正確的讀寫姿勢正確正確正確正確錯(cuò)誤錯(cuò)誤錯(cuò)誤錯(cuò)誤1、 分類：按屈光成分分類： 屈光性近視 軸性近視 混合性近視按近視度數(shù)分類： 輕度近視：-3.00D 中度近視: -3.00D-6.00D 高度近視: 高于-6.00D從近視性質(zhì)上分類: 單純性近視； 病理性近視臨床表現(xiàn) 中低度單純性近視 視遠(yuǎn)模糊，視近好。喜迷眼，易引起外斜。 高度病理性近視 遠(yuǎn)視力更差，視近更近。常伴有夜間視力差、飛蚊癥等，

8、可發(fā)生不同程度的眼底改變。外觀眼球較突出。高度近視眼底改變矯治： 戴凹透鏡 屈光手術(shù)遠(yuǎn)視眼遠(yuǎn)視眼（hyperopia） 當(dāng)調(diào)節(jié)放松時(shí)，平行光線經(jīng)過眼屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之后，稱遠(yuǎn)視眼，遠(yuǎn)視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)在眼后為虛焦點(diǎn)，因此，典型的遠(yuǎn)視者視遠(yuǎn)、視近均不清晰。 1、病因：多與先天眼球發(fā)育有關(guān)。 2、分類；按度數(shù)分類： 低度遠(yuǎn)視：+5.00D遠(yuǎn)視的臨床表現(xiàn)遠(yuǎn)視的臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)與年齡有關(guān) 視遠(yuǎn)視近均不清晰，容易發(fā)生眼疲勞。 高度遠(yuǎn)視常伴有調(diào)節(jié)性內(nèi)斜，外觀小眼球。 未及時(shí)矯正出現(xiàn)弱視。一般發(fā)生在高度遠(yuǎn)視且未在6歲以前給與矯正的兒童。斜視弱視定義新概念 定義: 在排除無器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上,矯正視力低于相應(yīng)

9、年齡的視力 6歲以下,矯正視力不到0.6 6歲以上矯正視力不到0.8 治療原則：早發(fā)現(xiàn)早治療。 遠(yuǎn)視眼矯治：遠(yuǎn)視眼矯治： 用凸透鏡矯正 手術(shù)矯正散光（散光（astigmatismastigmatism） 1、概念：眼球在不同子午線上屈光力不同，形成兩條焦線和最小彌散斑的屈光狀態(tài)稱為散光。 2、散光的主要來源：由角膜或晶體產(chǎn)生。 3、散光分類：散光分類： 規(guī)則散光：最大屈光力和最小屈光力主子午線相互垂直。 不規(guī)則散光：最大屈光力和最小屈光力主子午線不相互垂直。 規(guī)則散光又分：規(guī)則散光又分： 順規(guī)散光：最大屈光力主子午線在9030位置的散光 逆 規(guī) 散 光 ： 最 大 屈 光 力 主 子 午 線

10、在18030位置 斜向散光：其余為斜和散光 根據(jù)兩條主子午線聚焦與視網(wǎng)膜的位置關(guān)系分為： 單純近視散光 單純遠(yuǎn)視散光 復(fù)合近視散光 復(fù)合遠(yuǎn)視散光 混合散光 散光對(duì)視力的影響 4、治療：散光以柱鏡矯正 手術(shù)矯正屈光參差屈光參差 雙眼屈光度數(shù)不等者稱屈光參差 1、臨床表現(xiàn)： 度數(shù)相差2.5D以上者通常會(huì)因融像困難出現(xiàn)癥狀。 產(chǎn)生弱視 2、治療： 屈光參差2.5D 宜配戴隱形眼鏡，可減少因融像困難帶來的視覺癥狀 手術(shù)矯正較理想老視老視(presbyopia)(presbyopia) 隨著年齡增長，晶狀體逐漸硬化，彈性減弱，睫狀肌的功能逐漸減低，從而引起眼的調(diào)節(jié)功能逐漸下降。 大約在40-45歲開始，

11、出現(xiàn)閱讀等近距離工作困難，這種由于年齡增長所致的生理性調(diào)節(jié)減弱，稱老視。 老視遠(yuǎn)視不同點(diǎn)和年齡相關(guān)性的生理性調(diào)節(jié)力下降，導(dǎo)致近距離工作困難，一般都在40歲左右出現(xiàn)遠(yuǎn)視力如常，近視力明顯降低是一種屈光不正，由于眼球屈光力過小，或眼軸過短所致，出生后往往就存在看遠(yuǎn)不清楚，看近更不清楚，但部分癥狀可被調(diào)節(jié)所代償需要視近矯正需要遠(yuǎn)屈光矯正，高度遠(yuǎn)視有時(shí)還需要視近矯正相同點(diǎn)兩者都需要正鏡片（凸透鏡片）矯正 1、 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 視近困難 易疲勞 利用Hoffstetter公式可推測老花眼出現(xiàn)的時(shí)間和矯正度數(shù)。 一般規(guī)律是： 45歲左右 +1.50D 50歲左右 +2.00D 60歲以上 +3.00

12、D 2、治療： 配鏡手術(shù)治療屈光檢查方法屈光檢查方法 客觀驗(yàn)光法 主覺驗(yàn)光法 一、客觀驗(yàn)光法一、客觀驗(yàn)光法 1、檢影法：是客觀驗(yàn)光的主要方法之一，醫(yī)師通過檢影鏡將光線投射入眼，通過觀察瞳孔區(qū)的影光可獲得屈光狀態(tài)的信息。 原理：根據(jù)光影移動(dòng)方向，確定屈光度數(shù)2、電腦驗(yàn)光儀 二、主覺驗(yàn)光法二、主覺驗(yàn)光法 主覺驗(yàn)光法通常是在客觀驗(yàn)光的基礎(chǔ)上，對(duì)客觀驗(yàn)光結(jié)果進(jìn)行精細(xì)調(diào)整，以更符合被測者視覺需求。 常見的主覺驗(yàn)光有： 直接試鏡片法 云霧法 綜合驗(yàn)光儀三、睫狀肌麻痹驗(yàn)光（散瞳驗(yàn)光）三、睫狀肌麻痹驗(yàn)光（散瞳驗(yàn)光） 目的：減少眼調(diào)節(jié)對(duì)屈光檢測的影響。 兒童、青少年（12歲以下）必須采用睫狀肌麻痹驗(yàn)光，使用1%

13、阿托品眼液或眼膏散瞳。 12歲以上或成年人可用快速擴(kuò)瞳劑 0.5%托品卡按散瞳。 20歲以上成年人是否擴(kuò)瞳驗(yàn)光？ 擴(kuò)瞳驗(yàn)光的重要性擴(kuò)瞳驗(yàn)光的重要性 小兒調(diào)節(jié)性強(qiáng)，在不擴(kuò)瞳的情況下檢查結(jié)果極不準(zhǔn)確，甚至診斷錯(cuò)誤 不能正確診斷是真性近視還是假性近視 擴(kuò)瞳后便于醫(yī)生作眼底檢查屈光不正與視疲勞屈光不正與視疲勞視疲勞定義視疲勞定義 視疲勞（視疲勞（asthenopia）：是由希臘語的表達(dá)法衍生而來）：是由希臘語的表達(dá)法衍生而來的。視疲勞是諸多原因造成的眼睛疲勞的。視疲勞是諸多原因造成的眼睛疲勞 、酸脹不適。、酸脹不適。 視疲勞綜合征：視疲勞綜合征：由于持續(xù)近距離視物之后出現(xiàn)的眼脹、由于持續(xù)近距離視物之后

14、出現(xiàn)的眼脹、眼干、眼痛、眼眶酸痛等癥狀以及頭痛、惡心、乏力等眼干、眼痛、眼眶酸痛等癥狀以及頭痛、惡心、乏力等全身不適的一組綜合征。全身不適的一組綜合征。 分類：調(diào)節(jié)性視疲勞、眼肌性視疲勞、神經(jīng)性視疲勞分類：調(diào)節(jié)性視疲勞、眼肌性視疲勞、神經(jīng)性視疲勞過度使用調(diào)節(jié)力，過度使用調(diào)節(jié)力， 如如屈光不正屈光不正假性近視、遠(yuǎn)視眼、散光眼、雙眼屈假性近視、遠(yuǎn)視眼、散光眼、雙眼屈光參差光參差眼部因素眼部因素調(diào)節(jié)異常調(diào)節(jié)異常調(diào)節(jié)力不足調(diào)節(jié)力不足老視初期、青光眼早期、眼鈍挫傷老視初期、青光眼早期、眼鈍挫傷引發(fā)視疲勞主要因素引發(fā)視疲勞主要因素輻輳異常輻輳異常過度使用調(diào)節(jié)力勢必伴隨過度輻輳過度使用調(diào)節(jié)力勢必伴隨過度輻輳

15、遠(yuǎn)視眼看近時(shí)遠(yuǎn)視眼看近時(shí)輻輳功能不足輻輳功能不足輻輳功能發(fā)育不全、瞳孔距離較大、真性近視輻輳功能發(fā)育不全、瞳孔距離較大、真性近視眼長期未矯正，斜視。眼長期未矯正，斜視。 驗(yàn)配不適：驗(yàn)光度數(shù)誤差、鏡片光學(xué)中心偏位、散光軸向驗(yàn)配不適：驗(yàn)光度數(shù)誤差、鏡片光學(xué)中心偏位、散光軸向偏差等；偏差等； 從事過于精細(xì)的用眼工作從事過于精細(xì)的用眼工作 照明度不合理照明度不合理 注視物與背景的對(duì)比不分明注視物與背景的對(duì)比不分明 長時(shí)間注視不動(dòng)等等長時(shí)間注視不動(dòng)等等 Visual Display Terminal （VDT）視頻終端綜合征）視頻終端綜合征其他因其他因素素 醫(yī)學(xué)驗(yàn)光概念的提出q定義:在正確驗(yàn)光的基礎(chǔ)上，

16、為了醫(yī)學(xué)目的，進(jìn)行正確的處方。r驗(yàn)光是單眼屈光狀態(tài)結(jié)果r戴鏡是驗(yàn)光處方的產(chǎn)品，處方要使雙眼單視功能保持最大成效r戴鏡者不但要看得見，還要看得清，更要看得舒服，看得持久。r關(guān)鍵是二眼間不能內(nèi)斗，建立和諧社會(huì)建立標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)光室 驗(yàn)光室的要求 面積：放置視力表，人員和設(shè)備空間，環(huán)境安靜, 溫度適宜 照明：照明恒定，確保紅綠二色平衡，亮光紅清楚，暗光綠清楚 設(shè)備：綜合驗(yàn)光儀，帶狀檢影鏡，鏡片箱 患者端坐不瞇眼，不歪頭 1.0行與被檢眼同高醫(yī)學(xué)驗(yàn)光的內(nèi)容 r保持主視眼（Donimant eye）眼別不變r(jià)檢查眼位：內(nèi)隱斜近視低矯，遠(yuǎn)視足矯； 外隱斜近視足矯，遠(yuǎn)視低矯r檢查調(diào)節(jié)與AC/A:過高近視低矯， 遠(yuǎn)視

17、足矯； 過低近視足矯，遠(yuǎn)視低矯r雙眼調(diào)節(jié)要平衡r注意散光軸向：順規(guī)低矯， 逆規(guī)與斜向足矯 綜合驗(yàn)光儀用綜合驗(yàn)光儀中的紅綠二色試驗(yàn)，使配鏡后的雙眼調(diào)節(jié)務(wù)必達(dá)到平衡遠(yuǎn)視狀態(tài)，綠較清晰;近視狀態(tài)，紅較清晰雙眼調(diào)節(jié)平衡時(shí)，各眼的紅綠視標(biāo)差一樣清晰 醫(yī)學(xué)驗(yàn)光臨床實(shí)例 于，女，12歲，因看黑板字不清，母帶她去眼鏡店驗(yàn)光配鏡后2個(gè)月，頭疼，讀寫出現(xiàn)復(fù)視，母為兒科教授就醫(yī)方便，神經(jīng)科教授為其檢查CT及MRI均正常，眼科教授疑病毒性眼外肌麻痹，靜脈滴注激素等正規(guī)治療一月，癥狀加重，前來求診。 檢查情況 右 0.2 1.75DS0.50DC1801.0左 0.3 1.75DS0.50DC1801.0瞳距 57mm

18、 內(nèi)隱斜6，復(fù)視紅白燭光檢查，無明顯復(fù)視，近距離為紅白燭光半重疊狀，各方向一致眼鏡店驗(yàn)光的鏡單右 2.75DS1.00DC1751.0左 2.50DS0.75DC1801.0瞳距 58mm 鏡度計(jì)測眼鏡鏡片度數(shù)如左瞳距 65mm治療處理 q醫(yī)學(xué)驗(yàn)光配方 右 1.50DS0.7 左 1.50DS0.7 鏡中心距（瞳距）56.5mm,看遠(yuǎn)戴鏡，讀寫時(shí)不戴鏡q美多麗眼水，每晚臨睡滴一次q一個(gè)月后，父母攜女感謝不盡，癥狀大為好轉(zhuǎn)，向眼鏡店投訴索賠 病癥分析 q診斷：調(diào)節(jié)痙攣，視疲勞q原因： 近視矯正鏡片度數(shù)太深，致使用眼時(shí)調(diào)節(jié)過強(qiáng)。0.50DC為循規(guī)散光，不需配鏡，違反內(nèi)隱斜者，近視矯正鏡片要淺的規(guī)律，58mm65mm 若此病例近視較深，建議用漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡?；颊咄酁?8mm，制鏡者的鏡中心距為65mm，更加強(qiáng)了眼的