洋地黃臨床使用

1、洋地黃類藥物的臨床應(yīng)用洋地黃類藥物的臨床應(yīng)用吉林大學(xué)第一醫(yī)院吉林大學(xué)第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科心血管內(nèi)科一藥理作用1正性肌力作用 洋地黃的正性肌力作用是由其抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+ K+-ATP酶，阻抑Na+ 和K+的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，結(jié)果使心肌細(xì)胞內(nèi)K+ 減少，Na + 增加，細(xì)胞內(nèi)Na+ 增加能刺激Na+-Ca2+交換增加。結(jié)果 ，進(jìn)入細(xì)胞的進(jìn)入細(xì)胞的Ca2+增加增加，Ca2+具有促進(jìn)具有促進(jìn) 心肌細(xì)胞興奮心肌細(xì)胞興奮-收縮偶聯(lián)的作用故心肌收縮增強(qiáng)收縮偶聯(lián)的作用故心肌收縮增強(qiáng)。 心肌耗氧量主要取決心肌收縮力，心率和心肌耗氧量主要取決心肌收縮力，心率和室壁張力這三個(gè)因素室壁張力這三個(gè)因素。 雖然洋地黃使心

2、肌收縮力增強(qiáng)收縮力增強(qiáng)可導(dǎo)致心肌耗氧量增加，但同時(shí)又使衰竭的心臟排空充分，室腔內(nèi)殘余的血量減少，心臟容積隨之縮小，室壁室壁張力下降張力下降，這又降低了心肌耗氧量。而且，心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加，又能反射性地使心心率下降率下降和降低外周血管阻力，使心排血量近一步增加，這都有利于進(jìn)一步降低心肌耗氧量。 對對心力衰竭心力衰竭來說，使用洋地黃后心肌總來說，使用洋地黃后心肌總的耗氧量不是增加而是的耗氧量不是增加而是減少減少，心臟工作效率，心臟工作效率提高提高。 2電生理影響 治療劑量的洋地黃略降低竇房結(jié)的自律性，減慢房室傳導(dǎo)，降低心房肌的應(yīng)激性，縮短心房肌的不應(yīng)期而延長房室結(jié)的不應(yīng)期。 中毒劑量的洋

3、地黃使竇房結(jié)的自律性明顯降低，下級起博點(diǎn)的自律性增強(qiáng)，竇房、房室間以及心房內(nèi)傳導(dǎo)減慢，心房肌、房室結(jié)不應(yīng)期延長。 中毒劑量的洋地黃所引起的電生理改變，為沖動(dòng)形成或傳導(dǎo)常所致的心律失常創(chuàng)造了條件。 3自主神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng) 洋地黃可通過自主神經(jīng)系統(tǒng)作用 于心肌，具有擬迷走擬迷走和擬交感擬交感作用。 其擬迷走神經(jīng)系統(tǒng)作用使竇性心律減慢，房室傳導(dǎo)減慢，心房異位起博點(diǎn)自律性降低，心房不應(yīng)期縮短。 洋地黃的擬交感擬交感作用使心肌收縮力增強(qiáng)。 鑒于不同的洋地黃制劑的擬迷走和擬交感神經(jīng)作用不同，故提出了極性和非極性極性和非極性洋地黃洋地黃的概念。 極性洋地黃極性洋地黃的擬迷走擬迷走作用較強(qiáng)，如毒毛旋花子苷K，西地

4、蘭，地高辛等。 非極性強(qiáng)心苷非極性強(qiáng)心苷的擬交感擬交感作用較強(qiáng)，具有較強(qiáng)的正性肌力作用，但易誘發(fā)或加重異位激動(dòng)形成，如洋地黃葉，洋地黃毒苷等。4、外周血管作用 洋地黃本身具有增加外周阻力的作用。但心力衰竭病人使用洋地黃后心肌收縮力增強(qiáng)，心排出量增加，故反射性地使交感神經(jīng)活性降低，小動(dòng)脈和小靜脈擴(kuò)張，外周阻力反較使用洋地黃前下降外周阻力反較使用洋地黃前下降，因而有助于使心排血量近一步增加。因而有助于使心排血量近一步增加。 5、對腎臟的作用 u心力衰竭患者使用洋地黃后尿量增尿量增加加，洋地黃對腎臟的作用可能是通過心排出量增加而使腎血流量增加，腎小球?yàn)V過率增加； 腎血流量增加后，腎素血管緊張素-醛固

5、酮系統(tǒng)活性下降，這既可以使外周阻力進(jìn)一步下降，又可使尿量增加. 6 6、 對心率的影響對心率的影響 治療劑量的洋地黃可使心力衰竭病人的心率下降心率下降 其主要機(jī)制有： 洋地黃的擬迷走擬迷走神經(jīng)作用使竇房結(jié)的自律竇房結(jié)的自律性下降性下降； 在心肌收縮力增加的同時(shí)，心排血量增加，通過頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓的壓力感受器的反射機(jī)制，使交感神經(jīng)緊張性下降； 心排血量增加使腎血流量增加，因而腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)的活性降低。 許多研究結(jié)果引出了一個(gè)假說， 即洋地黃對心力衰竭并非作為正性即洋地黃對心力衰竭并非作為正性肌力藥物肌力藥物，而主要是通過降低神經(jīng)內(nèi)分而主要是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到治療作用

6、。泌系統(tǒng)的活性起到治療作用。二、適應(yīng)癥和禁忌證 1適應(yīng)證1）各種原因引起的急、慢性收縮性心功能不全；2）室上性心動(dòng)過速；3）快速心室率的心房纖顫或心房撲動(dòng)。 洋地黃是治療收縮功能障礙所致心洋地黃是治療收縮功能障礙所致心功能不全的最好強(qiáng)心藥功能不全的最好強(qiáng)心藥，大系列臨床試驗(yàn)研究表明，洋地黃不僅能顯著改善心力衰竭的癥狀和體征，改善病人生活質(zhì)量，而且能減少住院率，對病死率的影響為中性的。這是任何其他類別的強(qiáng)心劑所不能比擬的。 目前認(rèn)為，只要病人有心力衰竭只要病人有心力衰竭的癥狀和體征，就應(yīng)長期使用洋地黃的癥狀和體征，就應(yīng)長期使用洋地黃治療治療。 2、禁忌證、禁忌證1）預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過速，

7、快速性心房纖顫或心房撲動(dòng)（QRS波群寬大畸形者）；2）室性心動(dòng)過速；3）肥厚性梗阻型心肌??； 4）房室傳導(dǎo)阻滯；5）單純二尖瓣狹窄、竇性心律時(shí)發(fā)生的肺瘀血癥狀；6）電復(fù)律或奎尼丁復(fù)律時(shí)；7）單純性舒張性心功能不全；特殊情況下強(qiáng)心苷的臨床應(yīng)用特殊情況下強(qiáng)心苷的臨床應(yīng)用1、高輸出量心力衰竭病人 洋地黃的療效較差，糾正原有的基礎(chǔ)病糾正原有的基礎(chǔ)病變更為重要。變更為重要。高輸出量心臟病常見于甲狀腺功能亢進(jìn)、腳氣性心臟病、貧血性心臟病、動(dòng)工靜脈瘺、慢性肺心病、急性腎小球腎炎、妊娠、類癌綜合征和高動(dòng)力性心血管綜合征。2、肺心病人 由于慢性缺氧及感染，對洋地黃的耐受性很低，療效較差，且易發(fā)生心律失常，故與處

8、理一般心衰有所不同。強(qiáng)心劑的劑量宜小，一般為常規(guī)劑量的1/22/3，同時(shí)宜選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑，如毒毛旋花子苷K或西地蘭。低氧血癥和感染均可使心率增快，故不宜以不宜以心率心率作為衡量強(qiáng)心藥療效的指標(biāo)作為衡量強(qiáng)心藥療效的指標(biāo)。用藥期間應(yīng)注意糾正缺氧，防治低鉀血癥。 肺心病應(yīng)用洋地黃的指征感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭病人；以右心衰為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染的誘因者；出現(xiàn)急性左心衰者；3、預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)或撲動(dòng)時(shí) 由于大部分激動(dòng)經(jīng)旁路下傳心室，故可引起極快的心室率。若此時(shí)使用洋地黃，則可使旁路不應(yīng)期進(jìn)一步縮短可使旁路不應(yīng)期進(jìn)一步縮短，使房室傳使房

9、室傳導(dǎo)進(jìn)一步減慢導(dǎo)進(jìn)一步減慢，心房激動(dòng)大部分經(jīng)旁路傳心房激動(dòng)大部分經(jīng)旁路傳到心室到心室，可引起極快的心室率引起極快的心室率，使R-R間期有可能縮小到0.2-0.25秒，此時(shí)室上性此時(shí)室上性激動(dòng)很激動(dòng)很容易落在心室易損期容易落在心室易損期上，從而引起上，從而引起室顫室顫。 4、預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過速、QRS波群寬大畸形者 不宜使用洋地黃不宜使用洋地黃治療；因?yàn)椴∪擞锌赡苻D(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)激合并心房顫動(dòng)，時(shí)而引起心室纖顫。 5、治療室性早搏治療室性早搏 一般不選用一般不選用洋地黃治療， 但若室早是由于心力衰竭引起、且的確與洋地黃無關(guān)時(shí)，則使用洋地黃治療不但無害，反而有利于消除室早， 由洋地黃中毒引起的

10、室早應(yīng)立即停用洋地黃。 6、室性心動(dòng)過速 是使用洋地黃的禁忌證， 但若室性心動(dòng)過速確是由心力衰竭引起的，并且與洋地黃中毒無關(guān)，使用多種抗心律失常藥物無效者，仍可使用洋地黃治療。 7、急性心肌梗死合并心房纖顫或室上性心動(dòng)過速 一般不首選一般不首選洋地黃治療，因洋地黃增加心肌耗氧量和心肌應(yīng)激性，不僅可能引起梗死面積擴(kuò)大，而且還可能引起室性心律失?；蜮?但急性心肌梗死合并心房纖顫及充血性心力衰竭時(shí)，仍可慎用洋地黃制劑。 8、急性心肌梗死合并充血性心力 衰竭 若無快速性心房纖顫或陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，頭頭24小時(shí)內(nèi)不主張小時(shí)內(nèi)不主張使用洋地黃使用洋地黃。還有的作者認(rèn)為急性心肌梗死6小時(shí)內(nèi)為使用洋地黃

11、的絕對禁忌證，12小時(shí)內(nèi)為相對禁忌證，24小時(shí)后在其他治療無效的情況下考慮使用洋地黃。 急性心肌梗死后早期使用洋地 黃治療其合并的心力衰竭，療效不佳的主要原因是： 心室尚未充分重塑，心室腔尚未擴(kuò)大，此時(shí)心力衰竭的主要原因系壞死心肌間質(zhì)充血、水腫致順應(yīng)性下降由心室舒張功能障礙心室舒張功能障礙所致，因此，使用洋地黃治療無效，反而有害。9 二尖瓣狹窄病人 在竇性心律情況下發(fā)生心力衰竭，系由二尖瓣口過小，導(dǎo)致肺瘀血所致。此時(shí)使用洋地黃對二尖瓣口的大小無影響，卻使右室心肌收縮力增強(qiáng)，右室排血量增多，故肺瘀血更為嚴(yán)重。故肺瘀血更為嚴(yán)重。 二尖瓣狹窄合并快速心房纖顫時(shí)使用洋地黃，是為了控制心室率、延長心室充

12、盈期，故心排血量增加心排血量增加。10、病竇綜合征合并心功能不全的病人是否使用洋地黃治療仍有爭議。 近年來的研究表明，洋地黃并不抑制竇房傳導(dǎo)，反而促進(jìn)其傳導(dǎo)，縮短竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間，并可防治心衰； 一般來說，病竇綜合征病人發(fā)作快速性心律失常時(shí)，可使用洋地黃，但劑量宜偏小， 如果是病竇綜合征合并心衰，應(yīng)慎用洋地黃，對這種病人可選用非強(qiáng)心苷類正性肌力藥物，如多巴胺或多酚丁胺，必要時(shí)應(yīng)安置人工心臟起搏器。 11、房室傳導(dǎo)阻滯合并充血性心力衰竭 一般認(rèn)為I度房室傳導(dǎo)阻滯的心力衰竭病人可以慎用洋地黃， II度房室傳導(dǎo)阻滯的心力衰竭病人最好不用最好不用洋地黃，以防發(fā)展為III度房室傳導(dǎo)阻滯； III度房室傳導(dǎo)

13、阻滯的心力衰竭病人不應(yīng)使用不應(yīng)使用洋地黃。II，III房室傳導(dǎo)阻滯的心力衰竭病人，可使用多巴胺或多巴酚丁胺治療；如必需使用洋地黃治療應(yīng)先安置人工心臟起搏器。 12、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯常指左或右束支阻滯，或雙束支阻滯。 治療劑量的洋地黃不抑制室內(nèi)不抑制室內(nèi)傳導(dǎo)傳導(dǎo)；因此，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯不是使用洋地黃的反指征。 洋地黃不增加室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯發(fā)展為III度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率。13肥厚性梗阻型心肌病患者 一般禁忌一般禁忌使用洋地黃，因?yàn)檠蟮攸S增強(qiáng)心肌收縮力，加重梗阻癥狀。 但肥厚型心肌病合并快速性心房纖顫或心力衰竭時(shí)，可使用洋地黃，因此時(shí)心排血量下降，梗阻癥狀已不突出，故可使用洋地黃治療，但劑量就減少。14、法

14、樂氏聯(lián)征患者 應(yīng)慎重使用慎重使用洋地黃，因洋地黃可以加重右室漏斗部的肌肉痙攣加重右室漏斗部的肌肉痙攣，使右室進(jìn)入肺動(dòng)脈的血流進(jìn)一步減少，加重缺血癥狀。15 心絞痛病人心絞痛病人 一般不使用一般不使用洋地黃緩解癥狀， 但夜間心絞痛病人發(fā)作前常有血流動(dòng)力學(xué)改變，如肺毛細(xì)血管嵌壓和肺動(dòng)脈壓升高，外周血管阻力增加，心臟指數(shù)下降，提示夜間心絞痛可能與夜間心功能不全有關(guān)；故夜間心絞痛可試用洋地黃治療夜間心絞痛可試用洋地黃治療。 臥位心絞痛可能與臥位時(shí)迷走神經(jīng)張力增高致冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)；也可能與臥位時(shí)回心血量增多致心功能不全有關(guān)，故臥位心絞痛仍可試用洋地故臥位心絞痛仍可試用洋地黃治療。黃治療。 此外，伴有心

15、臟肥大及左室功能不全的病人，在發(fā)生心肌梗死前使用洋地黃能減少心肌缺血程度和減少心肌梗死面積。 16、高血壓病患者發(fā)作急性 左心衰竭或伴有充血性心力衰竭 不應(yīng)首選不應(yīng)首選洋地黃治療，對這種病人應(yīng)首先使用血管擴(kuò)張劑和利尿劑首先使用血管擴(kuò)張劑和利尿劑，迅速降低心臟前后負(fù)荷。若病人血壓降為正常水平以后仍有心力衰竭癥狀存在時(shí)，才考慮使用洋地黃制劑。 17、電復(fù)律及奎尼丁復(fù)律前 必需停用地高辛一天以上，停用必需停用地高辛一天以上，停用洋地黃毒苷三天以上洋地黃毒苷三天以上，以防轉(zhuǎn)復(fù)心律過程中發(fā)生嚴(yán)重室性心律失?；蛐氖依w顫。18、縮窄性心包炎患者 使用洋地黃不能緩解癥狀，但在心包剝離術(shù)前使用洋地黃可防止術(shù)后發(fā)

16、生嚴(yán)重心力衰竭和心源性休克。 19、無心力衰竭的心臟病患者是否需要使用洋地黃應(yīng)具體情況分析。 一般認(rèn)為心臟病人處于分娩，輸血輸液，并發(fā)肺炎時(shí)，可預(yù)防性預(yù)防性給予洋地黃。 感染性休克病人經(jīng)補(bǔ)液，糾正酸中毒，合用抗生素和激素后，休克仍未滿意糾正時(shí)，可給予洋地黃。 20、快速性心房纖顫合并或不 合并心力衰竭的病人，使用洋地黃控制心室率時(shí)，應(yīng)將心室率控應(yīng)將心室率控制在休息時(shí)制在休息時(shí)707080次次/分，活動(dòng)后不分，活動(dòng)后不超過超過90100次次/分分。 單獨(dú)使用洋地黃控制心室率療效不好時(shí)，可用異搏停或心得安。 近年來有的作者提出，異搏 停 與洋地黃合用可引起致命性房室傳導(dǎo)阻滯，且異搏停有誘發(fā)洋地黃中

17、毒的危險(xiǎn)，故不主張兩藥合用； 而心得安與洋地黃合用，有誘發(fā)或加重心力衰竭的危險(xiǎn) 目前認(rèn)為，洋地黃與洋地黃與受體阻斷劑應(yīng)從小受體阻斷劑應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用，逐漸增加劑量劑量開始應(yīng)用，逐漸增加劑量。 使用洋地黃控制快速性心房纖顫病人的心室率時(shí)，洋地黃的用量可用量可以稍大一些以稍大一些，如未使用過洋地黃的病人在頭24小時(shí)內(nèi)可分次靜脈注射西地蘭總量達(dá)1.2mg。 21、竇性心律的心力衰竭病人使用洋地黃時(shí)，不應(yīng)單純以不應(yīng)單純以心率心率的快慢的快慢來指導(dǎo)用藥，來指導(dǎo)用藥，若在使用比較足量的洋地黃以后心率仍減慢不明顯時(shí)，應(yīng)注意尋找有無使心率加快的其它誘因，如貧血，感染，缺氧，甲狀腺功能亢進(jìn)，血容量不足，風(fēng)濕活

18、動(dòng)，心肌炎，發(fā)熱等。 心力衰竭評價(jià)達(dá)到洋地黃化的指標(biāo)洋地黃化的指標(biāo)應(yīng) 是綜合性的，下列指標(biāo)可供用藥時(shí)參考： 竇性心律者，心率減少到7080次/分，活動(dòng)后為8090次/分。 心房纖顫者，心率應(yīng)減少到7090次/分。 尿量增多，水腫消退，體重減輕；呼吸困難減輕，紫紺減輕；肺水腫減輕，肺部羅音減退；腫大的肝臟縮?。徊∪说囊话銧顩r改善，如精神好轉(zhuǎn)，體力增加，食欲增進(jìn)等。 22、妊娠心臟患者，在妊娠期間應(yīng)避免過勞，保證休息，限鹽，避免并治療心衰的其他誘因。 一般認(rèn)為，風(fēng)濕性心臟病心功能-級過去有心力衰竭史，心臟中度擴(kuò)大或嚴(yán)重二尖瓣狹窄，心房纖顫或心率經(jīng)常在110次/分以上者，應(yīng)給予適當(dāng)劑量適當(dāng)劑量的洋地

19、黃。 在分娩期，若心率大于110次/分，呼吸大于20次/分，有心力衰竭先兆者，為防止發(fā)生心力衰竭，應(yīng)快速洋地黃化快速洋地黃化。 孕婦已出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，如心力衰竭嚴(yán)重，應(yīng)選擇作用快速制劑選擇作用快速制劑使癥狀改善后，可改用口服制劑。 23、甲狀腺功能亢進(jìn)引起的心臟病， 絕大多數(shù)合并快速性心房纖顫，在使用洋地黃類制劑控制心室率的同時(shí)，應(yīng)特別注意甲亢的治療注意甲亢的治療。 這種病人對洋地黃的耐受性大，如果使用了足夠量的洋地黃以后，心室率控制仍不滿意者，加用受體阻斷劑可收到良好的療效。 如果甲亢合并心房纖顫的病人無心力衰竭，單獨(dú)使用受體阻斷劑控制心室率就可獲得良效。強(qiáng)心苷中毒強(qiáng)心苷中毒 洋地黃的治療量

20、大約是洋地黃中毒量的60%，洋地黃的中毒量大約是洋地黃致死量的60%。 洋地黃中毒的誘發(fā)因素很多， 但最重要的是心功能狀態(tài)心功能狀態(tài)和和心肌損心肌損害的嚴(yán)重程度害的嚴(yán)重程度。 在常規(guī)使用洋地黃的過程中，若患在常規(guī)使用洋地黃的過程中，若患者出現(xiàn)洋地黃中毒的心臟表現(xiàn)，常提者出現(xiàn)洋地黃中毒的心臟表現(xiàn)，常提示其示其心肌損害嚴(yán)重心肌損害嚴(yán)重。1、強(qiáng)心苷中毒的誘發(fā)因素1）洋地黃過量： 常見于較長期使用洋地黃而劑量常見于較長期使用洋地黃而劑量未作適當(dāng)調(diào)整的病人未作適當(dāng)調(diào)整的病人。因洋地黃的吸收，代謝及排泄受許多因素的影響，特別是受肝腎功能狀態(tài)肝腎功能狀態(tài)的影響，故長期服用固定劑量的洋地黃者，可發(fā)生洋地黃不足

21、或中毒。 也有個(gè)別患者在短期內(nèi)使用過多短期內(nèi)使用過多的洋地黃而引起中毒。 2 ）嚴(yán)重心肌損害： 嚴(yán)重心肌炎，心肌病，大面積心肌梗死及頑固性心力衰竭等嚴(yán)重心肌損害的患者，對洋地黃的耐受性降低耐受性降低，其中毒量與治療量十分接近中毒量與治療量十分接近，有的患者甚至中毒量小于治療量，故很容易發(fā)生洋地黃中毒，并且其中毒表現(xiàn)幾乎都是心臟方面的。3）肝腎功能損害： 洋地黃毒苷，西地蘭等主要經(jīng)肝臟代謝； 地高辛地高辛、毒毛旋花子苷毒毛旋花子苷K等主要等主要經(jīng)腎臟代謝。經(jīng)腎臟代謝。 故肝腎功能不全的患者仍按常規(guī)劑量使用洋地黃時(shí)，易發(fā)生中毒。 肝臟病變時(shí)使用地高辛，腎臟肝臟病變時(shí)使用地高辛，腎臟病變時(shí)使用洋地黃

22、毒苷病變時(shí)使用洋地黃毒苷，可減少中毒的發(fā)生率。4）甲狀腺功能減退： 甲狀腺功能減退的病人，對洋地黃的對洋地黃的敏感性增高，故易發(fā)生中毒。敏感性增高，故易發(fā)生中毒。 使用洋地黃治療甲狀腺功能減退合并心力衰竭的病人時(shí)，應(yīng)使用應(yīng)使用1/22/3的常規(guī)的常規(guī)劑量；并且同時(shí)加用甲狀腺素劑量；并且同時(shí)加用甲狀腺素。 甲狀腺素應(yīng)從甲狀腺素應(yīng)從小劑量開始小劑量開始服用服用，若劑量過大，反而會(huì)誘發(fā)或加重心力衰竭。5）老年人和瘦弱者： 老年人和瘦弱者，身體肌肉總量減少肌肉總量減少，而肌肉可以結(jié)合大量洋地黃，故肌肉瘦弱者易發(fā)生洋地黃中毒。 老年人不僅肌肉瘦弱，而且常有不同程度的肝腎功能減退肝腎功能減退，故易發(fā)生洋地

23、黃中毒。 老年人易患病竇綜合征易患病竇綜合征，也是容易發(fā)生中毒的原因之一。 老年心力衰竭病人服用洋地黃的劑量應(yīng)減半，如地高辛每日口服0.125mg。 6）電解質(zhì)紊亂： 低鉀、低鎂低鉀、低鎂、高鈣高鈣時(shí)易發(fā)生洋地黃時(shí)易發(fā)生洋地黃中毒中毒。故使用洋地黃過程中應(yīng)避免低鉀，低鎂和高鈣血癥。 使用排鉀性利尿劑時(shí)，就注意補(bǔ)鉀。 只要不是高鎂血癥，常規(guī)靜脈補(bǔ)鎂還有助糾正心力衰竭。 長期使用糖皮質(zhì)激素的心力衰竭病人，容易發(fā)生低鉀血癥；故這種病人使用洋地黃過程中，一般不宜補(bǔ)鈣一般不宜補(bǔ)鈣，以防誘發(fā)洋地黃中毒，甚至發(fā)生心室纖顫。 但若病人發(fā)生明顯的低鈣癥狀，如低鈣抽搐，則可以補(bǔ)鈣。低鈣患者經(jīng)補(bǔ)鈣后還可以提高洋地黃

24、的療效。 避免同時(shí)靜脈注射洋地黃和鈣劑，如果需要靜脈注射這兩種藥物，則兩則兩藥間隔應(yīng)為藥間隔應(yīng)為36小時(shí)以上，最好在小時(shí)以上，最好在8小小時(shí)以上。時(shí)以上。7）缺氧： 缺氧可使心肌對洋地黃的敏感性增高，從而誘發(fā)洋地黃中毒。 肺心病患者洋地黃的治療量應(yīng)較一般患者減少1/31/2。8）嚴(yán)重心力衰竭： 嚴(yán)重心力衰竭提示心肌損害嚴(yán)重，故易發(fā)生洋地黃中毒。 心力衰竭的程度越重，使用洋地黃越要小心謹(jǐn)慎。9）風(fēng)濕活動(dòng)： 有風(fēng)濕活動(dòng)的患者常合并風(fēng)濕性心肌炎，使心肌損害進(jìn)一步加重，洋地黃耐受性低，療效差，容易中毒。10）藥物相互作用 心血管常用藥物如胺碘酮、異博定、阿司匹林等均可降低地高辛的經(jīng)腎排泄率而招致中毒。

25、 2、強(qiáng)心苷中毒的表現(xiàn) 1）胃腸道反應(yīng)： 厭食、惡心、嘔吐、有的病人表現(xiàn)為腹瀉，極少表現(xiàn)為呃逆，上述癥狀若發(fā)生在心力衰竭一度好轉(zhuǎn)后或發(fā)生在增加洋地黃劑量后，排除其他藥物的影響，應(yīng)考慮為洋地黃中毒。 2）心律失常： 在服用洋地黃過程中，心律突然轉(zhuǎn)變，如由規(guī)則轉(zhuǎn)變?yōu)椴灰?guī)則、由如由規(guī)則轉(zhuǎn)變?yōu)椴灰?guī)則、由不規(guī)則轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)則，突然加速或顯不規(guī)則轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)則，突然加速或顯著減慢著減慢，都是診斷洋地黃中毒的重要線索。 強(qiáng)心苷中毒可表現(xiàn)為各種心律失常 其中房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率約為42%，但具有代表性的心律失常是房性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯室傳導(dǎo)阻滯及非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速伴房室分離室分離。 房室傳導(dǎo)阻滯伴

26、異位心律房室傳導(dǎo)阻滯伴異位心律提示與洋地黃中毒有關(guān)。 心房纖顫患者若出現(xiàn)成對室早心房纖顫患者若出現(xiàn)成對室早，應(yīng)視為洋地黃中毒的特征表現(xiàn)。 多源性室早呈二聯(lián)律多源性室早呈二聯(lián)律及雙向性或雙重性心動(dòng)過速也具有診斷意義。 3）心功能再度惡化： 經(jīng)洋地黃治療后心力衰竭一度好轉(zhuǎn)，但在繼續(xù)使用洋地黃的過程中，無明顯原因的心功能再度惡化，應(yīng)疑為強(qiáng)心苷中毒。 4）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)： 頭痛、失眠、憂郁、眩暈、乏力甚至精神錯(cuò)亂。5）視覺改變： 黃視、綠視、及視覺改變。 在服用洋地黃的過程中，心電心電 圖可出現(xiàn)魚鉤形的圖可出現(xiàn)魚鉤形的ST-T變化變化，這并不表示為洋地黃中毒的毒性作用，只表示病人已使用過洋地黃只表示病人

27、已使用過洋地黃。 而且，在洋地黃中毒引起心律失常時(shí)，心電圖上一般不出現(xiàn)這種特征性的ST-T改變。 應(yīng)用洋地黃制劑治療心力衰竭時(shí)，測定其血清濃度，對診斷洋地黃中毒有一定參考價(jià)值。 一般地高辛治療濃度在一般地高辛治療濃度在0.52.0ng/ml。如地高辛濃度1.5ng/ml，多表示無中毒。但病人的病情各異，心肌對洋地黃的敏感性和耐受性差異很大。因此，不能單憑測定其血清濃度作用有無中毒的結(jié)論，必須結(jié)合必須結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行全面分析。臨床表現(xiàn)進(jìn)行全面分析。 3、強(qiáng)心苷中毒的處理 1）停用強(qiáng)心苷： 如有低鉀、低鎂等電解質(zhì)紊亂，應(yīng)停用利尿劑，胃腸道反應(yīng)常于停藥后23日后消失。 2）補(bǔ)鉀： 洋地黃中毒常伴有低

28、鉀，但血清血清鉀正常并不代表細(xì)胞內(nèi)不缺鉀鉀正常并不代表細(xì)胞內(nèi)不缺鉀，故低鉀和血鉀正常者都應(yīng)補(bǔ)鉀。 心電圖上明顯u波與低鉀有關(guān)，但低鉀并不一定都出現(xiàn)高大u波；心電心電圖上圖上u波高大者一般提示低鉀波高大者一般提示低鉀，故u波高大者可以補(bǔ)鉀。 補(bǔ)鉀可采用口服或靜脈注射，靜脈補(bǔ)鉀的濃度不宜超過5%，最最好不超過好不超過3%。補(bǔ)鉀量應(yīng)視病情及治療反應(yīng)而定。 補(bǔ)鉀時(shí)切忌靜脈注射，以防發(fā)生嚴(yán)重心律失常而死亡。3 ）補(bǔ)鎂： 鎂是ATP酶的激動(dòng)劑，缺鎂時(shí)鉀不易進(jìn)缺鎂時(shí)鉀不易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)入細(xì)胞內(nèi)，故頑固性低鉀經(jīng)補(bǔ)鉀治療仍無效時(shí)，常表明病人缺鎂，此時(shí)應(yīng)予補(bǔ)鎂。 只要不是高鎂血癥，均可補(bǔ)鎂只要不是高鎂血癥，均可補(bǔ)鎂。補(bǔ)鎂后洋地黃中毒癥狀常很快消失。補(bǔ)鎂還有助于糾正心衰、增進(jìn)食欲。 腎功能不全，神志不清和呼吸功能抑制者應(yīng)慎重補(bǔ)鎂，惟防加重昏迷及誘發(fā)呼吸停止。4）苯妥英鈉： 為治療洋地黃中毒引起的各種過早搏動(dòng)和快速性心律失常最安全最有效最安全最有效的藥物，治療室速更為適用治療室速更為適用。 服用洋地黃患者必需緊急電復(fù)律時(shí)，也常在復(fù)律前給予苯妥英鈉，以防引起更