神經系統(tǒng)定位診斷學年課件

1、神經系統(tǒng)定位診斷神經系統(tǒng)定位診斷第四軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院神經精神病學教研室第四軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院神經精神病學教研室李柱一李柱一 教授教授神經系統(tǒng)定位診斷學年定位診斷定位診斷定性診斷定性診斷癥狀、體征癥狀、體征病變部位病變部位起病方式起病方式疾病演變過程疾病演變過程定位診斷定位診斷病變性質病變性質神經系統(tǒng)疾病的診斷神經系統(tǒng)疾病的診斷神經系統(tǒng)定位診斷學年神經系統(tǒng)分類神經系統(tǒng)分類神經系統(tǒng)定位診斷學年脊神經病變定位診斷脊神經病變定位診斷神經系統(tǒng)定位診斷學年脊神經解剖脊神經解剖神經系統(tǒng)定位診斷學年周圍神經共有癥狀周圍神經共有癥狀刺激癥狀刺激癥狀毀壞癥狀毀壞癥狀運動運動肌纖顫肌纖顫、肌痙攣肌痙攣癱瘓癱瘓

2、感覺感覺主觀：痛、麻主觀：痛、麻主觀：木主觀：木客觀：過敏客觀：過敏 客觀：減退或消失客觀：減退或消失反射反射早期正常早期正常 大部分減弱或消失大部分減弱或消失植物神經植物神經蒼白、發(fā)涼、多汗蒼白、發(fā)涼、多汗 潮紅、發(fā)紺、少汗潮紅、發(fā)紺、少汗神經系統(tǒng)定位診斷學年v神經末梢神經末梢、神經、神經干干套式套式/ /片狀片狀 定定 位位 腕下垂腕下垂 爪形手爪形手 祝福手祝福手 猿手猿手神經系統(tǒng)定位診斷學年定定 位位v神經神經節(jié)：節(jié)：自發(fā)痛、節(jié)段型感覺障礙、皰疹自發(fā)痛、節(jié)段型感覺障礙、皰疹 前根前根 肌束震顫肌束震顫 下運動神經元性癱下運動神經元性癱v神經神經根根 后根后根 根痛根痛 節(jié)段型感覺障礙節(jié)

3、段型感覺障礙神經系統(tǒng)定位診斷學年脊髓病變定位診斷脊髓病變定位診斷神經系統(tǒng)定位診斷學年脊髓的外形和被膜脊髓的外形和被膜神經系統(tǒng)定位診斷學年脊髓的內部結構脊髓的內部結構神經系統(tǒng)定位診斷學年診斷原則診斷原則橫定位橫定位 縱定性縱定性硬膜外或硬膜內的定位硬膜外或硬膜內的定位脊髓內或脊髓外的定位脊髓內或脊髓外的定位脊髓內部的精細定位脊髓內部的精細定位明確病變的上界以及可能的下界明確病變的上界以及可能的下界注意脊髓受損平面以及與錐體的關系注意脊髓受損平面以及與錐體的關系硬膜外或硬膜內的定位硬膜外或硬膜內的定位脊髓內或脊髓外的定位脊髓內或脊髓外的定位脊髓內部的精細定位脊髓內部的精細定位神經系統(tǒng)定位診斷學年脊

4、髓病變的表現脊髓病變的表現神經系統(tǒng)定位診斷學年上運動神經元上運動神經元錐體神經元纖維（錐體束）錐體神經元纖維（錐體束）下運動神經元下運動神經元腦神經運動核和脊髓前角腦神經運動核和脊髓前角纖維體束纖維體束皮質腦干束皮質腦干束 皮質脊髓束皮質脊髓束 錐體束錐體束 腦神經腦神經脊神經脊神經周圍神經周圍神經運動障礙運動障礙神經系統(tǒng)定位診斷學年上運動神經元癱上運動神經元癱下運動神經元癱下運動神經元癱癱瘓范圍癱瘓范圍廣廣局限局限肌張力肌張力增高增高減低減低腱反射腱反射亢進亢進遲鈍遲鈍病理反射病理反射陽性陽性陰性陰性肌萎縮肌萎縮不明顯不明顯顯著顯著電變性電變性陰性陰性陽性陽性癱瘓類型癱瘓類型神經系統(tǒng)定位診斷

5、學年v束性感覺障礙：束性感覺障礙：病變水平以下感覺障礙病變水平以下感覺障礙 （脊丘束）脊丘束）v節(jié)段型、淺感覺分離：節(jié)段型、淺感覺分離： 痛溫覺減退或喪失，觸覺存在痛溫覺減退或喪失，觸覺存在（后角、灰質前聯合）（后角、灰質前聯合）v感覺性共濟失調：感覺性共濟失調：薄束、楔束薄束、楔束感覺障礙感覺障礙神經系統(tǒng)定位診斷學年皮質脊髓束皮質脊髓束脊髓丘腦束脊髓丘腦束后根后根前根前根后索后索L前白聯合前白聯合橫定位橫定位神經系統(tǒng)定位診斷學年運動運動：損害平面以下：損害平面以下上運動神經元癱瘓上運動神經元癱瘓-肢體張力高、肢體張力高、 反射活躍、病理征陽性、無肌萎縮、肌力下降。反射活躍、病理征陽性、無肌萎

6、縮、肌力下降。 感覺感覺：損害平面以下肢體及軀干深淺感覺均減退或喪失。：損害平面以下肢體及軀干深淺感覺均減退或喪失。反射反射：淺反射減低或消失，深反射活躍，病理反射陽性。：淺反射減低或消失，深反射活躍，病理反射陽性。植物神經障礙植物神經障礙：尿潴留或失禁，大便秘結、多汗或無汗。：尿潴留或失禁，大便秘結、多汗或無汗。 睫狀中樞睫狀中樞-同側同側HornerHorner征。征。完全橫貫的臨床表現完全橫貫的臨床表現神經系統(tǒng)定位診斷學年病變同側平面以下病變同側平面以下 上運動神經元癱瘓上運動神經元癱瘓 深感覺喪失深感覺喪失 同節(jié)段下運動神經元及血管運同節(jié)段下運動神經元及血管運 動障礙動障礙病變對側平面

7、以下：病變對側平面以下：淺感覺消失淺感覺消失不出現大小便障礙不出現大小便障礙脊髓半橫貫損害表現脊髓半橫貫損害表現（BrownSequard syndrome)神經系統(tǒng)定位診斷學年橫橫 定定 位位髓髓 外外髓髓 內內根性痛根性痛多見多見少見少見痛覺障礙痛覺障礙 下下上上上上下下病變部位肌痛病變部位肌痛 有有無無運動障礙運動障礙下肢下肢上肢上肢 上肢上肢下肢下肢錐體束征出現錐體束征出現 早而重早而重晚而輕晚而輕膀胱有障礙膀胱有障礙 晚而輕晚而輕 早而重早而重CSFCSF蛋白蛋白 增高增高多正常多正常神經系統(tǒng)定位診斷學年部位部位根痛根痛感覺植物癥感覺植物癥狀狀運動運動反射反射高頸段（高頸段（）枕或后

8、頸部疼枕或后頸部疼痛痛顏面感覺顏面感覺四肢硬癱、膈四肢硬癱、膈肌癱瘓、斜方肌癱瘓、斜方肌癱瘓肌癱瘓頸膨大（頸膨大（）肩、上肢放射肩、上肢放射痛痛Horner征征上肢軟癱、下上肢軟癱、下肢硬癱；肢硬癱；肱二、肱三腱肱二、肱三腱反射反射胸髓（胸髓（）胸、腹部束帶胸、腹部束帶感感腹壁反射；腹壁反射；Beevor征征腰膨大（腰膨大（）腹股溝或下背腹股溝或下背部痛；坐骨神部痛；坐骨神經痛經痛雙下肢、鞍區(qū)雙下肢、鞍區(qū)下肢軟癱下肢軟癱膝腱、跟腱反膝腱、跟腱反射射圓錐（圓錐（）和尾節(jié)）和尾節(jié)鞍區(qū)感覺缺失鞍區(qū)感覺缺失或分離、真性或分離、真性尿失禁、性功尿失禁、性功能障礙能障礙肛門反射肛門反射馬尾馬尾會陰、股部、

9、會陰、股部、下肢下肢會陰、單側股會陰、單側股部或下肢部或下肢尿便障礙晚尿便障礙晚單側下肢軟癱單側下肢軟癱縱縱 定定 位位神經系統(tǒng)定位診斷學年腦干病變定位診斷腦干病變定位診斷神經系統(tǒng)定位診斷學年解剖解剖腹面觀腹面觀背面觀背面觀神經系統(tǒng)定位診斷學年腦干核團腦干核團神經系統(tǒng)定位診斷學年腦干的傳導束腦干的傳導束神經系統(tǒng)定位診斷學年腦干的傳導束腦干的傳導束神經系統(tǒng)定位診斷學年腦干的傳導束腦干的傳導束內側丘系內側丘系顳橫回顳橫回聽輻射聽輻射內側膝狀體內側膝狀體上橄欖核上橄欖核蝸神經后核蝸神經后核蝸神經前核蝸神經前核下丘核下丘核外側丘系外側丘系外側丘系外側丘系神經系統(tǒng)定位診斷學年腦干的基本功能腦干的基本功能

10、1 1、顱神經的基本功能、顱神經的基本功能2 2、傳導功能（感覺、運動）、傳導功能（感覺、運動）3 3、固有的重要功能、固有的重要功能意識意識- -覺醒的維持覺醒的維持反射功能（肌張力、平衡、反射功能（肌張力、平衡、 眼球運動、光反射等）眼球運動、光反射等）基本的生命中樞基本的生命中樞神經系統(tǒng)定位診斷學年腦干損害的主要表現腦干損害的主要表現神經系統(tǒng)定位診斷學年表現表現: :病灶同側腦神經的下運動神經元癱病灶同側腦神經的下運動神經元癱 或痛覺障礙，病灶對側的肢體上運動神經元或痛覺障礙，病灶對側的肢體上運動神經元癱瘓或束性感覺障礙。癱瘓或束性感覺障礙。具體定位具體定位: :病灶側腦神經核或病灶側腦

11、神經核或/ /和傳出和傳出/ /傳傳入纖維錐體束入纖維錐體束/ /脊丘系脊丘系交叉性麻痹和交叉性感覺障礙交叉性麻痹和交叉性感覺障礙神經系統(tǒng)定位診斷學年大腦腳底綜合癥大腦腳底綜合癥Weber syndrome部位：部位：中腦腹側大腦腳底中腦腹側大腦腳底表現：表現：同側眼瞼下垂、眼球轉向外同側眼瞼下垂、眼球轉向外下下（動眼神經）（動眼神經）對側偏癱對側偏癱（錐體束）（錐體束）常見病因：常見病因：顳葉腫瘤或硬膜顳葉腫瘤或硬膜 下血腫伴發(fā)的天幕疝壓迫大下血腫伴發(fā)的天幕疝壓迫大腦腳腦腳同側上瞼下垂同側上瞼下垂同側眼球轉向同側眼球轉向外下外下對側偏癱對側偏癱動眼神經動眼神經椎體椎體大腦腳大腦腳神經系統(tǒng)定位

12、診斷學年部位：部位：延髓外側部延髓外側部表現：表現： 眩暈、惡心、嘔吐、眼震眩暈、惡心、嘔吐、眼震( (前庭外側核及內側縱束前庭外側核及內側縱束) )同側面部痛溫覺喪失同側面部痛溫覺喪失( (三叉神經脊髓束及核三叉神經脊髓束及核) )吞咽困難、構音障礙、同側軟腭提升不能、聲帶癱瘓和咽反射吞咽困難、構音障礙、同側軟腭提升不能、聲帶癱瘓和咽反射 消失消失 ( (舌咽迷走神經舌咽迷走神經) )同側共濟失調同側共濟失調( (繩狀體及脊髓小腦束繩狀體及脊髓小腦束) )對側軀體痛溫覺喪失對側軀體痛溫覺喪失( (脊髓丘腦側束脊髓丘腦側束) )同側同側HornerHorner綜合征綜合征( (交感神經下行纖維

13、交感神經下行纖維) )常見病因：常見病因：小腦后下動脈閉鎖（或椎動脈）小腦后下動脈閉鎖（或椎動脈）神經系統(tǒng)定位診斷學年部位：部位：腦橋腹外側部腦橋腹外側部表現：表現：同側眼球不能外展同側眼球不能外展（展神經）（展神經）周圍性面癱周圍性面癱 ( (面神經）面神經）對側偏癱對側偏癱（錐體束）（錐體束）病因：病因：炎癥和腫瘤常見炎癥和腫瘤常見神經系統(tǒng)定位診斷學年表現表現: :飲水嗆咳、吞咽困難、言語含混飲水嗆咳、吞咽困難、言語含混部位：部位： 真性球麻痹：真性球麻痹：雙側雙側9 91212顱神經或其核顱神經或其核 假性球麻痹：假性球麻痹：雙側腦橋或其以上皮質腦干束雙側腦橋或其以上皮質腦干束鑒別：鑒別

14、： 1.1.咽反射咽反射 2.2.舌肌萎縮與震顫舌肌萎縮與震顫 3.3.病理腦干反射病理腦干反射 4.4.強強哭強笑哭強笑球球 麻麻 痹痹神經系統(tǒng)定位診斷學年表現表現: : 四肢及面部的癱瘓，意識清楚，但不能張四肢及面部的癱瘓，意識清楚，但不能張口說話及吞咽，僅保存睜閉眼和眼球垂直運動功能，口說話及吞咽，僅保存睜閉眼和眼球垂直運動功能，并能以此表達自己的意思并能以此表達自己的意思。( (雙側皮質脊髓束和支配雙側皮質脊髓束和支配以下皮質腦干束以下皮質腦干束) )部位：部位：基底動脈腦橋旁中央支基底動脈腦橋旁中央支閉鎖綜合征閉鎖綜合征（雙側腦橋基底部損害）（雙側腦橋基底部損害）神經系統(tǒng)定位診斷學年

15、小腦病變定位診斷小腦病變定位診斷神經系統(tǒng)定位診斷學年小腦解剖小腦解剖神經系統(tǒng)定位診斷學年小腦（腹面觀）小腦（腹面觀）神經系統(tǒng)定位診斷學年小腦（背面觀）小腦（背面觀）神經系統(tǒng)定位診斷學年小腦的基本功能小腦的基本功能分類分類纖維聯系纖維聯系功能功能古小腦古小腦( (前庭小腦）前庭小腦） 絨球小結絨球小結- -前庭神前庭神 經核經核（前庭神經束）（前庭神經束）維持軀體平衡維持軀體平衡和眼球運動和眼球運動舊小腦舊小腦( (脊髓小腦）脊髓小腦）蚓部蚓部- -脊髓脊髓（脊髓（脊髓小腦前束、后束）小腦前束、后束）維持軀體姿勢維持軀體姿勢與平衡與平衡新小腦新小腦( (皮質小腦）皮質小腦）小腦半球小腦半球- -

16、大腦皮大腦皮質質（皮質腦橋小腦束）（皮質腦橋小腦束）協(xié)調肢體隨意協(xié)調肢體隨意運動運動神經系統(tǒng)定位診斷學年v眼震：齒狀核眼震：齒狀核v軀干性共濟失調：蚓部軀干性共濟失調：蚓部v肢體性共濟失調：同側半球肢體性共濟失調：同側半球 可通過鍛煉代償可通過鍛煉代償小腦病變定位診斷小腦病變定位診斷神經系統(tǒng)定位診斷學年大腦病變定位診斷大腦病變定位診斷神經系統(tǒng)定位診斷學年大腦解剖大腦解剖神經系統(tǒng)定位診斷學年大腦解剖大腦解剖中央溝中央溝頂枕溝頂枕溝外側溝外側溝神經系統(tǒng)定位診斷學年腦回和腦溝（側面觀）腦回和腦溝（側面觀）神經系統(tǒng)定位診斷學年腦回和腦溝（內面觀）腦回和腦溝（內面觀）神經系統(tǒng)定位診斷學年 中央前回病變定

17、位中央前回病變定位毀壞病變毀壞病變 ： 下肢：上部下肢：上部 對側單癱對側單癱 上肢：中部上肢：中部 顏面和舌：下部顏面和舌：下部 雙下肢截癱小便失禁：雙側旁中央小葉雙下肢截癱小便失禁：雙側旁中央小葉刺激病變：刺激病變： 對側簡單部分性運動性發(fā)作對側簡單部分性運動性發(fā)作 Jackson Jackson 發(fā)作：肌肉抽搐由病灶處受刺激部位所支配的肌群發(fā)作：肌肉抽搐由病灶處受刺激部位所支配的肌群 開始，并逐漸向鄰近或偏身肌群發(fā)展。開始，并逐漸向鄰近或偏身肌群發(fā)展。 攝食自動癥：島蓋區(qū)攝食自動癥：島蓋區(qū) Broca Broca 失語：失語：運動性失語，優(yōu)半球額下回后部運動性失語，優(yōu)半球額下回后部Bro

18、caBroca區(qū)受損。區(qū)受損。神經系統(tǒng)定位診斷學年 中央后回病變定位中央后回病變定位感覺障礙感覺障礙 病灶對側輕度偏身感覺障礙、單肢感覺障礙，腕指、足病灶對側輕度偏身感覺障礙、單肢感覺障礙，腕指、足趾感覺障礙。趾感覺障礙。 刺激性病灶產生對側局限性感覺發(fā)作，常為針刺、電擊刺激性病灶產生對側局限性感覺發(fā)作，常為針刺、電擊樣、疼痛等。樣、疼痛等。 破壞性病變引起綜合感覺、精細感覺障礙。如實體覺、破壞性病變引起綜合感覺、精細感覺障礙。如實體覺、兩點辨別覺和定位覺障礙。兩點辨別覺和定位覺障礙。神經系統(tǒng)定位診斷學年 前額葉病變定位前額葉病變定位v 精神障礙：精神障礙：淡漠、注意力減退、無知的欣快、不潔淡

19、漠、注意力減退、無知的欣快、不潔 刺激：向對側痙攣性斜視刺激：向對側痙攣性斜視v 雙眼斜視障礙雙眼斜視障礙 毀壞：不能向對側斜視毀壞：不能向對側斜視v 失寫（寫書不能）失寫（寫書不能）v 運動性失語運動性失語 軀干：直立或行走障礙軀干：直立或行走障礙v 共濟失調共濟失調 肢體：對側運動減少肢體：對側運動減少優(yōu)勢半球額中回后部優(yōu)勢半球額中回后部優(yōu)勢半球額下回后部優(yōu)勢半球額下回后部額中回后部額中回后部額葉橋腦小腦束額葉橋腦小腦束前額葉前額葉神經系統(tǒng)定位診斷學年 頂葉病變定位定位頂葉病變定位定位 對側簡單部分性運動性發(fā)作對側簡單部分性運動性發(fā)作 感覺障礙感覺障礙 感覺性感覺性Jackson Jack

20、son 發(fā)作發(fā)作 皮層覺障礙皮層覺障礙 失讀癥失讀癥 失用癥：無肢體癱瘓、共濟失調和理解障礙下喪失了正確失用癥：無肢體癱瘓、共濟失調和理解障礙下喪失了正確 使用物品或自身肢體的能力。使用物品或自身肢體的能力。 失算癥失算癥 優(yōu)勢頂葉角回優(yōu)勢頂葉角回前額葉前額葉緣上回緣上回/ /胼胝體胼胝體左側頂枕結合部左側頂枕結合部神經系統(tǒng)定位診斷學年 顳葉病變定位顳葉病變定位 對側同向偏盲或象限盲對側同向偏盲或象限盲視覺障礙視覺障礙 小視或大視（視物變形）小視或大視（視物變形） 視放射視放射 幻視幻視 幻嗅（鉤回發(fā)作）：幻嗅（鉤回發(fā)作）：鉤回鉤回幻聽幻聽 ：顳葉聽區(qū)顳葉聽區(qū)幻味幻味 ：顳葉味覺中樞顳葉味覺中

21、樞感覺性失語：感覺性失語：優(yōu)勢半球顳上回后部優(yōu)勢半球顳上回后部命名性失語：命名性失語：角回角回顳葉自動癥：顳葉自動癥： 顳葉前部顳葉前部 神經系統(tǒng)定位診斷學年 枕葉病變定位枕葉病變定位 對側同向偏盲或象限盲（黃斑回避）對側同向偏盲或象限盲（黃斑回避）v視覺障礙視覺障礙 暗點暗點/ /中心視力下降中心視力下降 皮質盲皮質盲 簡單幻視：火花、暗影簡單幻視：火花、暗影v幻視覺幻視覺 復雜幻視：圖形復雜幻視：圖形v失認失認 無失明下，喪失了根據物品形狀識別出物品用無失明下，喪失了根據物品形狀識別出物品用 途和用法的能力途和用法的能力v視物變形視物變形 對物象的大小、形狀、顏色、位置或與對物象的大小、形

22、狀、顏色、位置或與 病人距離的歪曲之意病人距離的歪曲之意神經系統(tǒng)定位診斷學年內囊病變定位內囊病變定位位置位置尾狀核、背側丘腦、豆狀核之間尾狀核、背側丘腦、豆狀核之間形態(tài)結構形態(tài)結構尖端向內尖端向內“” ” 字形白質板字形白質板分部及纖維排列分部及纖維排列內囊前肢內囊前肢 額橋束，額橋束， 丘腦前輻射丘腦前輻射內囊膝內囊膝 皮質核束皮質核束內囊后肢內囊后肢 皮質脊髓束皮質脊髓束 丘腦上輻射丘腦上輻射 視輻射視輻射 聽輻射聽輻射 神經系統(tǒng)定位診斷學年基底節(jié)病變定位基底節(jié)病變定位1.1.尾狀核尾狀核新紋狀體新紋狀體 2.2.豆狀核豆狀核 殼殼（蒼白球（蒼白球 舊紋狀體）舊紋狀體）3.3.屏狀核屏狀核

23、4.4.杏仁體：屬邊緣系杏仁體：屬邊緣系5.5.黑質黑質紋狀體的功能紋狀體的功能 : : 維持肌張力，維持肌張力， 肌群協(xié)調穩(wěn)定肌群協(xié)調穩(wěn)定帕金森癥狀：帕金森癥狀：黑質和蒼白球黑質和蒼白球 手足徐動、扭轉痙攣：手足徐動、扭轉痙攣：尾狀核尾狀核舞蹈?。何璧覆。簹ず藲ず税肷硖S：半身跳躍：路易核路易核神經系統(tǒng)定位診斷學年功能功能: : 各種感覺的總匯各種感覺的總匯 初級情感中樞，上行激活系統(tǒng)的組分初級情感中樞，上行激活系統(tǒng)的組分病變表現病變表現: : 感覺障礙：對側半身感覺喪失感覺障礙：對側半身感覺喪失 情感、情緒障礙：情感、情緒障礙：神經系統(tǒng)定位診斷學年前顱凹病變：前顱凹病變：視神經、嗅神經視神經、嗅神經中顱凹病變：中顱凹病變：動眼、外展和三叉神經動眼、外展和三叉神經鞍區(qū)病變：鞍區(qū)病變：視交叉中心（雙顳側偏盲）視交叉中心（雙顳側偏盲）后顱凹：后顱凹：面、聽神經損害面、聽神經損害 神經系統(tǒng)定位診斷學年小小 結結神經系統(tǒng)定位診斷學年v 皮質：皮質：JacksonJackson癲癇；單癱癲癇；單癱v 內囊：內囊：“三偏征三偏征”v 腦干：腦干： 交叉性癱瘓交叉性癱瘓v 脊髓：脊髓： 雙側錐體束：痙攣性四肢癱；截癱雙側錐體束：痙攣性四肢癱；截癱 雙錐體束雙錐體束+ +后索：共濟失調性痙攣性截癱后索：共濟