腦梗死病例討論

1、 病病 例例 討討 論論 患者朱某某，女，漢族，患者朱某某，女，漢族，7373歲，以歲，以“右側(cè)肢體麻木力弱右側(cè)肢體麻木力弱3 3小時小時?！睘橹髟V為主訴入院。入院?，F(xiàn)病史 患者家屬訴于訴患者家屬訴于訴20152015年年6 6月月1414日夜間日夜間7 7點(diǎn)左右無明顯點(diǎn)左右無明顯誘因出現(xiàn)突發(fā)右側(cè)肢體麻木，誘因出現(xiàn)突發(fā)右側(cè)肢體麻木，伴伴言語欠利，無頭暈、言語欠利，無頭暈、頭痛，無口角歪斜，無嗆咳，頭痛，無口角歪斜，無嗆咳，無意識障礙，無意識障礙，無黑朦、無黑朦、暈厥，無惡心、嘔吐暈厥，無惡心、嘔吐，由家人送至我院急診，測血，由家人送至我院急診，測血壓壓190/100mmHg,190/100mm

2、Hg,急查頭顱急查頭顱CTCT未見出血，急診以未見出血，急診以“右右側(cè)肢體麻木查因側(cè)肢體麻木查因”收住我科。入院癥見：患者神志收住我科。入院癥見：患者神志清，精神欠振，右側(cè)肢體麻木，言語欠利，納寐欠清，精神欠振，右側(cè)肢體麻木，言語欠利，納寐欠佳，二便正常。近期體重?zé)o明顯變化。佳，二便正常。近期體重?zé)o明顯變化。既往史既往史 冠心病、腔隙性腦梗冠心病、腔隙性腦梗死死病史病史7 7年余，間斷年余，間斷口服口服“阿司匹林阿司匹林100mg 1100mg 1次次/ /日，阿托伐日，阿托伐他汀他汀20mg 120mg 1次次/ /日，倍他司汀片日，倍他司汀片6mg 36mg 3次次/ /日；高血壓病史日；

3、高血壓病史2020余年（具體不詳），余年（具體不詳），最高血壓：最高血壓：190/100mmHg,190/100mmHg,目前口服氨氯目前口服氨氯地平片地平片5mg 15mg 1次次/ /日，未規(guī)律服藥；日，未規(guī)律服藥；既往史既往史n慢性支氣管炎病史慢性支氣管炎病史7 7年余；年余；20102010年診斷為年診斷為“右側(cè)丘腦陳舊出血后改變右側(cè)丘腦陳舊出血后改變”；20022002年年因上消化道出血失血性休克在友誼醫(yī)院因上消化道出血失血性休克在友誼醫(yī)院搶救治療；糖耐量低減病史搶救治療；糖耐量低減病史4 4年年。查體查體 T T：36.7 P36.7 P：8080次次/ /分分 R R：2020次

4、次/ /分分 BPBP：190/100mmHg190/100mmHg 神志清，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。心肺聽診神志清，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。心肺聽診無異常，腹部檢查未見明顯異常無異常，腹部檢查未見明顯異常 神經(jīng)系統(tǒng)查體神經(jīng)系統(tǒng)查體n顱神經(jīng)：言語稍欠流暢清晰；顱神經(jīng)：言語稍欠流暢清晰；n運(yùn)動系統(tǒng)：運(yùn)動系統(tǒng)：右右側(cè)肢體肌力側(cè)肢體肌力-級級；n感覺系統(tǒng)：雙感覺系統(tǒng)：雙側(cè)肢體側(cè)肢體針刺覺對稱適中；針刺覺對稱適中；n反射：右側(cè)反射：右側(cè)BabinskiBabinski（+ +）。）。腦卒中相關(guān)量表nNIHSSNIHSS：1 1分分nGlasgowGlasgow：1515分分nESSENESSEN：4 4分分n

5、BMIBMI：29.1229.12n洼田飲水試驗(yàn)陰性洼田飲水試驗(yàn)陰性n存在深靜脈血栓形成風(fēng)險存在深靜脈血栓形成風(fēng)險輔助檢查輔助檢查n20142014年年1212月月1 19 9日血尿便常規(guī)，凝血測定，日血尿便常規(guī)，凝血測定，腎功，電解質(zhì)，心肌酶，甲功，血脂腎功，電解質(zhì)，心肌酶，甲功，血脂大大致致正常。血同型半胱氨酸正常。血同型半胱氨酸 34.90umol/L 34.90umol/L，糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白 6.20% 6.20%n心電圖：竇性心律心電圖：竇性心律n胸片胸片未見異常未見異常。n動態(tài)血壓正常。動態(tài)血壓正常。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查n心臟彩超：主動脈硬化心臟彩超：主動脈硬化n頸部血管彩

6、超：頸部血管彩超：雙側(cè)頸動脈內(nèi)雙側(cè)頸動脈內(nèi)- -中膜增厚中膜增厚伴斑塊（多發(fā)）右側(cè)椎動脈管徑全程細(xì)伴斑塊（多發(fā)）右側(cè)椎動脈管徑全程細(xì)（生理性）右鎖骨下動脈斑塊；（生理性）右鎖骨下動脈斑塊；n20152015年年6 6月月1414日急日急查頭顱查頭顱CTCT：雙側(cè)基：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死；死； 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 頭顱核磁：頭顱核磁：影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查診斷依據(jù)n1.1.老年女性，急性起病老年女性，急性起病n2.2.突發(fā)右側(cè)肢體麻木力弱突發(fā)右側(cè)肢體麻木力弱3 3小時小時n3.NIHSS3.NIHSS評分：評分：1 1分分n4.4.頭顱頭顱CTCT未見出血及占位未見出血及占位診斷依據(jù) 5.5.頭顱核磁：頭顱核磁：定位定性診斷n6.6.定位診斷：右側(cè)肢體力弱定位于左側(cè)定位診斷：右側(cè)肢體力弱定位于左側(cè)錐體束；言語欠利定位于大腦皮層錐體束；言語欠利定位于大腦皮層BrocaBroca區(qū)，綜合以上定位于左側(cè)大腦半球；區(qū)，綜合以上定位于左側(cè)大腦半球；n7.7.定性診斷：腦梗死急性期定性診斷：腦梗死急性期目前治療n氯吡格雷片75m