公衛(wèi)醫(yī)師現(xiàn)場樣品采集保存和運輸

1、 現(xiàn)場樣品采集保存和運輸 （一）樣品采集的目的、作用和原則 現(xiàn)場調(diào)查的目的主要可分為兩大類：一是查明突發(fā)公共衛(wèi)生事件或疾病暴發(fā)流行的原因，二是進行衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)測和評價。盡管根據(jù)調(diào)查目的、檢測對象和樣品種類不同，采樣具有其特殊性，但應該遵循如下總原則： 1.注意生物安全：采樣中避免造成人員感染、標本和環(huán)境的污染。采用防護裝備，注意安全操作和安全包裝樣品。需要采取的具體措施包括如下兩方面：個人防護：采樣時要戴手套，接觸不同患者時不能重復使用一副手套，以免交叉感染，并注意手套是否有小的破損；采樣中盡可能穿防護服，根據(jù)所估計的疫情級別，選擇不同的防護服；采樣后消毒要穿戴防護服和厚橡膠手套，對污染區(qū)表面和

2、溢出物進行消毒；如懷疑有高度傳染力的病原，需使用護目鏡、呼吸面罩等；為了防止意外，確保安全，采樣應備有急救包，供意外泄露時應急使用。恰當處理污染廢棄物：污染的可廢棄設備和材料應先消毒后廢棄；用過的針頭妥善收集消毒，并按規(guī)定銷毀或損毀；在暴發(fā)疫點使用過的防護服、設備、材料等使用化學消毒劑消毒后再清洗，特殊情況也可在現(xiàn)場建簡易焚燒爐焚燒。 2.注意采樣的代表性或針對性：以衛(wèi)生質(zhì)量評價為目的的樣品采集，影響采樣代表性的因素包括采樣量、采樣部位、采樣時間、采樣的隨機性和均勻性，以及按批號抽樣。同時還應考慮原料情況（來源、種類、地區(qū)、季節(jié)等）、加工方法、運輸、保藏條件、銷售中的各個環(huán)節(jié)（例如有無防蠅、防

3、污染、防蟑螂及防鼠等設備）及銷售人員的責任心和衛(wèi)生認識水平等對樣品可能的影響。以查明突發(fā)公共衛(wèi)生事件或疾病暴發(fā)流行的原因為目的的樣品采集，不要求樣品的代表性，強調(diào)針對性，盡可能采集病原微生物含量最多的部位和足夠檢測用的樣本；根據(jù)疾病表現(xiàn)和流行病學調(diào)查資料，指導采集正確的樣品。 3.注意采樣時間和種類：一般原則是根據(jù)不同疾病的特點和臨床表現(xiàn)，確定采樣時間和標本種類。以分離培養(yǎng)細菌為目的，則應盡量在急性發(fā)病期和使用抗生素之前采集標本，如果已使用抗生素，采樣和分離培養(yǎng)最好加入相應的中和劑（中和樣品中殘存的抑菌物質(zhì)）或進行其他處理，避免抗菌藥物對細菌培養(yǎng)的干擾。作病毒分離和病毒抗原檢測的標本，應在發(fā)病

4、初期和急性期采樣，最好在發(fā)病12天內(nèi)采取，此時病毒在體內(nèi)大量繁殖，檢出率高。 4.注意避免采樣引入新的污染或者對微生物的殺滅因子：所有采樣用具、容器需嚴格滅菌，并以無菌操作采樣。對容器基本要求是選耐用材料制成，容器包裝好后可防滲漏，能承受空中或地面運送過程中可能發(fā)生的溫度和壓力變化。對微生物樣品，應避免采樣時對微生物的殺滅作用和引入新的抑菌物質(zhì)，如容器是否有消毒劑的殘留，或使用剛燒灼未冷卻的采樣工具。并注意保護目的微生物，注意使用正確的采樣液和加入中和劑。 5.注意對樣品的詳細標記：用于衛(wèi)生質(zhì)量評價的樣品，應標明樣品名稱、編號、采樣時間、采樣量、采樣者、檢測項目等。 （二）樣品采集的方法和注意

5、事項 1.用于微生物分離培養(yǎng)或抗原檢測的生物性樣品：主要用于查明突發(fā)公共衛(wèi)生事件或疾病暴發(fā)流行的原因。 （1）咽拭子、洗漱液或痰液標本：咽拭子的采集：讓患者仰頭張口，用壓舌板壓舌，用無菌棉拭子在咽部涂抹數(shù)次后，放入含2mlHank液的試管中，棉拭子接觸手的部分應及時折斷或剪斷去掉，然后蓋緊試管。洗漱液的采集：用生理鹽水或自配淡鹽水約15ml作為洗漱液，讓患者咳嗽后，倒入滅菌生理鹽水或自配淡鹽水約15ml，反復洗漱咽部1分鐘，直接將洗漱液吐入滅菌容器內(nèi)。痰液標本：肺部感染應采取痰標本，以清晨第一口痰為最佳。采取標本的時間一般在發(fā)病的第一日采集，最遲不得超過3日，最好選擇體溫在38以上時采集。 （

6、2）糞便標本：對黏液膿血便應挑取黏液或膿血部分，液狀糞便采集水樣便或含絮狀物的液狀糞便25ml；成形糞便至少取蠶豆大小糞便1塊（約5g）放于滅菌容器內(nèi)，最好加有保存液或增菌液。若無法獲得糞便時，可用保存液或增菌液濕潤過的棉拭子插入肛門45cm深處（小兒23cm）輕輕轉(zhuǎn)動一圈，取直腸表面的黏液后取出，盛入運送培養(yǎng)基或保存液中送檢，為保證多個檢驗項目的開展，同一患者應至少采集2支肛拭。采樣時注意勿將尿液或水混入糞便或容器內(nèi)，采樣后盡快塞緊或旋緊容器，所采取的糞便標本應盡快送檢，運送時間不得超過2小時，否則應保存在48條件下送檢；集體腹瀉或食源性疾病暴發(fā)患者糞便采集，應根據(jù)患者人數(shù)決定采取標本的數(shù)量

7、；盡量在急性腹瀉期及用藥前采集。 （3）血液標本：作血液病原培養(yǎng)時，嚴格無菌采靜脈血，一般成人采血1015ml，兒童25ml，嬰兒0.52ml，放入無菌的加入抗凝劑的有螺口容器或培養(yǎng)瓶中送檢。作血片、暗視野檢查可采耳垂血或指尖血。 （4）尿液標本：主要采用中段尿采集法，先用肥皂水清洗外陰部，再以無菌水洗凈，一般取首次晨尿的中段尿1020ml于無菌容器內(nèi)。結(jié)核分枝桿菌集菌檢查時，以一清潔容器留取24小時尿，取沉渣1015ml送檢。注意無菌操作并在用藥前采集，最好在23小時內(nèi)送到實驗室檢測，否則應在48條件下保存運送樣品。 （5）腦脊液：在無菌條件下由腰椎穿刺抽取35ml，放于無菌試管或厭氧瓶內(nèi)（

8、需厭氧培養(yǎng)時）。用于細菌培養(yǎng)時標本采集后應立即送檢；用于病毒培養(yǎng)時在48最多可維持48小時，否則需在-70保存；本操作最好在醫(yī)院內(nèi)由有經(jīng)驗的醫(yī)生按腰椎穿刺術(shù)進行。 （6）皮膚標本：有時需要采集皮疹或皮膚病變標本幫助診斷。如懷疑皮膚炭疽或淋巴腺鼠疫時可從病變皮膚（焦痂和腹股溝淋巴結(jié)）取樣做細菌學培養(yǎng)。出現(xiàn)囊皰疹或膿皰疹時可直接從囊皰或膿皰采集液體用于鏡檢或培養(yǎng)。采集皰疹標本時要注意無菌操作，刺破皰囊后用無菌拭子盡量拭抹足夠量的皰疹內(nèi)液體。 （7）尸體標本：進行解剖和取樣。解剖前觀察并記錄外觀狀態(tài)，如新鮮程度、皮膚粘膜、淋巴結(jié)、尸僵程度和自然孔有無血性滲出物等。剖開后應觀察皮下有無出血，膠樣水腫，

9、淋巴結(jié)、肝、脾是否大和有無其他病變，肺部有無充血，肝樣實變、化膿和結(jié)節(jié)性病灶等。如需要采血則需進行心臟穿刺。采腦組織樣本時，如不開顱，可用穿刺長針由鼻孔插入，一直刺到腦干和間腦部位吸出腦組織少許。剖檢森林腦炎尸體時，可采取丘腦和小腦部分，其他型別腦炎可采海馬回部位的腦組織塊。如取臟器組織，先用灼熱的金屬壓舌板接觸一下采樣部位，瞬時烙焦表面，清除雜菌，用剪刀剪取深部組織塊。供分離病毒的組織要在死后5小時內(nèi)取樣。尸體如已腐爛，可鋸一段帶骨髓的股骨送檢。至少取12g感染部位標本，放入單獨的裝有相應液體或培養(yǎng)基的無菌容器中（注意貼牢標簽和擰緊螺口），這些液體如：用于組織病理學切片的固定液，用于制備免疫

10、熒光顯微技術(shù)所需的冷凍切片的無菌鹽溶液，用于分離細菌或病毒所需的各種轉(zhuǎn)運培養(yǎng)基。裝樣本的容器封口后，表面用碘酒涂擦消毒后送檢。為了避免尸體和解剖時的污染物成為傳染源，解剖后尸體最好火化；不能火化則應離村莊和交通要道1Km以外，深挖2m以上土坑，坑內(nèi)和尸體周圍撒生石灰，先填入可能被污染的土，后用凈土填平；所用器材和隔離衣，凡耐熱者均煮沸消毒40分鐘，橡膠和塑料制品用15含氯消毒劑浸泡6小時以上。 2.用于病原體抗體檢測的標本：通常包括血液和腦脊液。采集血清樣本可將1Oml靜脈血移入無抗凝劑的無菌螺口管，室溫靜置30分鐘使之凝集，然后置48至少12小時（在此溫度下可存放4872小時），離心收集血清

11、。如能立即檢測，采集的血液應在室溫下盡快分離血清。如用于微量法試驗，可用三棱針刺手指或耳垂部，再用毛細管采集，一般不少于0.3ml.用于檢測IgM的血清一般采于發(fā)病1個月內(nèi)；用于檢測IgG的血液應于發(fā)病初期（13天）和恢復期（第一次采血后34周）各采集1次。腦脊液采集方法同前所述，一般于出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時采集，查IgM、需采1份腦脊液，而查IgG則需收集2次，采集時間如前所述。 3.環(huán)境樣品：可用于檢測環(huán)境被污染的狀況，并對其進行衛(wèi)生學評價，也可作為食源性疾病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的原因樣本。這里主要介紹空氣、水、土壤樣品的采集方法。 （1）空氣樣品：一般需要用空氣采樣器采集，用于檢測微生物或化學因子

12、，包括毒物?？諝庵屑毦驼婢€可使用平板沉降法?？諝獠蓸悠饔胁煌姆诸惙椒?，種類繁多，如按流量的不同，采樣器可分為大、中、小三類：500Lmin為大流量，49911Lmin為中流量，10Lmin為小流量；根據(jù)采樣器所用介質(zhì)性質(zhì)可分為固體采樣器和液體采樣器；根據(jù)采樣器的工作原理可分為撞擊式、沉降式、過濾式、靜電吸附式、旋風式和離心撞擊式六種。平板沉降法由于方法簡單，不需要特殊設備，雖然準確性低于儀器法，但仍被廣泛應用，采樣方法是將瓊脂平板置于各采樣點，打開平皿蓋，扣放于平皿旁，暴皿于規(guī)定時間后立即蓋好蓋送檢；注意根據(jù)房間面積確定采樣布點，室內(nèi)面積30m2時，設內(nèi)、中、外對角線3點，距墻壁1m，距

13、地面高1.5ml；30m2者，設4角及中央5點，距墻壁1m，采樣高度距地面高1.5m處。 （2）水樣：水樣來源主要是河水、湖水、地下水和自來水，在疫區(qū)還包括稻田、塘水、井水和鄰近畜舍、廁所的積水點。采樣器具有用于手工采樣的采樣瓶和自動采樣器。手工采樣是將水樣瓶用鐵架固定，塞住瓶口，待瓶沉入到一定深度時拉開瓶塞，讓水樣進入。自動采樣是用自動采樣器在一定間隔時間中或連續(xù)采集樣品，分別放入樣品瓶或合并于一個樣品瓶中成為混合樣。疫區(qū)傳染病病原污染的上述水體，采集時最好采非日光直射處的表層水。采集自來水樣品時，先用酒精燈將水龍頭燒灼消毒，然后將龍頭打開，放水510分鐘，再采集水樣。采樣量因工作條件和樣品

14、處理方法不同而不同，如直接用于增菌可采2501000ml；先作絮凝或離心濃縮處理時，以每個采樣點取100200ml為宜。生活飲用水樣微生物檢驗的采集和盛裝容器均須無菌，如水中有余氯，在容器滅菌前應向內(nèi)加入硫代硫酸鈉以還原余氯。用于化學因子檢測的水樣盛裝容器可以不滅菌，但應徹底清洗干凈。 （3）土壤樣本：根據(jù)檢測目的選擇有代表性的土壤，確定采樣地點。按對角交叉（五點法）取樣；用滅菌工具先除去地表枯枝落葉，再鏟除1cm左右表層土，以避免地面微生物與土樣混雜；用燒灼過的勺或鏟取土樣約200300g，裝于滅菌容器內(nèi)，并注意保留適當空間，混合后，標明采樣地點、深度、日期后送檢。 綜上可見，樣品類型很多，

15、而不同微生物，需要采集的樣品和采樣要求各異，表2-5、表2-6為主要法定報告?zhèn)魅静z驗標本采集的相關(guān)要求，供參考。 4.產(chǎn)品樣本：包括食品、化妝品、涉水產(chǎn)品、消毒及衛(wèi)生用品等，主要用于衛(wèi)生理化和衛(wèi)生微生物指標檢測，對其進行衛(wèi)生學評價及產(chǎn)品效果評價。應注意包裝的完整性和抽樣的隨機性。 5.用于調(diào)查中毒的樣品：中毒的因子可分為化學性、生物性和物理性三類，中毒的途徑主要有消化道和呼吸道，而中毒的表現(xiàn)也各種各樣，如急性胃腸炎、呼吸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或者全身多器官損壞等，因此調(diào)查中毒的樣品既包括食品、水、空氣和食品接觸的相關(guān)人員的樣品，又包括中毒者的嘔吐物、排泄物、血液等臨床標本，而中毒的原因樣品往往

16、只能一次性提供。分述如下： （1）胃內(nèi)容物：是確定中毒的最好樣本之一?？梢酝ㄟ^收集患者嘔吐物、洗胃液、胃內(nèi)抽取液和尸體解剖獲得。在采集時要注意避免污染，洗胃液最好采集最初抽出的，用高錳酸鉀洗胃后的胃液意義要小些。在收集尸檢材料中的胃內(nèi)容物時，要注意胃的底部胃液的收集，因為比重大、溶解度低的物質(zhì)往往沉淀于底部，如毒鼠強。采集的胃內(nèi)容物量較大時，可取出后傾倒入一較大的玻璃漏斗內(nèi)，漏斗的出口先塞住，混雜在胃內(nèi)容物中的結(jié)晶和粉末將沉淀在漏斗底部，然后將上層液體和下層固體分別收集。在尸檢中，對中毒遷延一段時間后才死亡的患者或生前已經(jīng)進行洗胃的患者，要注意收集腸內(nèi)容物。胃內(nèi)容物的收集時效性強，錯過了時機不

17、能彌補。所采集的樣本可用玻璃、聚乙烯或聚四氟乙烯器皿盛裝，避免使用金屬器皿。采集量最好達到1OOg（ml）以上。 （2）血液：是確診中毒最主要的樣本，因為某些經(jīng)?？赡芊玫乃幬?，如鎮(zhèn)靜催眠藥劑，胃內(nèi)容物中查到不能確診，只有從血中檢測到超過中毒量及死亡量時才能夠確定。血液采集方法同前，應注意：根據(jù)不同毒物在血液中的半減期決定采樣時機；選擇恰當?shù)氖⒀b血樣的容器，如疑為百草枯中毒患者的血液不能用玻璃試管，因為玻璃可以使百草枯鈍化，鈍化后的百草枯實驗室不能檢出；注意密封，如疑為一氧化碳中毒者應盡早抽血515ml裝滿玻璃試管，必須用密封玻璃塞塞緊，避免瓶中殘留空氣，血液是分析一氧化碳中毒的惟一檢材；對于

18、其他易從樣本中逸出的毒物也要密封保存，盡快檢測，如氰化物；盡量不加防腐劑和抗凝劑。 （3）尿液：毒物常以原形或其代謝物的形式排泄，因此尿液也是毒物檢測的重要樣品。尿液可直接收集、導出或注射器抽取，無尿者也可取膀胱沖洗液。尿液一般每次采集100ml，用玻璃或塑料瓶盛裝，不加防腐劑；注意采集時間，一些毒物在中毒初期尿檢陰性，如百草枯一般要在口服后2小時采集。 （4）食物中毒的標本：中毒人員臨床標本采集方法同微生物分離培養(yǎng)部分。其他食物中毒標本有：可疑食品和水樣，采樣時將殘余食物或水樣用滅菌鑷子或匙采取后置于滅菌容器中；體積較大的魚、肉應在表面消毒后取內(nèi)部檢樣；要注意取樣量，通常50200g.從業(yè)人

19、員相關(guān)標本可采集從業(yè)人員以及直接或間接接觸食品有關(guān)人員的肛拭子，或化膿性疾病的病灶，方法同前，相關(guān)人員的手用棉拭涂擦采樣。食物中毒環(huán)境的標本：炊事用具如鍋、碗、刀等用棉拭涂擦采樣，抹布剪小片放入稀釋液，菜墩用刀刮取表面后，將刮取物放入滅菌容器中送檢。其他：可疑有毒動植物樣本要保持完整，最好能夠收集到完整的個體或整株植物，可疑有毒的部位（如種子、花等）采集的量要充分；可疑的蘑菇在采集時要注意不要碰掉容易脫落的菌環(huán)等，盡量保持其完整形態(tài)，以利種類鑒定。 （三）樣品的保存和運輸 保存和運輸用于檢測病原體的樣品與用于檢測化學物質(zhì)（包括化學毒物）的樣品各有其特點。 1.檢測病原體樣品的保存：原則是盡量保

20、護待檢微生物和注意生物安全。保護待檢微生物可以從溫度、濕度、營養(yǎng)、pH和抑制雜菌等方面考慮，可通過溫度調(diào)節(jié)、加入保護劑和去除其他不利于待測微生物生存的因素來實現(xiàn)。一般低溫可增加微生物的存活和抑制雜菌的過度生長，但某些微生物如淋病奈瑟菌等檢驗的樣品，應放置在適宜的溫度條件下運送。有的樣品要使用運送培養(yǎng)基。分離病毒的組織塊可放于50甘油緩沖液中（pH8.0），在5條件下保存數(shù)周，也可用由0.5水解蛋白，2小牛血清，青、鏈霉素各500Uml，制霉菌素50Uml組成的溶液保存。分離鼠疫菌等革蘭染色陰性菌多用卡-布半固體培養(yǎng)基運送，用經(jīng)115molLpH8.1磷酸鹽緩沖液處理過的棉棒采樣后，插入培養(yǎng)基的

21、底部，擰緊管口螺旋蓋運送；在此培養(yǎng)基中保存1周，不影響細菌的檢出。懷疑厭氧菌感染或需要進行厭氧菌檢驗的檢樣，必要時應使用運送培養(yǎng)基，保持在厭氧條件下運送。分離培養(yǎng)細菌或病毒的標本，若在48小時內(nèi)檢測，保存于4；若在48小時后檢測，保存于-70，但原則是盡快檢測，分離病毒的組織塊凍存，應該加入防凍劑如甘油。寄生蟲樣本的保存，每份糞便中加入10福爾馬林和PVA存于4。 2.化學因子或毒物樣品的保存：各類樣本要分別盛裝于容器中，包裝固定，及時冷藏保存。多數(shù)毒物檢驗樣本對保存的條件不是特別嚴格，需要特殊條件保存的樣本要在標簽上和清單中標明，同時將保存條件要求告知具體承辦人員，并注意防止外泄。樣本不要加

22、防腐劑，若為防止腐敗必須加用時，可加乙醇（化學純），并附一瓶所用乙醇樣品作對照。福爾馬林是用于固定樣本以便病理檢查，不能用于毒物鑒定分析的樣本中。 3.含病原體樣品的運送：除了按照上述條件注意保護待檢微生物外，樣品運送應符合生物安全要求。必須遵循WH0對傳染性物質(zhì)和診斷性標本的安全運送指南（WH0，1997）。標準的包裝方法和材料應能確保即使在運送中包裝意外受損時也能保護人員的安全及標本的完整。因此運送標本時最安全的方式是用由三個包裝層對包裝物進行三層包裝。原始的容器要求能防漏，可盛容量不大于500ml.在原始容器與第二層包裝之間應放置足以吸附可能的漏液的吸附材料，并輔以第二層防漏包裝。如果在一個第二層包裝中安放了幾個易碎的原始容器，那么，這些容器應該進行獨立包裝或分開以防互相碰撞。第三層外包裝必須符合標準，如果要空運，一個完整的包裝其整個外部最小尺寸不能小于10cm，每個包裝中標本量不超過4kg或4L（每個原始容器最大5