電子病歷優(yōu)缺點

1、電子病歷的優(yōu)點和不足電子病歷 （EMR ）是一種資源 ,是記錄了病人的全部醫(yī)療就診檔案而形成的文字、符號、記錄。 它不但為衛(wèi)生事業(yè)管理、 糾紛的重要的判定責任依據(jù)，圖表、影像、切片、數(shù)據(jù)等資料的總和。是醫(yī)務職員通過門診、查體、輔助檢查、診斷、治 療、護理等醫(yī)療活動獲得的最可觀的資料，并進行整理、分析、回納形成的全部醫(yī)療行為的醫(yī)學診療與科研提供最實際、 最豐富的數(shù)據(jù)資料和處理醫(yī)療 而竊冬是評價醫(yī)療質(zhì)量、 管理水平、 學術能力的一個重要依據(jù)。、電子病歷的優(yōu)點1、安全可靠試想，假如現(xiàn)在銀行的工作還是手工作業(yè)的話恐怕取個100銀行充分自動化辦公系統(tǒng)快捷、 簡便、高效的優(yōu)點。 有人說電子病 EMR 分級

2、保密管理，設立查閱、輸入、 EMR 的安全性和使用價值。同時，系統(tǒng)提供數(shù)據(jù) 可以保證數(shù)據(jù)在受到破壞的情況下， 得到大家都去銀行辦理過業(yè)務， 元錢都得排上幾天的隊， 歷管理上不安全，實際上完全可以通過軟件，實行 修改和使用 EMR 分級授權等，可以保證 備份和恢復工具。 各級工作站建立數(shù)據(jù)備份制度， 最大限度的恢復。 當然， 實行電子病歷的前提是醫(yī)護職員必須深切熟悉到病歷文書的法律性 質(zhì)，保護好自己的權限密碼。2、存儲、查閱、使用方便現(xiàn)在病歷保存年限時間越來越長， 廣大群眾的健康意識、 法律意識也在逐步增強， 這就 使病歷的保管和書寫工作成為醫(yī)院工作中的一項重要內(nèi)容。 病看得再好， 病歷沒寫好也

3、一樣 會出問題。拿一個住院7天的病人為例，醫(yī)生需要寫的內(nèi)容有：大病志（24h）、首程（8）、病程記錄（ 3+2 個），主治查房（ 2 天）、主任查房（ 5 天）還不算醫(yī)患溝通的內(nèi)容，我粗率算了一 下，需 12頁紙張，字數(shù)在 3000字以上，用時至少 2小時，中醫(yī)病歷還要更多，這也是很多 醫(yī)生不愿寫中醫(yī)病歷的主要原因。假如一名醫(yī)生每月收治20 個患者，光病歷書寫至少要花費 40 小時， 5整個工作日（這里講的已經(jīng)是底線了）。如果醫(yī)生能從病志中解放出來，就會增加于病人溝通的時間，充分分析病情，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。許多私營醫(yī)院就有“醫(yī)助”一 職，專門為高年資醫(yī)生寫病歷。EMR 不會霉爛、變質(zhì)，而且耐熱

4、、耐腐蝕、貯存方便。 EMR 不需要龐大的存儲空間。 醫(yī)務職員在自己的計算機終端上可查找病案資料， 也可委托數(shù)據(jù)中心查找、 打印、 直接傳送 或復制傳送資料等。因此，醫(yī)務職員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復制也很方便， 可以方便、 迅速、 正確地開展各種科學研究和統(tǒng)計分析工作， 大大減少人工收集和錄入數(shù)據(jù) 的工作量，極大地提高臨床工作效率和科研水平。3、時效性強傳送速度快是電子病歷的極大上風，醫(yī)務職員通過計算機網(wǎng)絡可以遠程存取病人病歷， 在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。 在急診試冬電子病歷中的資料可以及時 地查出并顯示在醫(yī)師的面前。患者就醫(yī)時可授權醫(yī)生查閱自己的

5、 EMR ，協(xié)助醫(yī)務人員迅速、直觀、正確地了解病人 以前所接受的治療及檢查的準確資料，避免了因患者記憶不清導致病史敘述的錯誤和遺漏， 縮短了醫(yī)生確診的時間，為搶救生命贏得了寶貴時間。4、存貯容量大由于計算機存貯技術尤其是光盤技術的進步，當巨大的，而竊冬病人隨身攜帶的健康卡（光卡或電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的存貯容量可以是相IC 卡），其容量也是可觀的。5、本錢低電子病歷系統(tǒng)一次性投資建成后， 使用中可以減低病人的費用和醫(yī)院的開支， 更是由于 使用的便捷性和資料的共享性， 使得醫(yī)護人員節(jié)省了大量的時間， 由此大大降低了醫(yī)療服務 的人力本錢。6、資料共享現(xiàn)在使用的常規(guī)病歷有很大的封閉性， 而電子病歷具有極

6、好的共享性。 電子病歷可以通 過網(wǎng)絡系統(tǒng)，實現(xiàn)異地查閱、會診和數(shù)據(jù)庫資料共享等功能。傳統(tǒng)的就醫(yī)模式使得醫(yī)院診治病人的記錄只保存在本醫(yī)院， 需要重新進行檢查， 這不僅浪費了寶貴的醫(yī)療資源， 的痛苦。 而采用電子病歷后， 則能夠克服這些不足。 院之間的計算機網(wǎng)絡或病人隨身攜帶的健康卡（光卡和如果患者到其它醫(yī)院看病則也使病人增加了等待的時間和不少必要 病人在各個醫(yī)院的診治結果可以通過醫(yī) IC 卡）來傳輸。病歷的共區(qū)域醫(yī)療享將給醫(yī)療帶來極大的方便。外界使用者經(jīng)過授權可通過互聯(lián)網(wǎng)查詢數(shù)據(jù)中心有關病案資 料。電子病歷的不足1、需要大量的計算機軟硬件投資和人員培訓軟硬 醫(yī)院的醫(yī)務電子病歷的有效實施一般需要較

7、完善的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)和相關的技術人才隊伍， 件的投入資金數(shù)目客觀。 另外， 電子病歷系統(tǒng)對醫(yī)護人員也提出了更高的要求， 人員需要熟練進行計算機操縱。 不僅如此，計算機一旦發(fā)生故障， 將造成系統(tǒng)停頓，無法進 行工作，因此，經(jīng)常需要保存手工的原始記錄。2、電子病人不利于保護患者的隱私傳統(tǒng)的門診紙質(zhì)病歷一般由患者自己保管， 別人較難獲取其中的隱私信息。 即使是住院病歷，由于是統(tǒng)一放置，而且資料共享和查閱都沒有電子病歷容易，所以，相對而言，對保 護患者隱私更具優(yōu)勢。但是，電子病歷具有更大的可及性，網(wǎng)絡發(fā)布和查詢相對簡單， 假如 權限設置或使用上有缺陷或漏洞，患者的隱私就得不到切實保障。3、電子病歷書

8、寫過程中存在的問題和原因主要是操作失誤） 外，在填寫電除了在將病歷數(shù)據(jù)輸入計算機時經(jīng)常會出現(xiàn)各種錯誤子病歷時，還會出現(xiàn)下列問題：（ 1）一般項目：字體及其大小間距設計不規(guī)范（未使用固定模板 ）、不適當板塊復制、病歷中出現(xiàn)了與本次病情不符的內(nèi)容（日期、時間、姓名、性別 ）、拷貝他人病歷 （偽造病歷 ）、病歷眉欄填寫不完整、頁序排列錯誤等。（ 2）病史部分：一般項目不全和不符、現(xiàn)病史未能反映疾病的發(fā)展過程、主訴與現(xiàn)病 史結合不緊密、發(fā)病時間不準確。50 歲以上女?。?）體檢記錄： 12 大項檢查有遺漏、實驗室檢查及特殊檢查部分缺項、 人未查乳腺、 50 歲以上男病人未查前列腺。4）書寫格式：轉(zhuǎn)科記

9、錄、階段小結、診斷、各種記錄格式不規(guī)范。（5）病程記錄：住院醫(yī)師不能做到三級護理每35 天記載，入院前 3天、危重患者天天、搶救會診隨時記載病程記錄， 未能做到每周主治醫(yī)師查房一次， 三級查房 （檢診 ）不落實。（6）手術記錄：術后 3 天未連續(xù)記錄，擇期手術前討論、未按時完成，手術記錄、術 后記錄不及時。（7）時限： 24h 內(nèi)未完成入院記錄，首次病程記錄 2h 內(nèi)未完成，入院 2h 未下達醫(yī)囑， 危重及搶救患者未及時完成首次病程記錄。（ 8）簽字內(nèi)容：各種告知書打印、告簽不及時，會診記錄單上被邀人無簽字，放棄治 療時家屬不簽字，急轉(zhuǎn)診或病情較急者忽視了簽字，與患者無法定關系者簽字等。（9）

10、檢查報告單：多數(shù)醫(yī)生只看計算機上報告結果，忽視了紙質(zhì)單據(jù)保管與粘貼，導致一些重要的單據(jù)丟失或查看不及時，不能把檢查結果與病程記錄有效結合起來。（10）拷貝他人病歷：拷貝他人病歷現(xiàn)象相當普遍，張冠李戴現(xiàn)象時有發(fā)生，忽視了對不同病人間類似癥狀的細微差別的記錄，導致病歷內(nèi)容雷同，直接影響了醫(yī)療質(zhì)量。（11）使用血液制品：在輸血與使用血液制品之前，多數(shù)醫(yī)生未把患者的輸血五項檢查結果告訴患者，在履行好告知簽字手續(xù)后在病程記錄中體現(xiàn)出來。（ 12）病歷記錄的準確性： 病歷記錄不能體現(xiàn)出真實地、 客觀地記錄疾病的發(fā)生、 發(fā)展、 討論、診斷、搶救、治療的過程和結果。13）其他：提前完成病程記錄，術后記錄不及時

11、，并有錯字等。上述問題并非電子病歷特有的缺陷，一般的紙質(zhì)病歷也同樣會出現(xiàn)類似問題。病歷書寫過程中出現(xiàn)上述問題的主要原因在于：（1）一些臨床醫(yī)師責任心不強，不重視網(wǎng)絡病歷質(zhì)量：例如，在單病種的病歷中擬診 討論、術前討論等內(nèi)容幾乎相同，沒有個性和獨特見解，有的將他人的病歷內(nèi)容整段復制， 未根據(jù)病人的實際情況進行修改，造成病歷的內(nèi)容千篇一律和病歷失真。（2）多數(shù)年輕、輪轉(zhuǎn)、進修和實習人員所寫病歷普遍質(zhì)量不高：因為這類人員多數(shù)工 作時間不長，經(jīng)驗較少， 上級醫(yī)師帶教意識不強、 經(jīng)驗不足也導致病歷書寫質(zhì)量不高， 有的 甚至連格式都不統(tǒng)一。（ 3）不切實際的規(guī)定也是產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因：如首次病程記錄要求在

12、2h 完成，對于內(nèi)科醫(yī)生來講還能按時完成，而對外科醫(yī)生來說，是很難做到，他們每周有23個手術日，再加上急診患者，上了手術臺，少則12h，多則一天時間才能回到科試冬病歷書寫無法按時完成。（ 4）其他原因：國家缺乏統(tǒng)一的電子病歷模板和填寫規(guī)范；另外，人員少、待遇差、 解決職稱困難等， 營造拴心留人的環(huán)境越來越困難， 加之近些年來各醫(yī)院實際規(guī)模在不斷擴 大，而編制越來越小，任務越來越重、人員調(diào)換頻繁等也是導致病歷質(zhì)量不高原因之一。4、電子病歷資料共享存在的問題電子病歷很大的優(yōu)勢就在于其快捷性、異地交流、會診以及資料共享性等。但是， 在全 國范圍內(nèi)聯(lián)網(wǎng)沒有得到實施的情況下， 單個醫(yī)院的電子病歷難以在其

13、他醫(yī)院看到， 患者的就 診信息無法共享，也難以發(fā)揮電子病歷的全部優(yōu)勢。但也可能存在缺乏第三方平臺監(jiān)使用和保存的現(xiàn)狀， 表示出擔 患者權益很難得5、第三方監(jiān)督問題電子病歷無疑有諸多傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷無法比擬的優(yōu)點， 督的問題。 不少人對目前電子病歷主要由醫(yī)療機構負責創(chuàng)建、 心，如果出現(xiàn)醫(yī)患糾紛， 擁有電子病歷的醫(yī)療機構如果在電腦上進行修改， 到保障。解決電子病歷缺陷的方法1、電子病歷標準化建設國家要統(tǒng)一制定標準化的電子病歷模板， 并出臺相關的政策法規(guī)， 以規(guī)范電子病歷的合 理使用，發(fā)揮電子病歷全國共享的特點。2、教育和規(guī)范全面提高醫(yī)務人員的法律意識， 及時組織所有醫(yī)務人員重新學習有關法律法規(guī)及預防醫(yī)

14、 療糾紛的技巧與方法， 培養(yǎng)自覺遵章守法的良好習慣， 防止發(fā)生醫(yī)療糾紛或司法取證時出現(xiàn) 病歷內(nèi)容失真，或不能取證的現(xiàn)象。3、培訓與檢查醫(yī)院要加強病歷書寫培訓， 并制定統(tǒng)一的 病案書寫格式和要求 和病案質(zhì)量檢查評 分標準；要不定期地舉辦病歷書寫專題講座，由質(zhì)控辦的同志對病歷書寫中存在的問題及 怎樣才能避免這些問題進行講解； 結合每季度選出質(zhì)量較好的與較差的病歷各三份舉辦一次 病案展覽， 方法是由醫(yī)生本人把借出的病歷按時放在指定位置， 并負責展覽期病歷的保管工 作，結束后，醫(yī)院管理部門檢查病歷完好后回還借條?？傊?，要讓醫(yī)師寫好病歷，就要想法 教會他寫病歷的方法。 4、內(nèi)部監(jiān)督與管理計算機的可復制功

15、能給電子病歷的書寫質(zhì)量帶來了最大的問題， 需要不斷探索和創(chuàng)新病 歷質(zhì)量管理模式，把管理的重心從追求終末形式質(zhì)量控制向注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變,強化對影響病歷內(nèi)涵質(zhì)量主體在醫(yī)療過程中不良行為的規(guī)范。另外， 實施網(wǎng)上環(huán)節(jié)質(zhì)量實時監(jiān)控，定期抽查在院患者 50% 以上的現(xiàn)病歷，并加大對違規(guī)人員的處理力度，對嚴重失真病 歷對當事人、科室及科室領導給予嚴厲經(jīng)濟處罰。由于一些特殊的內(nèi)容未能進入網(wǎng)絡， 如病歷首頁、 各種協(xié)議書和患者家屬的簽字、 各種 記錄的醫(yī)生簽字、會診記錄、?？频谋砀癫v等， 且目前網(wǎng)絡病歷尚無法律效力， 不間斷的 進行網(wǎng)上檢查與下科室檢查相結合，是提高環(huán)節(jié)質(zhì)量的有效手段。計算機的應用，

16、使醫(yī)院管理者在計算機上就能使控制環(huán)節(jié)質(zhì)量得到實現(xiàn)， 但病歷的真實 性、準確性還需要現(xiàn)場檢查才能證實。 采取較人性化的管理模式， 組織質(zhì)量檢查組的專家下 科室現(xiàn)場指導病歷內(nèi)涵質(zhì)量的缺陷， 管理部門也要相應加大對病歷內(nèi)涵質(zhì)量督察。 當然， 應 要求主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房時， 對病歷的書寫也要進行檢查， 并做好結果的登記， 并作為 科室醫(yī)療管理水平重要考核指標。通過一年的管理,病歷質(zhì)量明顯提高。提高病歷質(zhì)量必須落實病歷質(zhì)量責任制， 即住院醫(yī)師、 主治醫(yī)師和主任醫(yī)師三級負責制。 要求住院醫(yī)師認真按病歷書寫基本規(guī)范書寫病歷，嚴格遵循客觀、真實、完整、準確、 及時的原則。重點注意詢問病史要詳細，查體記錄要

17、客觀、真實，反映患者的情況，不能千 篇一律地用查體記錄模板代替患者的查體記錄； 擬診討論、 診斷分析要有依據(jù)； 診療計劃要 有針對性； 日常病程記錄要反映患者的病情變化、 上級醫(yī)師的診療意見、 對異常檢查及檢驗 結果的分析及處理、 更改治療的理由以及療效等。 應要求主治醫(yī)師的工作要規(guī)范， 要按時完 成對新入院病人的首次查房， 并定期對住院醫(yī)師分管的病人進行普查房， 向下級醫(yī)師明確提 出自己的診斷及處理意見，及時監(jiān)督、檢查、修改病歷。要求主任醫(yī)師查房要有水平，既能 解決病區(qū)病人診治的疑難問題， 又能傳授臨床經(jīng)驗和專業(yè)的新進展等。 及時審簽出院病歷及 對病歷質(zhì)量把關， 重點檢查診斷是否正確、 完全， 住院醫(yī)師所寫的主任醫(yī)師查房記錄是否完 整、準確，各種知情同意書反映的知情同意是否規(guī)范,患者或其委托人簽字是否符合法律要求等。醫(yī)院應加強對手術病人的病歷質(zhì)量管理， 術前、 術中與術后的病程記錄反映了醫(yī)師是否