標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)的適應(yīng)癥、手術(shù)規(guī)范及注意事項(xiàng)

1、標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)的適應(yīng)癥、手術(shù)規(guī)范及注意事項(xiàng) 對于有絕對手術(shù)適應(yīng)證的顱腦損傷患者，實(shí)施正確的手術(shù)方案是控制病情、 保存和恢復(fù)神經(jīng)功能、提高生存質(zhì)量、挽救患者生命的重要治療環(huán)節(jié)。一、標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)相對于傳統(tǒng)減壓手術(shù)的優(yōu)勢：重型顱腦損傷常因顱內(nèi)血腫擠壓、 創(chuàng)傷后或術(shù)后腦水腫加重，合并嚴(yán)重的顱內(nèi)高 壓，病死率高達(dá)42 % 70 %。急診開顱手術(shù)是國內(nèi)外對重型顱腦損傷病人常用 的治療措施，是治療重型顱腦損傷的最主要的方法，但療效并不理想。小骨窗及傳統(tǒng)的額顳瓣、顳頂瓣或顳肌下減壓骨窗難以明確出血來源， 不能充分 暴露額極、顳極以及顱底，難以徹底清除壞死腦組織及對出血來源的止血， 同時(shí) 由于減壓不充

2、分，會導(dǎo)致惡性腦水腫、腦膨出，腦組織嵌頓而死亡。一直以來對于外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的療效存在爭論，但最近國內(nèi)有 Meta分析 結(jié)果顯示：標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣（STC）組病死率低于有限骨瓣（LC）組；STC組的有效 生存率和存活率均優(yōu)于LC組，STC組病人顱內(nèi)壓下降速度和程度優(yōu)于 LC組；但 兩組常見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)（Standard Trauma Craniotomy），能清除約95%單側(cè)幕 上急性顱內(nèi)血腫，比常規(guī)開顱減壓術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：暴露范圍廣，骨窗位置低，直視下可對額、顳、頂葉及前、中顱窩的挫傷組織和血腫進(jìn)行清除和術(shù)中止 血。減壓充分，由于骨窗范圍前達(dá)額骨顴突，

3、下緣達(dá)顴弓，顳鱗部和蝶骨嵴 外1 /3被咬除，消除了腦腫脹對側(cè)裂血管、大腦凸面靜脈的壓迫 ，可促進(jìn)血液回 流，減輕腦膨出，達(dá)到充分外減壓目的。必要時(shí)切除額極、顳極充分內(nèi)減壓，使顱內(nèi)組織有較大的代償空間，有助于緩沖顱內(nèi)壓增高，順利度過腦水腫高峰期。 避免因骨窗較小造成術(shù)后腦組織在骨窗處嵌頓、壞死。二、外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)的適應(yīng)證：其手術(shù)適應(yīng)證不統(tǒng)一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，首先具有幕上血腫的手術(shù)指征，再加上下 面兩種情況：有明顯意識障礙，伴有瞳孔開始變化的嚴(yán)重對沖性顱腦損傷； 術(shù)前CT顯示腦挫傷、腦水腫嚴(yán)重，中線移位 >0. 5 cm以及側(cè)裂池、腦基底 池壓窄、消失，或側(cè)裂池、第三腦室壓窄消失。就

4、宜行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)，若 顱內(nèi)壓力較高時(shí)，可同時(shí)行去大骨瓣減壓。三、外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)方法：切口：手術(shù)切口開始于顴弓上耳屏前 1cm （注意盡量保留顳淺動脈主干），于 耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線， 然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下， 部分 額葉損傷嚴(yán)重患者可延伸至眉間（見附圖）。骨瓣：采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣， 頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇 23cm。骨窗下緣盡量平前顱底及中顱底，故 顱底的打孔尤為重要；第一孔要打在額骨顴突后方（關(guān)鍵孔），第二孔為額結(jié)節(jié) 下并盡量靠近中線，第三孔在耳前盡量靠顳底，其余34孔均沿著切口打即可。 顱底近蝶骨嵴處盡量向顳底擴(kuò)大骨窗。清除硬腦膜外血腫。切開硬

5、腦膜：從顳前部開始切開硬腦膜，再作 “ T”弧形切開硬腦膜，并懸吊硬膜。硬腦膜切 開后可以暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩。清除硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫，徹底止血。減張縫合硬腦膜，逐層縫合手術(shù)切口。四、手術(shù)注意事項(xiàng)：盡量縮短術(shù)前時(shí)間是救治的關(guān)鍵，記住黃金1小時(shí)” 顱腦損傷后造成患者的占位效應(yīng)， 其腦細(xì)胞缺血、壞死后刺激腦血管，造成腦血 管痙攣和腦灌注不足等。病灶區(qū)血流量逐漸減少，其減少到一定程度時(shí)，患者腦 細(xì)胞線粒體功能衰竭， ATP生成減少，鈉泵功能衰竭，造成過量的水和鈉在患 者腦細(xì)胞內(nèi)積聚，進(jìn)一步加重患者的腦水腫程度。如早期及時(shí)實(shí)施大骨瓣開顱手 術(shù)，則可以及時(shí)清除患者的顱內(nèi)血腫及部分失活

6、的腦組織，并可以阻斷顱腦損傷 病理過程的發(fā)生。骨瓣要足夠大，通過擴(kuò)大顱腔容積而達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。骨瓣需要盡量靠前，并咬除蝶骨嵴，清除額葉、顳葉的血腫和腫脹壞死組織， 充分緩解側(cè)裂區(qū)血管的壓力，減輕腦的回流障礙。骨窗下緣盡量平中顱底，暴露顳底，解除側(cè)方腦組織對腦干的壓迫。還可清除 中顱窩的出血，減輕蛛血對 Willis動脈環(huán)的刺激，減少血管痙攣、減輕腦水腫。 有學(xué)者認(rèn)為，減壓窗下緣距離顱底的距離比骨窗的大小更有意義。可用骨膜、筋膜或神經(jīng)補(bǔ)片，盡一切可能縫合硬腦膜?？p合硬腦膜的理由：a防止術(shù)后硬腦膜外滲血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔；b減少術(shù)后大腦皮層與皮下組織的粘連；c減少術(shù)后腦脊液漏；d減少術(shù)后硬腦膜下

7、腦內(nèi)感染；e防止腦組織從切口 膨出，避免腦組織切口疝形成；f減少術(shù)后外傷性癲癇發(fā)生率。（6）開骨瓣時(shí)開始使用甘露醇，病情危急先切開骨孔處腦膜放出積血；翻開骨 瓣后可行過度換氣，再切開硬腦膜，邊清創(chuàng)邊懸吊硬腦膜。五、主要并發(fā)癥的發(fā)生原因與預(yù)防處理原則：近期主要有局部腦水腫加重、腦膨出、顱內(nèi)出血、腦梗死等；后期可有腦脊液漏、 顱內(nèi)感染、積液、腦積水、腦萎縮、癲癇等。1、腦膨出。急性腦膨出發(fā)生原因：急性腦腫脹是顱腦損傷術(shù)中產(chǎn)生急性腦膨出的主要原因，對沖傷時(shí)所產(chǎn)生的外力(尤其是旋轉(zhuǎn)性外力產(chǎn)生的剪應(yīng)力)使橋腦藍(lán)斑核、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦和下丘腦 的血管運(yùn)動中樞受損，導(dǎo)致腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失后麻痹，當(dāng)剪開

8、硬腦膜清除 血腫后，腦血管外壓力突然消失，迅速引起急性腦血管擴(kuò)張，腦血流量和血容量 增加，產(chǎn)生急性腦組織膨出。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是術(shù)中急性腦膨出的另一重要原因。嚴(yán)重對沖性顱腦損傷、腦挫裂傷，常造成腦內(nèi)小血管及橋靜脈的損傷， 術(shù)前因顱內(nèi)高壓尚未形成血腫，當(dāng)手 術(shù)減壓后，因壓力填塞效應(yīng)突然減輕或消除，原已破損的小血管和板障可迅速出 血,同時(shí)，喪失自主調(diào)節(jié)功能的小血管也會因血管內(nèi)外壓力差的增高而破裂出血， 產(chǎn)生遲發(fā)性血腫而引起腦膨出。術(shù)中急性腦膨出的預(yù)防及處理：采取多點(diǎn)硬腦膜開窗法(multi pl e fen est ratio ns of the dura,MDF)切開硬腦膜， 國內(nèi)學(xué)者稱為硬腦膜網(wǎng)

9、格成形。MDF有以下優(yōu)點(diǎn):(1)由于硬腦膜的多點(diǎn)開窗，擴(kuò)大了顱腔的容積，從而緩解顱內(nèi) 壓，改善腦組織移位對腦干的壓迫；(2)硬腦膜逐步打開，減壓緩慢，避免了顱 壓驟降引起的急性腦膨出；(3)由于硬腦膜部分覆蓋腦組織表面，增加了腦表面 受力面積，減輕骨窗緣對腦表面的直接擠壓，有利于靜脈回流，避免了腦組織在 骨窗嵌頓、壞死的發(fā)生；(4)網(wǎng)狀硬膜的存在能夠引流硬膜下血性腦脊液；(5)操 作簡便，縮短手術(shù)時(shí)間。該法最大的問題是，是否會帶來硬膜未縫合的副作用？用有限漸次減壓法：硬腦膜采用多點(diǎn)分散小口切開并清除血腫，在腦挫裂傷處擴(kuò)大硬腦膜切口， 清除挫傷灶并止血；清除血腫后，如腦組織逐漸向外膨出，較短時(shí)間

10、內(nèi)硬腦 膜出現(xiàn)一定張力，此時(shí)可以初步診斷術(shù)中腦膨出已經(jīng)發(fā)生， 不再按照常規(guī)方法敞 開硬腦膜，采用特殊的人工硬腦膜減張修補(bǔ)法：6 cmx 8 cm人工硬腦膜剪開為3cmx 8 cm兩塊。距離骨窗邊緣1.5 cm的硬腦膜上每隔0.5 cm切開0.5 cm長 的小口，形成一條馬蹄形的不連續(xù)切開線。將條狀人工硬腦膜的一側(cè)和硬腦膜小 口的外緣分點(diǎn)縫合結(jié)扎，人工硬腦膜的另一側(cè)和小口的內(nèi)緣縫合留線暫不結(jié)扎。1從縫合的起始部開始，每剪開一個小口間的硬腦膜橋，將相應(yīng)部位的縫合線結(jié)扎。 完成硬腦膜減張修補(bǔ)后腦組織向外膨出呈山峰狀，充滿經(jīng)擴(kuò)大后的硬膜下腔。此時(shí)骨窗邊緣預(yù)留的硬腦膜環(huán)對腦組織出現(xiàn)明顯的嵌頓，必須垂直于

11、骨窗邊 緣分點(diǎn)切開硬腦膜環(huán)進(jìn)行松解。術(shù)后及時(shí)復(fù)查CT,觀察顱內(nèi)有無遲發(fā)性血腫 的出現(xiàn)，及時(shí)評判手術(shù)減壓的效果，決定是否進(jìn)行對側(cè)去骨瓣減壓?？刂菩灾鸺夁m度開瓣減壓術(shù)：切開頭皮后，先在顳部顱骨鉆孔，切開硬膜，放出部分硬膜下積血，施行第 步減壓。再開約10 cmx 10 cm骨窗，視腦搏動情況，逐漸將骨窗按12 cmx 12 cm 12 cmx 14cm咬大，注意咬除蝶骨嵴，下平顱底。視血腫或腦挫傷嚴(yán)重處對應(yīng) 切開硬腦膜，如血腫或挫傷壞死腦組織清除后，腦搏動仍不理想或有腦膨出傾向， 即將頭皮縫合，送頭顱CT檢查，確認(rèn)無遲發(fā)血腫再施行對側(cè)減壓（有遲發(fā)血腫 者施行血腫清除），最后視腦搏動情況決定硬膜切開

12、范圍或是否行內(nèi)減壓，內(nèi)減 壓區(qū)域首先考慮非優(yōu)勢半球的啞區(qū)。 硬腦膜常規(guī)懸吊及減張縫合。手術(shù)后如腦搏 動良好，可考慮還納一側(cè)額骨瓣。此法為大骨瓣開顱，但是以開小硬膜窗口顯露逐步進(jìn)行清創(chuàng)、減壓術(shù)。術(shù)后腦膨出： 多由顱內(nèi)壓增高所致，甚至是手術(shù)操作不規(guī)范如硬腦膜未縫合、切口縫合不嚴(yán)密、 去骨瓣面積過小等所致。可采用加大去骨瓣區(qū)骨窗、行雙側(cè)去大骨瓣、擴(kuò)大硬膜 腔減張縫合等降低其發(fā)生率。2、術(shù)后顱內(nèi)出血。發(fā)生原因：術(shù)后手術(shù)部位再出血與術(shù)中止血不徹底、 術(shù)后血壓控制、凝血功能改變等因素有 關(guān)。開顱術(shù)后顱內(nèi)壓降低、術(shù)中腦脊液大量流失是導(dǎo)致對側(cè)血腫的最主要原因， 而去大骨瓣減壓術(shù)后這種改變更為顯著且迅速，所以繼

13、發(fā)對側(cè)血腫的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng) 增加，部分患者減壓對側(cè)術(shù)前即存在原發(fā)性損傷， 而手術(shù)操作可能導(dǎo)致這些損傷 進(jìn)一步發(fā)展而形成較大的顱內(nèi)血腫。預(yù)防及處理方法：術(shù)中應(yīng)徹底清除挫傷腦組織來降低顱內(nèi)血腫的發(fā)生率。術(shù)中避免顱內(nèi)壓迅速下 降，可較少減壓對側(cè)的再出血。發(fā)生急性腦膨出時(shí)，要警惕術(shù)中再出血，術(shù)后立 即復(fù)查頭顱CT,進(jìn)行必要的同側(cè)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)甚至對側(cè)開顱探查。并在術(shù)后24 h內(nèi)再次復(fù)查。由于術(shù)后顱內(nèi)出血預(yù)后較差，建議采取積極的手術(shù)，特別是對于遠(yuǎn)隔 部位的再出血，一旦發(fā)現(xiàn)，除少數(shù)血腫量較小外均應(yīng)及時(shí)再次開顱清除血腫。3、腦脊液漏和顱內(nèi)感染。發(fā)生原因：去大骨瓣減壓后腦脊液切口漏與術(shù)中頭皮及皮下縫合不嚴(yán)密、切口處張力

14、過高、負(fù)氮平衡等原因?qū)е虑锌谟侠щy有關(guān)。術(shù)后腦脊液切口漏最大的危險(xiǎn)在于潛在 的顱內(nèi)感染。預(yù)防及處理方法：為防止術(shù)后腦脊液切口漏，術(shù)中應(yīng)行硬腦膜減張縫合并且嚴(yán)密縫合皮下帽狀腱膜 及頭皮；對于術(shù)后腦脊液切口漏的患者可先行漏口清創(chuàng)縫合術(shù)；對于縫合后仍然存在腦脊液漏者，可行腰大池置管腦脊液引流術(shù)。4、硬腦膜下積液。發(fā)生原因：術(shù)后硬腦膜下積液與術(shù)中腦組織移位、硬腦膜縫合不嚴(yán)密等有關(guān)，也可能系顱腦 創(chuàng)傷致蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜瓣樣裂口進(jìn)入硬腦膜下腔不能返流引起。 減 壓對側(cè)的硬腦膜下積液，其形成原因還要加上減壓術(shù)造成的顱內(nèi)壓力梯度驟變。預(yù)防及處理方法： (1)硬腦膜減張縫合有助于減輕去骨瓣減壓對腦脊

15、液循環(huán)的影響，避免腦組織的 過度移位。(2)腦水腫的高峰期過后，用繃帶包扎有助于防止腦組織的過度移位和腦膨出， 從而有助于降低硬腦膜下積液的發(fā)生率。大部分硬腦膜下積液保守治療得以痊愈，當(dāng)積液有明顯的占位效應(yīng)并造成中線 移位時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)考慮手術(shù)治療，常規(guī)的方法有鉆孔引流、分流手術(shù)甚至骨瓣開 顱積液清除術(shù)。早期顱骨修補(bǔ)術(shù)對于緩解硬腦膜下積液是安全有效的。5、外傷性腦積水。有蛛網(wǎng)膜下腔出血就有可能發(fā)生腦積水，是顱腦創(chuàng)傷常見的并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道 硬腦膜未縫合者腦積水發(fā)生率明顯升高。因此，去大骨瓣減壓術(shù)后需封閉硬腦膜， 同時(shí)也可降低腦脊液漏顱內(nèi)感染的發(fā)生率。臨床上處理的難點(diǎn)主要是對于癥狀不典型的正常顱壓

16、性腦積水。6腦梗死。去大骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)腦梗死，除手術(shù)中損傷重要的血管及對腦組織的壓迫、 損 傷外，由于創(chuàng)傷所造成的體內(nèi)血液流變學(xué)、缺血再灌注損傷、自由基形成、創(chuàng)傷 性血栓等多種因素也將增加術(shù)后腦梗死的概率。另外，研究表明術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)血壓降低的患者腦梗死的概率也相應(yīng)增加。預(yù)防其發(fā)生要注意，術(shù)前積極糾正患者已經(jīng)存在的循環(huán)血容量不足的情況，術(shù)中控制性低血壓應(yīng)慎重并注意保護(hù)腦組織和重要血管， 術(shù)后注意患者水電解質(zhì)的平 衡，切勿過度脫水，止血劑在術(shù)后 3d內(nèi)停藥等。7、Trephined綜合征（顱骨缺損綜合征、皮瓣內(nèi)陷綜合征）。指去大骨瓣減壓術(shù)后由于顱骨缺損而出現(xiàn)的一系列癥狀，包括頭暈頭痛、易怒、 癲癇、精神異常等，與腦脊液循環(huán)紊亂以及顱骨缺損區(qū)腦皮層受壓有關(guān)。該癥狀 出現(xiàn)于去大骨瓣減壓術(shù)后早期，早期顱骨修補(bǔ)術(shù)對緩解上述癥狀有很大的作用， 因此，建議早期在皮瓣內(nèi)陷前（去骨瓣術(shù)后