身體健康狀況調(diào)查表

1、身體健康狀況調(diào)查表（一）個(gè)人基本情況調(diào)查 1性別 : 男 女2年齡： 20 歲以下 21-30 歲 31-40 歲 41-50 歲 51-60 歲（二）既往慢性病患病情況調(diào)查1您是否患有下列“三高”病癥？【多選】 高血壓 糖尿病 血脂異常 同時(shí)患 2 項(xiàng)以上 否2您是否曾被診斷為下列心臟類疾??？冠心病 腦卒中（中風(fēng)） 心律失常 風(fēng)濕性心臟病 同時(shí)患 2 項(xiàng)以上 否 3您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其它慢性疾病？【多選】頸椎病 慢性骨關(guān)節(jié)病 骨質(zhì)疏松 慢性胃炎 胃潰瘍 病毒性肝炎白內(nèi)障 青光眼 外周血管病 甲狀腺疾病 慢性腎臟疾病 肺結(jié)核 哮喘 痔瘡 前列腺增生 惡性腫瘤 無4過敏性疾病A 您被醫(yī)生診斷

2、過以下的疾病嗎？支氣管哮喘 眼部過敏癥慢性支氣管炎 食物過敏藥物過敏 過敏性皮炎 過敏性鼻炎 以上疾病均沒患過沒有 有沒有 有沒有 有不定季 常年 季節(jié)轉(zhuǎn)換時(shí) 無沒有 有偶爾吸 從不吸 （ 回答此項(xiàng)直接跳到第 9 題 ）D未來幾年您的吸煙情況會(huì)怎樣?增加吸煙頻次和數(shù)量適當(dāng)控制，減少吸煙頻次9關(guān)于飲酒A 您飲酒嗎？飲酒B您對(duì)什么食物過敏嗎？C您有對(duì)什么藥物過敏嗎？D您知道自己對(duì)什么其他物質(zhì)過敏嗎？E您一年中什么時(shí)間過敏？春 夏 秋 冬 F 您的家族中過敏性疾病史嗎？（三）健康相關(guān)行為 8關(guān)于吸煙A您吸煙嗎？經(jīng)常吸B您一天可以吸多少煙？每天半包每天一包每天兩包以上不一定C您的吸煙原因？【多選】工作

3、應(yīng)酬周圍人都吸煙，習(xí)慣成自然吸煙有益健康維持現(xiàn)狀視身體狀況而定打算戒煙偶爾 滴酒不沾 （ 回答此項(xiàng)直接跳到第 10 題）B您通常的飲酒頻次?每天 2-3 次 每天 1 次 每周 3-5 次 每周 1-2 次 每月 1 次C您的飲酒原因？【多選】工作應(yīng)酬多，不得不喝 朋友聚會(huì)多，聯(lián)絡(luò)感情 小酒怡情 喝酒有益健康D未來幾年您的飲酒情況會(huì)怎樣?增加飲酒頻次和飲用量適當(dāng)控制，減少飲酒量維持現(xiàn)狀打算戒酒視身體狀況而定10關(guān)于睡眠A您每天晚上幾點(diǎn)就寢？9 點(diǎn)之前 10 點(diǎn)左右11 點(diǎn)左右12點(diǎn)后B睡眠狀況：良好一般差很差C熬夜的原因？【多選】工作性質(zhì)，經(jīng)常夜班或倒班習(xí)慣晚上處理工作或?qū)W習(xí)上網(wǎng)聊天或打游戲家庭生活習(xí)慣天生“夜貓子”，晚上有精神 從不熬夜D 您是否服用過安眠類藥物？從未服用過累計(jì)服用過 3 次以下安眠類藥物累計(jì)服用過 3 次以上，每月服用少于等于 3 次每月服用 4 次以上，且尚未達(dá)到每日服用每日服用E 每日睡眠時(shí)間共有：少于 6 小時(shí) 6-8 小時(shí)8-10 小時(shí)超過10 小時(shí)11關(guān)于飲食A您平均每周有幾天吃早餐？基本不吃 1-2 天 3-4 天 5-6 天每天都吃B 您每日的食鹽習(xí)慣？喜清淡口味適中口味偏重口味很重C您日常使用油脂的習(xí)慣？喜清淡少油食物食油量適中喜油量偏大的食物食油量較大D您經(jīng)常吃下列哪種食品？（經(jīng)常指每月4 次及以上）油炸紅燒腌制甜