壺腹癌的超聲診斷分型在外科治療中的意義

1、    壺腹癌的超聲診斷分型在外科治療中的意義        【摘要】目的探討壺腹癌超聲診斷分型在外科治療中 的臨床意義。方法將31例經(jīng)手術(shù)病理證實的壺腹癌根據(jù)超聲表現(xiàn)分為3型：I型,膽總管 下段無腫塊型； II型,膽總管下段小腫塊型；III型,膽總管下段明顯腫塊型。各型均與手 術(shù)方式對照。結(jié)果31例中I型5例（16.1）,II型11例（35.5）,III型15例 （48.4）。 I型與II型合并手術(shù)切除率(100%)與III型的手術(shù)切除率(60.0%)比較差異有顯著性意義

2、（P<0.01）。結(jié)論壺腹癌超聲診斷分型對術(shù)前制定手術(shù)方案、進(jìn)一步提高手術(shù)切除率 以及估計壺腹癌的預(yù)后有重要的臨床意義?！娟P(guān)鍵詞】超聲檢查;膽管癌;瓦特氏壺腹 Significance of ultrasonic classification of carcinoma of ampulla of vat er in surgeryGAO Shangda,HE Yimi, LIN Liwu.(Ultrasound Department, Union Hospital of Fujian Medical University , Fuzhou 350001, China)【Abstract】

3、ObjectiveTo evaluate the clinical significance of ultrasonic classification of carcinoma of the ampulla of vater (CAV) in the sur gery. MethodsThirty-one patients with CAV confirmed by operation and patholog y were divided into I, II and III types by ultrasound,which were defined as no m ass,a small

4、 mass or a distinct mass detected in the lower segment of the common bile duct(CBD) respectively.ResultsOf the 31 cases,5 cases（16.1） and 11 cases（3 5 .5） belonged to type I and type II respectively,and 15 cases（48.4） belonged to type III. The excision rate of types I and II （100%, 16/16 ） wa s mark

5、edly higher than that of type III （60.0%, 9/15）（P<0.01）. ConclusionsThe ultrasonic classification of CAV is of great cli nical significance in further raising the excision rate and expecting the progno sis of CAV. 【Key words】Ultrasonography;Cholangiocarcinoma;Vater's ampulla壺腹癌一般體積較小，以往認(rèn)為ERCP

6、的診斷率較高1,2。但B超作 為高分辨力、無創(chuàng)傷性并可多次反復(fù)對照檢查的診斷方法，在對壺腹癌的診斷上具有其獨(dú) 到的優(yōu)勢。因此，提高壺腹癌的早期超聲診斷率，并根據(jù)不同的聲像表現(xiàn)對其進(jìn)行超聲診 斷分型，對術(shù)前制定手術(shù)方案，進(jìn)一步提高手術(shù)切除率以及估計患者的預(yù)后有重要的臨床 價值。資 料 與 方 法31例壺腹癌患者為我院住院手術(shù)患者，其中男20例，女11例，年齡3479歲，平均 56 .36 歲?；颊呔?周至半年以上不等的反復(fù)黃疸病史，31例均經(jīng) 手術(shù)病理證實。使用儀器為Aloka 650、 1200等超聲診斷儀，探頭頻率 3.5 MHz。壺腹癌超聲分型標(biāo)準(zhǔn)：I型,膽總管下段無腫塊型； II型,膽

7、總管下段小腫塊型, 腫塊直徑小 于 2.0 cm或下段管壁增厚達(dá) 0.5 cm；III型,膽總管下段明顯腫塊型, 腫塊直徑大 于 2.0 cm。各型均與手術(shù)方式對照。統(tǒng)計學(xué)分析：因I型例數(shù)少，與 II型合并計算手術(shù)切除率，同時計算III型的手術(shù)切除率。 兩樣本率的比較應(yīng)用2檢驗，以P<0.05為差異有顯著性意義。結(jié)果31例壺腹癌超聲探測均見膽囊腫大，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管擴(kuò)張,直徑 1.13.1 c m,平均 1.9 cm。31例中胰管擴(kuò)張15例（占48.4），內(nèi)徑 0.41.0 cm ,平均 0.6 cm。超聲表現(xiàn)為I型5例（16.1）,II型11例（35.5）,表現(xiàn)為膽 總管下段或見大

8、小約 1.0 cm左右的實性腫物突入（1），或見膽總管下端 1.0 2.0 cm長的管壁呈斜坡狀增厚,約達(dá) 0.5 cm,致管腔末端呈漏斗狀改變（2）。 III型15例（48.4），表現(xiàn)為膽總管下段管腔內(nèi)見明顯實性腫物，腫塊直徑 2.0 4.0 cm不等，其中8例突破膽總管壁，侵犯胰頭、十二指腸壁，部分可見十二指腸氣 體 被包繞于腫塊內(nèi)（3），飲水后右側(cè)斜坐位，待水流入十二指腸降部后見十二指腸壁增厚, 超過 0.5 mm(4)。各型壺腹癌與手術(shù)方式對照見表1。    1壺腹癌II型膽總管下段見小腫塊(箭頭所示)   

9、0;2壺腹癌II型膽總管下段壁增厚呈漏斗狀(箭頭所示)     3壺腹癌III型膽總管下段明顯腫塊，包繞十二指腸 氣體表131例壺腹癌超聲分型與手術(shù)方式對照超聲診斷分型例數(shù)手術(shù)方式胰十二指腸 切除術(shù)膽腸引流術(shù)胃腸吻合術(shù)I型55(100%)II型1111(100%)III型159(60.0%)*5(33.3%)1(6.7%) 合計3125(80.6%)5(16.1%)1(3.2%)     注:與I、II型合并比較,*P<0.01 從表1可見,I型與II型手術(shù)切除率高，二者合并手術(shù)切除率100%,與III型的手

10、術(shù)切除率(60 .0%)比較差異有非常顯著性意義（P<0.01）。III型中行切除術(shù)的9例中有3例腫 塊大于 3.0 cm。6例無法切除的病例中5例腫塊大于 3.0 cm， 聲像見腫塊明顯侵 犯胰 頭3例,明顯侵犯十二指腸壁3例,肝轉(zhuǎn)移2例,1例可見腹水。     4壺腹癌III型飲水后見十二指腸壁增厚討論壺腹癌雖然體積較小，但早期即可因阻塞膽管引起黃疸而就診，因此其手術(shù)切除率高達(dá) 8 7.03，根治術(shù)后 5年與10年生存率分別達(dá)34.0%與25.0%4 。但仍有部分患者因黃疸出現(xiàn)波動而延誤病情，以致錯過手術(shù)切除時機(jī)。壺腹癌的大體病理多為乳頭樣或息

11、肉樣，亦有潰瘍型與糜爛型3。超聲分型中的 I型患者即可能因腫瘤很小，或呈潰瘍、糜爛型再加上腸道氣體干擾而致膽總管下端無腫塊 顯像，但膽管、胰管因腫物阻塞而致擴(kuò)張，因此以往將膽總管和胰管擴(kuò)張這一間接征象作為 壺腹癌的診斷依據(jù)5。II型與III型則為腫塊增大至不同程度時的聲像表現(xiàn)。本 組膽總管下段腫塊顯示率達(dá) 83.9，與張熾敏等5一組壺腹癌腫塊顯示率達(dá) 81.8%相符。值得注意的是本組31例中胰管擴(kuò)張的僅見15例，占48.4， 此可能為膽總管與胰管在乳頭部的開口方式不同所致，因此胰管無擴(kuò)張并不排除壺腹癌的可 能。本組31例中行胰十二指腸切除術(shù)25例，切除率達(dá) 80.6。其中I型與II型的切除率(

12、100 )明顯高于III型(60.0)（P<0.01）。III型中未予切除的6例中5例腫塊大 于 3.0 cm，B超顯示腫塊呈蟹足狀浸潤周圍組織，膽總管壁連續(xù)性明顯中斷,3例腫瘤明 顯侵犯胰頭者超聲顯示團(tuán)塊大部分位于胰頭,3例十二指腸壁明顯增厚或見團(tuán)塊包繞十二指腸 氣體, 2例見肝轉(zhuǎn)移,1例測及腹水。未予切除的6例分別具有上述各種不同的超聲表現(xiàn)。應(yīng)該注意 的是III型中行切除術(shù)的9例中有3例腫塊亦大于 3.0 cm, 其雖然已侵犯周圍胰腺組織或 十二指腸，但仍大部分位于膽總管內(nèi)而順利切除。說明III型壺腹癌的手術(shù)切除率雖顯著低 于 I型與II型，但若腫瘤未明顯侵犯鄰近器官及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，仍有

13、手術(shù)切除的可能。值得提出的是壺腹癌的超聲診斷分型與壺腹癌的 TNM系統(tǒng)病理分級3明顯相關(guān)， 本組資料中的I、II型與III型中腫瘤能夠切除的病例屬TNM分級中的T1（腫瘤限于Vat er壺腹）、T2（腫瘤侵及十二指腸壁)、T3（腫瘤侵入胰腺少于 2.0 cm）與M0（ 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）；而III型中無法行切除術(shù)的則屬于T4（腫瘤侵入胰腺或鄰近器官大于 2. 0 cm)與M1（有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。表明超聲對壺腹癌進(jìn)行分型診斷并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行分級診斷 是可行的。這對術(shù)前制定手術(shù)方案、進(jìn)一步提高手術(shù)切除率有重要的意義。Yamaguchi等 6報道影響生存率的主要因素是腫瘤浸潤的深度，腫瘤局限于壺腹內(nèi)的術(shù)后5年

14、生 存率（85）明顯高于腫瘤侵犯十二指腸粘膜下（11）、侵犯十二指腸肌層（25）和侵 犯胰腺（24）者。因此超聲對壺腹癌的分型和分級診斷對估計壺腹癌 的預(yù)后同樣有重要的臨床意義，值得進(jìn)一步深入研究。作者單位:高上達(dá)(福建醫(yī) 科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院超聲科350001福州)何以敉(福建醫(yī) 科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院超聲科350001福州)林禮務(wù)(福建醫(yī) 科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院超聲科350001福州)參考文獻(xiàn)1，郭奕，馬達(dá). CT、B超、ERCP診斷梗阻性黃疸的評價. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志， 1999,10：296-297.2，Martin FM, Rossi RL,Dorrucci V, et al. Clinical and pathologic correlati ons in patients with periampullary tumors. Arch Surg, 1990, 125:723-726.3，張啟宇，主編. 實用膽道病學(xué).南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1997. 314-318.4，Monson JRT, Donohue JA, McEntee GP, et al. Radical resection for carcinom a of the ampulla of vater. Arch Surg, 1991,126:353-357.5，張熾