預拌商品混凝土生產企業(yè)試驗室

1、預拌商品混凝土生產企業(yè)試驗室備案登記表機構名稱： 填報日期： 年 月 日 廣西壯族自治區(qū)建設廳制填 表 須 知一、 本表適用于預拌商品混凝土生產企業(yè)內設試驗室備案登記。二、 本表應使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機打印，要求字跡工整，不得涂改。三、 本表第一至第六部分由申請備案人如實逐項填寫，如遇沒有的項目請?zhí)顚憽盁o”。四、 本表一律使用中文和阿拉伯數(shù)字填寫。五、 辦理備案手續(xù)時需要提供的材料：（一） 所屬企業(yè)工商營業(yè)執(zhí)照原件及復印件；（二） 檢測儀器、設備清單。屬于強制檢定的計量器具，提供計量檢定合格證原件和復印件；（三） 技術人員的職稱證、身份證、社會保險合同的原件及復印件；（四） 質

2、量管理手冊和附件。七、 本表一式四份，自治區(qū)建設廳二份、當?shù)亟ㄔO行政主管部門、申請備案人各存一份。一、企業(yè)法定代表人聲明本人 （法定代表人） (身份證號碼鄭重聲明，本企業(yè)試驗室填報的預拌商品混凝土生產企業(yè)試驗室備案登記表及附件材料的全部內容真實，無隱瞞、無虛假內容，否則，本企業(yè)和本人愿意接受建設行政主管部門及有關部門依法給予的處罰。企業(yè)法定代表人： （簽名） （機構公章）年 月 日二、企業(yè)及試驗室基本情況企業(yè)企業(yè)名稱設立時間企業(yè)地址聯(lián)系電話郵政編碼傳 真電子郵箱工商營業(yè)執(zhí)照注冊號發(fā)證機關注冊資金經濟性質法定代表人職務職稱企業(yè)技術負責人職務職稱試驗室試驗室負責人職務職稱試驗室技術負責人職務職稱在

3、編人員總數(shù)專業(yè)技術人員數(shù)中級職稱人數(shù)高級職稱人數(shù)儀器設備總臺（套）數(shù)儀器設備固定資產原值（萬元）工作面積（m2）房屋建筑面積（m2）備 案 登 記 業(yè) 務 內 容水泥物理力學性能檢驗 砂常規(guī)檢驗 石常規(guī)檢驗 混凝土強度檢驗、配合比試驗 砂漿強度檢驗、配合比試驗 混凝土摻加劑檢驗 企業(yè)法定代表人簽名： （企業(yè)蓋章）年 月 日注：在所申請備案的檢測業(yè)務內容的“”內打“”。三、試驗室負責人基本情況姓名性別出生年月像片職務職稱學歷何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)檢測工作年 限辦公電話移動電話工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、受過何種獎勵或處分本人簽字： 年 月 日四、試驗室技術負責人基本

4、情況姓名性別出生年月像片職務職稱學歷何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)檢測工作管理年限辦公電話移動電話工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、受過何種獎勵或處分本人簽字： 年 月 日五、試驗室從業(yè)人員情況總表 共 頁第 頁序號姓名性別年齡職務學歷專業(yè)職稱身份證號碼從事檢測工作類別從事檢測工作年限社會保險證號六、主要儀器設備及其檢定/校準一覽表 共 頁第 頁檢測項目主要儀器設備名稱/型號/規(guī)格技 術 指 標檢定/校準機構有效日期自檢/校項目自檢/校規(guī)范名稱及編號備注（比對情況）測量范圍準確度等級/不確定度設區(qū)市建設行政主管部門意見：負責人簽字：（公 章）年 月 日自治區(qū)建設廳備案處理意見：負責人簽字：（公 章）年 月 日社會保險繳納情況表單位名稱： 單位代碼：序號姓 名身份證號社會保障號繳費起止時間繳費基