喉復(fù)發(fā)癌外科治療進(jìn)展

1、喉復(fù)發(fā)癌外科治療進(jìn)展      【關(guān)鍵詞】 喉腫瘤，腫瘤復(fù)發(fā)，局部，外科治療，進(jìn)展【摘要】 目前普遍認(rèn)為治療喉復(fù)發(fā)癌最有效的臨床手段仍是挽救性外科治療。復(fù)發(fā)腫瘤侵及的范圍不同，手術(shù)方式的差異也不同，但遵循的原則都必須是在徹底切除病變的基礎(chǔ)上提高患者術(shù)后生存率及生活質(zhì)量。手術(shù)方式的選擇對(duì)喉復(fù)發(fā)癌的治療起著決定性作用，現(xiàn)結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)資料對(duì)其挽救性外科治療進(jìn)行綜述。喉癌的復(fù)發(fā)與原發(fā)腫瘤的發(fā)生部位關(guān)系密切，局部的淋巴系統(tǒng)對(duì)腫瘤的轉(zhuǎn)移起重要作用。ratanaanekchai等2分析發(fā)現(xiàn)，各種類型喉癌的復(fù)發(fā)率不同，跨聲門(mén)型最常見(jiàn)(59%)，其次是

2、聲門(mén)上型(35%)，聲門(mén)型比較少見(jiàn)，其中復(fù)發(fā)的病例中88%的原發(fā)疾病處于進(jìn)展期。按復(fù)發(fā)部位最常見(jiàn)的是頸部淋巴結(jié)(53%)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(29%)，原位復(fù)發(fā)(24%)。喉癌復(fù)發(fā)主要系指初次發(fā)現(xiàn)的腫瘤經(jīng)放療、經(jīng)口co2激光切除、喉部分切除或喉全切除術(shù)等多種方式治療治愈后局部或遠(yuǎn)處再次出現(xiàn)腫瘤。喉癌復(fù)發(fā)的表現(xiàn)形式多種多樣，按發(fā)生的部位可大體分為以下幾種： 原位復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)腫瘤較為局限，限于喉原發(fā)腫瘤部位; 局部復(fù)發(fā)，腫瘤直接蔓延突破至喉外，喉外毗鄰器官受侵，如合并舌根、下咽、頸段食管、皮膚及甲狀腺等; 區(qū)域復(fù)發(fā)，合并或單獨(dú)表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移; 氣管造瘺口復(fù)發(fā)癌。早期喉癌復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)一般不明顯，多于隨診

3、期間行相關(guān)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，如間接喉鏡或纖維喉鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)喉及口咽、下咽部新生物，頸部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，亦有出現(xiàn)頸部感染癥狀就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。晚期的病例可出現(xiàn)呼吸、消化道阻塞癥狀，如喉梗阻、吞咽困難，也有頸部皮膚受侵潰破等明顯復(fù)發(fā)征象的情況，此類情況下診斷一般不難。ct復(fù)查對(duì)早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)喉癌復(fù)發(fā)有良好的作用，即使喉旁深部組織出現(xiàn)小的復(fù)發(fā)病灶或頸部微小的腫大淋巴結(jié)，喉軟骨骨質(zhì)破壞等，在強(qiáng)化后都能被很好地顯示3。ct檢查還可明確復(fù)發(fā)灶與頸部主要血管、神經(jīng)的關(guān)系，對(duì)于外科手術(shù)治療有重要的指導(dǎo)作用。2 喉復(fù)發(fā)癌的外科治療腫瘤的生物學(xué)特性為腫瘤的發(fā)展、手術(shù)方式的選擇、預(yù)后的判斷提供重要依據(jù)。郭敏4通過(guò)對(duì)喉復(fù)發(fā)癌標(biāo)

4、本做連續(xù)病理組織學(xué)研究表明： 腫瘤的大體生長(zhǎng)方式以外生合并潰瘍型及潰瘍型為主，潰瘍向深層組織侵潤(rùn)，范圍廣; 癌周纖維反應(yīng)少，腫瘤的間質(zhì)及周圍淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)程度也較低，提示復(fù)發(fā)癌腫瘤局部免疫功能差; 所有標(biāo)本均有喉外軟組織的侵犯，多數(shù)腫瘤已經(jīng)侵犯血管及鄰近的氣管、食管、甲狀腺等組織，提示在喉復(fù)發(fā)癌的治療上難度較大，需擴(kuò)大切除范圍。溫曉霞等5通過(guò)研究腫瘤的大體形態(tài)與生物學(xué)特性的關(guān)系，認(rèn)為喉癌的大體形態(tài)對(duì)治療及判定預(yù)后有臨床指導(dǎo)作用。喉癌的首選治療是手術(shù)治療，其原則是在根治性切除的基礎(chǔ)上盡可能進(jìn)行喉功能的重建，以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。但由于喉復(fù)發(fā)癌獨(dú)特的生物學(xué)特征，大多數(shù)復(fù)發(fā)的患者都伴有鄰近器官的侵犯

5、，加上此類患者多數(shù)經(jīng)過(guò)手術(shù)及放療治療，導(dǎo)致局部組織僵硬，解剖標(biāo)志、層次不清，往往給挽救性手術(shù)治療帶來(lái)較多困難而放棄手術(shù)治療，行挽救性手術(shù)對(duì)患者進(jìn)行救治的利弊問(wèn)題，也尚難有定論。近年來(lái)隨著耳鼻咽喉科-頭頸外科學(xué)的發(fā)展，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道逐漸多見(jiàn)。arnold 等6通過(guò)對(duì)晚期頭頸部復(fù)發(fā)腫瘤再治療的研究，發(fā)現(xiàn)挽救性手術(shù)在復(fù)發(fā)的喉癌中的作用比在復(fù)發(fā)的下咽及口腔癌中的作用更明顯。喉復(fù)發(fā)癌的手術(shù)處理是一個(gè)比較棘手的問(wèn)題，尤其是對(duì)于經(jīng)過(guò)足量放療或手術(shù)+放療后的復(fù)發(fā)患者，由于組織經(jīng)過(guò)了根治性的放射線照射，其創(chuàng)傷修復(fù)及抗感染能力較正常組織大大減低，手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)較初次手術(shù)高。對(duì)于經(jīng)過(guò)選擇考慮手術(shù)挽救的病例，手

6、術(shù)術(shù)式的選擇對(duì)挽救成功至關(guān)重要，另外選擇何種方式修補(bǔ)切除病變組織后的缺損對(duì)于提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量也應(yīng)被考慮。2.1 原位復(fù)發(fā) wong等7對(duì)377例頭頸部復(fù)發(fā)鱗癌進(jìn)行了研究，結(jié)果表明，對(duì)于早期復(fù)發(fā)的頭頸腫瘤行挽救性手術(shù)治療是最有效的方法。對(duì)于單純?cè)粡?fù)發(fā)的病例，要考慮全喉切除還是部分喉切除。喉部分切除可以保留喉的全部或部分功能，提高患者生活質(zhì)量，但由于復(fù)發(fā)性腫瘤有黏膜下擴(kuò)展傾向的特性，導(dǎo)致喉部分切除有殘留病變組織再次復(fù)發(fā)之虞，而不作選擇的一律行全喉切除也會(huì)使部分患者付出無(wú)辜喪失喉功能的代價(jià)。劉巍巍等1曾對(duì)13例喉復(fù)發(fā)鱗癌進(jìn)行手術(shù)挽救，其中5例行部分喉切除，6例行全喉切除，2例行復(fù)發(fā)腫物局部廣

7、泛切除，部分喉切除與全喉切除的成功率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著性差異，說(shuō)明對(duì)于選擇合適的病例可以進(jìn)行保存喉功能的部分喉切除。放射治療常被用于早期喉癌的治療，如t1、t2期聲門(mén)型癌和t1期聲門(mén)上型癌，但有相當(dāng)一部分患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，這類患者常被認(rèn)為最適合選擇部分喉切除進(jìn)行救治。yiotakis等8通過(guò)對(duì)27例經(jīng)放療后復(fù)發(fā)的早期喉癌患者進(jìn)行部分喉切除，18例行垂直喉部分切除(其中t1n0 13例，t2n0 5例)，9例行水平聲門(mén)上喉部分切除(其中t1n0 3例，t2n0 1例，t2n1 5例)，結(jié)果顯示，在4年的隨訪期局部控制率聲門(mén)型為77.7%，聲門(mén)上型為55.5%，區(qū)域復(fù)發(fā)率行垂直喉部分切除的為0，行水

8、平聲門(mén)上喉部分切除的為77.7%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移控制率分別為94.4%和77.7%，總的手術(shù)救治成功率聲門(mén)型為88.8%，聲門(mén)上型為66.6%。因此對(duì)于早期喉癌行放療失敗后，選擇喉部分切除可以獲得滿意的治愈率及良好的喉功能保存。mooney 等9通過(guò)對(duì)21例經(jīng)放療的早期聲門(mén)型喉癌患者復(fù)發(fā)后行垂直喉部分切除的前瞻性研究，認(rèn)為相對(duì)于全喉切除而言，部分喉切除是一種更優(yōu)秀的選擇。2.2 局部復(fù)發(fā) 對(duì)于聲門(mén)上喉腔受侵犯嚴(yán)重但未超出喉腔范圍的病例(t1、t2、部分t3)，病變部位沿安全界限切除后所剩組織較少難以行喉成型術(shù)，此時(shí)對(duì)于杓間區(qū)、喉的后部、聲門(mén)下保留較好的病例行環(huán)狀軟骨上喉切除術(shù)，再行環(huán)-舌骨固定術(shù)或環(huán)

9、-舌骨-會(huì)厭固定術(shù)(chp/chep)不失為一種好的選擇。pellini 等10回顧性分析78例復(fù)發(fā)的聲門(mén)上型喉癌患者，經(jīng)環(huán)(氣管)-舌骨固定術(shù)救治，結(jié)果顯示，3、5年的無(wú)病生存率均為95.5%，術(shù)后早期、晚期并發(fā)癥分別為27.0%和17.9%，在所有病例中有97.4%?的人成功拔管并恢復(fù)了滿意的吞咽功能，認(rèn)為對(duì)于經(jīng)過(guò)選擇的喉復(fù)發(fā)癌病例實(shí)施chp或chep，盡管存在一定的并發(fā)癥，但在功能保存的基礎(chǔ)上可以獲得良好的局部控制。leon、farrag、marioni等1113學(xué)者報(bào)告了相似的結(jié)果。在相當(dāng)一部分喉復(fù)發(fā)癌的患者中，其腫瘤的侵襲范圍很廣，往往超出喉外，復(fù)發(fā)的腫瘤侵犯部位更加復(fù)雜，下咽、頸段

10、食管、頸段氣管、舌根均可能被累及，甚至突破甲狀軟骨板累及甲狀腺及頸部皮膚，此種情況切除腫瘤后，會(huì)形成巨大的缺損需要修復(fù)，并且咽瘺的發(fā)生率很高，故以往常采用放療或化療的姑息性治療來(lái)延長(zhǎng)患者生命。近年來(lái)，由于手術(shù)技術(shù)及支持治療的進(jìn)步，不斷有手術(shù)挽救成功的文獻(xiàn)報(bào)道。雷大鵬等14報(bào)告46例喉復(fù)發(fā)癌，對(duì)伴有喉外器官侵犯的病例缺損部位行皮瓣修補(bǔ)，其中胸大肌肌皮瓣運(yùn)用23例，胸大肌肌皮瓣聯(lián)合裂層皮片、胸三角皮瓣修補(bǔ)3例，經(jīng)隨訪，3、5年生存率分別為55.6%(15/27)、50%(6/12)，提高了患者生存時(shí)間及生活質(zhì)量，表明了手術(shù)挽救的可行性。2.3 區(qū)域復(fù)發(fā) 關(guān)于區(qū)域復(fù)發(fā)，喉復(fù)發(fā)癌可伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，

11、也可單純表現(xiàn)為頸部復(fù)發(fā)癌。頸部轉(zhuǎn)移癌由于既往未行頸清掃術(shù)，局部解剖標(biāo)志清楚，頸部各筋膜間隙的存在使重要血管神經(jīng)的分離較為簡(jiǎn)便、安全，即使經(jīng)歷過(guò)放療的病例組織變得僵硬，但仍可按常規(guī)頸清掃方法完成手術(shù)。但頸部復(fù)發(fā)癌的手術(shù)難度較大，往往由于初次手術(shù)行改良或選擇性頸清掃，導(dǎo)致頸部各組織間隙已被解剖，局部瘢痕增生明顯，加上頸內(nèi)動(dòng)、靜脈常為瘢痕組織所包裹，不易觸及血管搏動(dòng)，分離無(wú)從下手，手術(shù)異常困難15。關(guān)于喉復(fù)發(fā)癌頸部淋巴結(jié)的處理，farrag等16回顧性研究了51例放療失敗后復(fù)發(fā)的喉鱗狀細(xì)胞癌，全部行全喉切除或環(huán)上喉切除挽救，其中34例同時(shí)行單側(cè)或雙側(cè)頸清掃，其余17例未行頸清掃。結(jié)合挽救手術(shù)前原發(fā)腫

12、瘤與頸部淋巴結(jié)tnm分期和手術(shù)后腫瘤頸清掃淋巴結(jié)組織病理學(xué)檢查結(jié)果分析，在34例行頸清掃的病例中有32例(94%)放療前為t1(14例)和t2(18例)，而這34例在挽救性手術(shù)前有29例(85%)為t3和t4，術(shù)后病理顯示，30例(88%)在清掃的組織中未找到轉(zhuǎn)移證據(jù)。結(jié)合手術(shù)前ct掃描所見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前頸部淋巴結(jié)分期與術(shù)后病理顯示頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，29例術(shù)前是n0的病例術(shù)后病理檢查證實(shí)28例(97%)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在術(shù)后平均3年的隨訪期間，34例均未發(fā)生頸部腫瘤復(fù)發(fā)。另外未經(jīng)過(guò)頸清掃的17例放療前或手術(shù)分期為n0的病例，在平均2.5年的隨訪期間也沒(méi)有一個(gè)出現(xiàn)頸部復(fù)發(fā)。由此farrag

13、ty等得出結(jié)論，對(duì)于喉復(fù)發(fā)癌是否進(jìn)行挽救性頸清掃可以根據(jù)術(shù)前頸部ct所示情況，對(duì)于n0期的可能并不需要一個(gè)選擇性頸清掃。jeong等17認(rèn)為，發(fā)生在對(duì)側(cè)頸部的復(fù)發(fā)往往提示預(yù)后非常差，雖然并沒(méi)有獲得統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是對(duì)于在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移前既有局部復(fù)發(fā)的病例，在先前清掃過(guò)的頸部復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)的淋巴結(jié)直徑超過(guò)3?cm等情況下均預(yù)示預(yù)后差。他們對(duì)診斷為喉癌的463例患者進(jìn)行為期16年的回顧性分析，除外單純局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，25例有區(qū)域復(fù)發(fā)的病例經(jīng)過(guò)了挽救性頸清掃手術(shù)，總的區(qū)域復(fù)發(fā)率約為5.4%，復(fù)發(fā)的中位時(shí)間是13個(gè)月。經(jīng)歷過(guò)頸清掃挽救處理的患者獲得了61.2%的5年生存率，研究顯示，對(duì)于喉癌區(qū)域復(fù)

14、發(fā)者進(jìn)行挽救性頸清掃是可以接受的，手術(shù)中必須徹底根除病變，同時(shí)并指出對(duì)于有上訴三種情況的患者術(shù)前應(yīng)制定更為詳盡、謹(jǐn)慎的手術(shù)治療計(jì)劃。2.4 氣管造瘺口復(fù)發(fā) 氣管造瘺口復(fù)發(fā)癌是行全喉切除術(shù)后原氣管切開(kāi)處腫瘤復(fù)發(fā)，由于復(fù)發(fā)的腫瘤位于造瘺口周圍，腫瘤體積的增大及腫瘤壞死出血等可阻塞氣道，導(dǎo)致窒息，直接威脅到患者的生命，特別是對(duì)于低位氣管切開(kāi)的患者，由于病變部位靠近上縱隔，距離到其內(nèi)的大血管很近。造瘺口復(fù)發(fā)癌被認(rèn)為是全喉切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后很差，治療起來(lái)比較困難，所以重在預(yù)防。引起造瘺口復(fù)發(fā)的因素較多，許多文獻(xiàn)認(rèn)為造瘺口復(fù)發(fā)癌的患者原發(fā)疾病多為局部或區(qū)域的進(jìn)展期腫瘤(t3、t4)。聲門(mén)下的侵犯，

15、喉癌術(shù)前因喉梗阻而行緊急氣管切開(kāi)，氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未清掃或清掃不徹底等都是發(fā)病原因。并認(rèn)為腫瘤細(xì)胞的種植是造瘺口復(fù)發(fā)癌發(fā)生的一種重要的機(jī)制，所以手術(shù)的操作及氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于減少此并發(fā)癥很重要1820。造瘺口復(fù)發(fā)癌對(duì)放療不敏感，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，治療非常困難和棘手。但外科手術(shù)救治可以有效的解除患者氣道阻塞，是延長(zhǎng)患者生命的最主要治療方法。近年來(lái)由于皮瓣轉(zhuǎn)移外科技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，使造瘺口復(fù)發(fā)腫瘤切除后嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡率明顯下降21。采用復(fù)發(fā)癌切除，將氣管斷端造瘺于頸前轉(zhuǎn)移皮瓣上或裂開(kāi)胸骨造瘺于上胸部，都是手術(shù)救治的方式。3 結(jié) 語(yǔ)腫瘤的治療方法很多，特別是對(duì)于大多為侵襲性強(qiáng)、分化程度低的復(fù)發(fā)性腫瘤目前尚不能武斷的說(shuō)哪種方法最好，綜合治療是一種比較合適的選擇。喉復(fù)發(fā)癌大多局部侵犯廣泛，容易出現(xiàn)頸部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，給整塊切除帶來(lái)挑戰(zhàn)。隨著擴(kuò)大根治手術(shù)的發(fā)展，部分受侵廣泛的患者病變是被切除了，但是圍手術(shù)期病死率、并發(fā)癥發(fā)生率很高，手術(shù)后易再次復(fù)發(fā)，而且手術(shù)后患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。故對(duì)于如何安全的施行擴(kuò)大根治術(shù)，既能減少手術(shù)并發(fā)癥又能提高根治率、提高患者的生活質(zhì)量，還有待進(jìn)一步臨床及基礎(chǔ)研究。【參考文獻(xiàn)】1 劉巍巍,曾宗淵,謝汝華,等. 喉癌治療后原發(fā)灶復(fù)發(fā)的手術(shù)救援j. 腫瘤, 2003, 23(5):417419.3 鄧開(kāi)鴻,伍定平,魏懿,等. 復(fù)發(fā)性喉癌ct診斷j.